陳倫圣 李志波 尚寶明 黃灶妹 林綺芬

(中山市陳星海醫(yī)院藥劑科，廣東 中山 528415)

肺部感染是一種臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，在肺泡腔、肺氣道等肺部實質性炎癥較為常見，其中以病毒性、細菌性等相關病原菌所引起的肺炎為較為典型的代表[1]。臨床上常見的致重癥肺部感染的病原體有流感嗜血桿菌、革蘭氏陰性桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌以及肺炎鏈球菌等[2-5]。近年來，由于常見的喹諾酮類、頭孢類等抗菌藥物以及各種新型抗菌藥物的廣泛使用，肺部感染患者的病原菌組成也產(chǎn)生了一定的變化，并形成了較為嚴重的耐藥性，致使重癥肺部感染患者治療不良反應較多、周期長、療效較差，嚴重影響了患者的康復[5]。故而選擇治療肺部感染安全性高、靶向抑菌的抗菌藥顯得尤為重要。碳青霉烯類抗菌藥物是一種穩(wěn)定性較強的β內酰胺酶類廣譜抗菌藥，可以不受病原菌數(shù)量和種類的限制，與其細胞膜上蛋白質結合，起到特異性殺菌作用，可以對目前眾多致病菌耐藥性強的現(xiàn)狀進行彌補，而臨床最為常用的碳青霉烯類抗菌藥物有亞胺培南西司他丁鈉和美羅培南兩種。故本文探討上述兩種藥物應用于重癥肺部感染的治療成本效果，為重癥肺部感染的臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇中山市陳星海醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年3月至2018年3月收治的30例重癥肺部感染患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組兩組，各15例，兩組患者在年齡、性別、病程、合并基礎病以及臨床癥狀等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入和排出標準見相關資料[6]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)]

1.2方法 對照組患者給予亞胺培南西司他丁(國藥準字：H20067765；海正輝瑞制藥有限公司；規(guī)格0.5 g亞胺培南/支；175.40元/支)2支/次，3次/d，將其加入100 mL的0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注治療。觀察組患者給予美羅培南(國藥準字H20113205；珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司；規(guī)格：0.5 g/支，零售價111.27 元/支)2支/次，3次/d，將其加入100 mL的0.9%氯化鈉溶液中，靜脈滴注治療。兩組患者治療周期均為1周。療效評定標準見相關資料[7]。

1.3觀察指標 (1)炎癥因子以及肺功能指標測定:于患者麻醉前以及麻醉再灌注3 h后抽取其5 mL空腹靜脈血，加入35 μL 10%的乙二胺四乙酸抗凝，通過離心機(Ortho BioVue；強生(上海)醫(yī)療器材有限公司)在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血漿和血清，冰箱-75 ℃條件下保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清IL-6、TNF-α水平進行測定，試劑盒購于上海廣銳生物科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書執(zhí)行。通過VPAPⅢST-A組合式肺功能儀(德國耶格公司)測定患者的FEV1(第1 s用力呼氣容積)/FVC(用力肺活量)值。(2)細菌培養(yǎng)以及藥敏結果測定：清晨，所有患者使用等滲的氯化鈉溶液進行漱口，之后囑咐患者用力深咳，并通過無菌杯對患者的第二口痰進行收集，或者采用無菌吸痰管采集患者氣管深部分泌液或收集痰液，并立即送樣檢測。痰液涂片，之后在光學顯微鏡(SP-3000P，株式會社拓普康)下進行觀察，每低倍視野中白細胞/鱗狀上皮細胞>2.5，白細胞不少于25個，鱗狀上皮細胞超過10個者，表明痰液為合格樣品。之后按照第三版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中關于細菌培養(yǎng)的說明操作，將痰液接種于麥康凱瓊脂培養(yǎng)基(YC-MKK-70，沈陽彥程生物制品有限公司)以及血瓊脂平板(上海勁馬生物科技有限公司)，37 ℃條件下，在培養(yǎng)箱(上海歐邁科學儀器有限公司)中培養(yǎng)24 h。病原菌確定標準：①防污染樣本毛刷菌落計數(shù)不少于103cfu/mL；②痰樣本中菌落計數(shù)不少于107cfu/mL；③連續(xù)兩次痰液樣品培養(yǎng)為同一優(yōu)勢菌，每一次菌落計數(shù)均不少于105cfu/mL。④采用全自動微生物分析系統(tǒng)(VITEK-2 Compact，法國生物梅里埃公司)進行菌種鑒定。Kirby-Bauer紙片擴散法對上述菌種進行藥敏試驗，并按照美國臨床實驗室標準化委員會于2010年制定的相關標準對上述結果進行判定。

1.4治療成本—效果分析[8](1)確定成本(C)：其是為患者治療時所消耗資源價值的貨幣體現(xiàn)，包[12]含有隱性成本、間接成本以及直接成本。其中隱性[12]成本對試驗影響不大，間接成本個體差異性大，難以計算，故只統(tǒng)計包括有檢查費、住院費、給藥費用、藥費等，C=用藥時間×每天數(shù)量×單價。(2)成本效果分析：其可以對療效和成本進行平衡分析，找出最佳點，成本-效果比(C/E)表示單位治療時間所需要的治療成本，其比值越低越好，說明可以花更低的錢享受相同的治療效果。(3)敏感度分析：其可以估算或者不同假設對最終分析結果的影響程度。隨著國家的發(fā)展，利民政策的進一步頒布，相關藥物的降價是一個必然的趨勢，本文假設兩種藥物的價格均降低15%，其他相關費用不變，在進行成本—效果分析。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后炎癥和肺功能指標變化比較 兩組患者治療前炎癥以及肺功能指標差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者血清IL-6、TNF-α水平降低，F(xiàn)EV1/FVC值升高，且觀察組患者上述指標改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥和肺功能指標變化比較

2.2兩組患者病原菌清除率比較 觀察組患者的病原菌清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病原菌清除率比較[n(%)]

2.3兩組患者細菌培養(yǎng)以及藥敏結果比較 觀察組患者分離出的耐藥菌株少于對照組。見表4。

表4 兩組患者細菌培養(yǎng)以及藥敏結果比較

2.4兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較(n=15)

2.5兩組藥物的治療成本-效果分析 觀察組藥物的治療成本-效果分析明顯低于對照組。見表6。

表6 兩組藥物的治療成本-效果分析

2.6兩組藥物的敏感性分析 觀察組藥物的治療成本-效果分析明顯低于對照組，藥物價格的變動對本研究影響不大。見表7。

表7 兩組藥物的敏感性分析

3 討 論

重癥肺部感染患者是臨床上較為常見的危重病癥，外加醫(yī)源性以及缺氧、酸中毒等非醫(yī)源性因素的影響，造成患者的治療效果欠佳，影響預后[9]。早期給予重癥肺部感染患者有效的抗生素治療具有重要的臨床意義。碳青霉烯類抗生素是一種抗菌譜廣、抗菌活性較強的抗生物藥物，具有一定的β內酰胺結構，對非發(fā)酵菌(不動桿菌等)、革蘭氏陰性菌(肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及陰溝腸桿菌等腸桿科菌)、部分革蘭氏陽性菌均有相對較好的抗性[10]。近年來，由于抗生素的廣泛使用，致病病原菌對常規(guī)抗生素的耐藥性較強，而碳青霉烯類藥物具有低耐藥性、低毒、高效的優(yōu)點，被逐漸應用于重度肺部感染患者的治療[11]。

亞胺培南西司他丁鈉中的西司他丁鈉本身并沒有抗菌的活性，其主要的作用是抑制腎細胞的活性，減少其合成分泌大量的脫氫肽酶，降低體內脫氫肽酶的含量，而亞胺培南可以被脫氫肽酶水解進而失去抗菌作用，故而兩種藥物協(xié)同使用，發(fā)揮作用[12]。另外，此類抗生素具有第三代以及第一代頭孢菌素的特點，對于需氧菌/厭氧菌、多種病原體等混合型感染，具有較為顯著的療效，同時對目前臨床上β內酰胺抗生素耐藥菌株(綠膿桿菌、糞鏈球菌等)也具有較強的抗菌性，敏感性較高。故而可以明顯減輕患者的炎癥以及改善肺功能，具有一定的病原菌清除率和臨床療效，然而，經(jīng)美羅培南治療的觀察組患者上述指標改善更為顯著，這是由于美羅培南有一個甲基在C1位置，可以促使腎脫氫肽酶的穩(wěn)定性得到一定程度的增強，其可以單獨使用發(fā)揮抗菌療效，不需要使用酶抑制劑進行輔助配合[13]。另外，還有一個二甲基-氨甲?；量┩榱蜴I，進而使其對革蘭氏陰性菌的抗菌活性增強。美羅培南具有更強的穿透性，其可以通過其他相關通道進入菌群內部，而非D2這一條通道，對于沒有D2通道的菌體具有更強的抗菌作用。位于格蘭仕陰性菌上的PBP2可以與美羅培南進行穩(wěn)定結合，避免水解作用，同時通過菌體表面特殊的通道進入其內部，起到強效的抗菌效果[14]。由上述亞胺培南西司他丁鈉和美羅培南類抗生素的臨床研究結果可知，其對重癥肺部感染的臨床療效較為顯著，耐藥性低，但是之前由于新型的碳青霉烯抗生素大都是進口藥物，價格相對較為昂貴，長期服用，給予患者的經(jīng)濟造成較為嚴重的負擔，限制了藥物的正常使用，影響治療效果。而近年隨著我國制藥研發(fā)的快速發(fā)展，而國產(chǎn)的美羅培南和亞胺培南西司他丁鈉療效顯著，基本可以對進口藥物進行替代[15]。目前國產(chǎn)碳青霉烯抗生素的臨床廣泛應用，可以對進口藥物的使用大大的緩解，進一步限制和預防了重癥肺部感染的發(fā)生，同時也減輕了患者家庭以及社會的經(jīng)濟負擔，且美羅培南的臨床療效以及成本-效果較優(yōu)。

綜上所述，美羅培南治療重癥肺部感染的可以明顯的提高病原菌清除率，改善患者肺功能，減輕炎癥反應，增強療效。另外，成本-效果比值相對較低，且藥物價格的變動對其影響不大，值得臨床推廣使用。