李竑 鄭敘鋒 高潔 陳振宇 黃怡祖

(1.廣東醫(yī)學院 廣東 湛江 524003；2.瓊海市人民醫(yī)院心胸外科，海南 瓊海 571400)

B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是一種神經肽類激素，具有排鈉、利尿、擴張血管、延緩心肌重構等多種作用，與心血管疾病密切相關，是預測心血管事件及相關死亡的重要標志物[1]。眾多研究[2-3]表明，BNP在心力衰竭、缺血性心肌病、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)等心血管疾病診斷、治療反應及預后評估中有重要意義，能夠反映疾病發(fā)展進程，其作為一種可靠的生物標志物在心血管內科領域有著廣泛應用。然而，目前關于BNP在心臟外科手術患者術前評估的報道極為少見。本研究旨在探討術前BNP對風濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)患者手術治療風險及預后的評估價值，以期為臨床風險及預后早期評估提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月至2017年6月在我院行瓣膜置換術的RHD患者60例，其中男34例，女26例；年齡38～78歲，平均(53.29±14.53)歲；術前美國紐約心臟病協(xié)會(New York heart academy，NYHA)心功能分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級19例，Ⅲ級28例，Ⅳ級9例；手術類型：單純二尖瓣置換術25例，單純主動脈瓣置換術20例，二者聯(lián)合15例；所有患者均排除心絞痛、冠心病、擴張型心肌病等其他可致心衰的疾病。另選取同期我院健康體檢者30例為對照組，男15例，女15例；年齡35～75歲，平均(52.21±8.86)歲；兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)BNP檢測：所有患者均分別于術前及術后6 h、24 h、48 h等時間點采集外周靜脈血2 mL，對照組于體檢時采集1次外周靜脈血，離心(3 000 r/min)留取上層血清，置于-4 ℃環(huán)境下儲存?zhèn)溆谩２捎秒娀瘜W發(fā)光法檢測血清BNP水平，儀器由上海復旦張江有限公司提供，整個檢測操作嚴格按說明書進行。(2)臨床資料收集：收集所有患者臨床資料，主要包括性別、年齡、診斷、NYHA心功能分級、術前心臟超聲指標[左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)]及術后多巴胺使用時間、呼吸機輔助時間、主動脈球囊反博(intra-Aortic Balloon Pumping，IABP)使用情況、是否有新發(fā)心律失常、是否有術后重要器官功能障礙、總住院時間、30 d內生存情況等。定義多巴胺使用時間>3 d、呼吸機輔助時間>24 h、使用BAP、新發(fā)心律失常、術后重要器官功能障礙、總住院時間>20 d、30 d死亡為短期內不良事件。

2 結 果

2.1手術前后血清BNP水平變化 與對照組比較，病例組術前血清BNP水平明顯升高[(232.72±71.25) pg/mL vs(33.87±5.64) pg/mL]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在病例組，與術前相比，術后6 h血清BNP水平顯著升高至(292.58±65.87)，術后24 h達峰值，為(717.28±100.58) pg/mL ，然后顯著下降，但術后48 h仍處于較高水平，為(341.55±82.36) pg/mL。各時間點見間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 Pearson相關性分析顯示，血清BNP水平，術前與術后6 h、24 h、48 h均呈正相關(r=0.541、0.569、0.513，P<0.05)。

2.2術前血清BNP水平與心功能指標的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，術前血清水平與NYHA心功能分級呈正相關(P<0.05)，與LVEF、CO、CI呈負相關(P<0.05)，與年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術前血清BNP水平與心功能指標的相關性分析

2.3術前血清BNP與圍術期指標的關系 血清BNP水平在術前多巴胺使用時間≤3 d與>3 d、術后呼吸機輔助時間≤24 h與>24 h、有與無新發(fā)心律失常、是否使用IABP、有與無術后重要器官功能障礙、總住院時間≤20 d與>20 d、死亡與非死亡組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術前血清BNP與圍術期指標的關系

2.4術前血清BNP對術后不良事件預測價值 采用ROC曲線分析術前血清BNP對術后不良事件的預測能力，結果顯示，曲線下面積為0.741，最佳臨界值為235.80 pg/mL，敏感度為62.3%，特異度為87.4%。

3 討 論

盡管RHD外科治療技術近年來取得較大發(fā)展，但其仍有較高致殘率、病死率，提高圍術期處理水平是改善患者預后之關鍵。尋找一種簡便因子預測術后不良事件發(fā)生至關重要。BNP是由心室肌細胞分泌的多肽類物質，近年被廣泛應用于心力衰竭、ACS等心臟疾病的輔助診斷中[4-5]。然而，目前關于RHD患者圍術期動BNP態(tài)變化的研究仍較少見，術前BNP對手術治療風險及預后評估亦鮮有報道。

本研究觀察了RHD患者圍術期血清BNP水平變化，結果發(fā)現(xiàn)，圍術期血清BNP隨著時間進行呈現(xiàn)動態(tài)變化，術后血清BNP均較術前明顯增高，術后24 h，術后48 h出現(xiàn)降低，變化趨勢結果與其他研究報道[6]一致。筆者認為可能與體外循環(huán)、心臟停跳、手術創(chuàng)傷等因素有關，但其具體機制有待深入研究。眾多研究證實，BNP與心衰密切關聯(lián)，其水平隨著心衰嚴重程度加重而升高[7]。有研究[8]表明，冠心病患者術前BNP水平與心功能指標呈顯著相關，BNP能夠很好反映患者心功能狀況。簡勁峰等[9]研究顯示，冠狀動脈旁路移植術患者術前BNP與LVEF呈負相關。學者[11]研究表明，心臟瓣膜手術患者圍術期血漿BNP水平能夠較為準確地評估患者心功能狀況。本研究Pearson相關性分析顯示，術前血清水平與NYHA心功能分級呈正相關，與LVEF、CO、CI呈負相關，即心功能越差，血清BNP水平越高，與上述報道類似，提示術前血清BNP檢測可作為心臟超聲檢查的重要補充，可成為評估RHD患者心功能狀況的直觀指標，為手術時間選擇提供指導。BNP作為心臟手術風險及預后評估指標目前仍處于研究階段。眾多研究希望證明術前BNP檢測能夠成為一種簡便、有效的RHD外科手術風險評估手段，但證據(jù)略顯不足。有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈旁路移植術患者術前BNP水平與術后2年死亡率有明顯相關性[12]。另有研究顯示，心臟手術患者術前BNP水平>385 ng/L，往往預示著術后不良事件發(fā)生風險提高[13]。學者[14]研究提示，瓣膜置換術患者術前血清BNP水平與術后急性腎損傷發(fā)生密切相關，可作為危險分層預測指標。本研究結果顯示，術后多巴胺使用時間>3 d、呼吸機輔助時間>24 h、有新發(fā)心律失常、使用IABP、有術后重要器官功能障礙、總住院時間>20 d、死亡患者血清BNP水平分別較術后多巴胺使用時間≤3 d、呼吸機輔助時間≤24 h、無新發(fā)心律失常、未使用IABP、無術后重要器官功能障礙、總住院時間≤20 d、存活者明顯增高。提示術前血清BNP水平越高，其術后并發(fā)癥風險越高，預后更差，對術后管理要求更為嚴格，故對針對術前高水平血清BNP患者，臨床要做好加強管理的準備。進一步采用ROC曲線分析了術前血清BNP對術后不良事件的預測能力，結果顯示，曲線下面積為0.741，最佳臨界值為235.80pg/ml，敏感度為62.3%，特異度為87.4%。因此，本研究表明術前血清BNP對RHD患者手術治療風險及預后有較好預測能力。

綜上所述，術前血清BNP檢測可作為心臟超聲檢查的重要補充，其對RHD患者手術治療風險及預后的預測價值值得肯定。