彭晶 方華 闕媛媛 上乃瑩

(貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550002)

全身麻醉目前在兒童早期的各種手術(shù)中普遍使用。由于小兒心理和情感上的不成熟，術(shù)前恐懼、焦慮、術(shù)后疼痛以及術(shù)中使用吸入麻醉藥物等方面的影響，小兒術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動的發(fā)生率為12%～18%[1]。蘇醒期躁動是指在全身麻醉恢復(fù)期，患兒出現(xiàn)哭鬧、不自主活動、幻覺及認知障礙的行為，這些行為可能增加患兒或醫(yī)護人員受傷的風險。非故意的自我傷害可以發(fā)生在術(shù)后躁動的病人身上，包括拔除導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、跌倒、傷口裂開和碰撞附近床欄及其他設(shè)備產(chǎn)生鈍性創(chuàng)傷等情況[2]。帶來的副作用包括延長恢復(fù)時間，增加住院天數(shù)，患兒家屬的不滿，甚至有可能需要外科手術(shù)再次修復(fù)損傷。有多種藥物可以治療患兒術(shù)后蘇醒期躁動，如丙泊酚、咪達唑侖、氯胺酮等。右美托咪定，是一種α2腎上腺素能受體激動藥，其分布半衰期為6 min，消除半衰期2 h，藥效發(fā)揮迅速、作用持久。該藥物不產(chǎn)生呼吸抑制作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛作用，因此逐漸受到人們的重視。由于嬰幼兒大多數(shù)不能正確表達術(shù)后的思想，因此臨床研究較少針對嬰幼兒，用藥及劑量沒有明確的標準，因此本研究通過比較不同劑量右美托咪定和丙泊酚治療嬰幼兒蘇醒期躁動的效果和安全性，為嬰幼兒全身麻醉恢復(fù)期提供用藥參考。 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年1月在本院，貴州省人民醫(yī)院行尿道成型術(shù)，手術(shù)時間小于2小時的患兒60例，進行臨床試驗。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬或委托人簽署書面知情同意書。入選標準： ASAⅠ～Ⅱ級的住院患者，男性，年齡>3歲；PACU麻醉醫(yī)生根據(jù)Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale，SAS)評估患者入室時需要使用藥物鎮(zhèn)靜；預(yù)計住院時間>24 h；無上呼吸道炎癥。排除標準：非急性顱腦損傷手術(shù)；對右美托咪定或丙泊酚過敏者；心電圖提示心動過緩及傳導(dǎo)阻滯者；有嚴重心血管疾病或有心血管疾病風險的患者(ASA≥Ⅲ級)；術(shù)前4周內(nèi)有頭部外傷、顱內(nèi)手術(shù)患者。

1.2麻醉方法 以隨機數(shù)字表法將試驗分為四個組，每組15人。四組患兒術(shù)前均按要求嚴格進行術(shù)前禁飲禁食，等待手術(shù)時間較長的患兒在病房給予10 mL/kg/h進行補液治療。所有患兒均采用靜吸復(fù)合全身麻醉的方式進行麻醉管理。誘導(dǎo)采用東莨菪堿0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)插管；以七氟醚吸入，術(shù)中間斷給予芬太尼1 μg/kg進行維持，嚴密監(jiān)測患兒生命體征變化，根據(jù)患兒血壓、心率、呼吸情況調(diào)整所用藥物，維持患兒生命體征平穩(wěn)?；純喊纬鰵夤軐?dǎo)管后送入麻醉恢復(fù)室進行術(shù)后觀察。觀察指標：恢復(fù)室麻醉醫(yī)生對入室患兒進行Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)來評估患兒的躁動狀態(tài)[3]，評分>5分患兒按實驗分組分別給予P組丙泊酚1 mg/kg，D1組右美托咪定0.5 μg/kg，D2組右美托咪定0.8 μg/kg，PD組丙泊酚1 mg/kg+右美托咪定0.5 μg/kg進行鎮(zhèn)靜。1、記錄患者入室時，給藥后5 min，給藥后每15 min，出PACU時生命體征為主要指標；2、記錄根據(jù)嬰幼兒疼痛評級表(FLACC等級)額外使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)，記錄藥物不良反應(yīng)，給藥后蘇醒時間，PACU停留時間，住院天數(shù)；3、記錄給藥后每15 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分來評估鎮(zhèn)靜情況[6]。

2 結(jié) 果

本研究共納入60例患兒，每組15例。所有患兒均完成試驗，四組患兒年齡、體重、麻醉誘導(dǎo)和維

持用藥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 四組患兒一般情況比較(n=15)

四組患兒組內(nèi)給藥后各時點心率、呼吸與入室時相比均有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血壓雖也有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；溫度各組內(nèi)各時點相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。各組組間同時點生命體征相比：入室時，各組組間生命體征相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；給藥后5 min D2組心率下降與P、D1、PD組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；P組、PD組呼吸與D1組、D2組相比有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；給藥后15 min，PD組呼吸與其它三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；給藥后各時點及出室時心率，血壓各組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 四組患兒心率、呼吸、血壓的變化(n=15)

注；與入室時相比，*P<0.05；與D2組相比，△P<0.05；與P組、PD組相比，#P<0.05；與PD組相比，▲P<0.05。

四組患兒給藥后Ramsay評分組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，組內(nèi)相比，給藥后30 min、45 min、60 min、出室時評分較給藥后5 min、15 min低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3?；純禾K醒時間組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較PD組蘇醒時間較D1、P組有所延長(P<0.05)。手術(shù)時間，麻醉時間，PACU停留時間以及住院天數(shù)，各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。麻醉醫(yī)生根據(jù)嬰幼兒FLACC評分情況進行額外鎮(zhèn)痛藥物追加的次數(shù)P組有6例(40%)，D1組有4例(26.7%)，D2組、PD組各2例(13.3%)，PD組1例(6.7%)患者出現(xiàn)給藥后呼吸抑制。

表3 Ramsay評分 (n=15)

與給藥后5 min、給藥后15 min相比，*P<0.05。

表4 基本情況(n=15)

與PD組相比，*P<0.05。

3 討 論

小兒全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生機制尚未明確，但麻醉藥物的內(nèi)在特性、術(shù)后疼痛、兒童術(shù)前焦慮、兒童的性格等都是危險因素。研究顯示至少有60%的患兒在術(shù)前存在焦慮，而焦慮狀態(tài)會延續(xù)到術(shù)后[5]。對于不能進行語言表達的嬰幼兒，更難對患者術(shù)后躁動情況進行有效的監(jiān)測和區(qū)分蘇醒期的躁動是來源于疼痛、恐懼、焦慮等哪一種或多種原因，同時，由于嬰幼兒較小，較少有報道評價鎮(zhèn)靜藥物的用藥安全及有效性。本研究使用了不同濃度的右美托咪定與丙泊酚對尿道成型術(shù)后發(fā)生躁動的嬰幼兒進行鎮(zhèn)靜，Ramsay評分顯示，各組患兒給藥后都能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果，這與學(xué)者Luo[6]的結(jié)果一致，但Luo同時加用了鎮(zhèn)痛藥物，因此未評價單獨使用麻醉藥物的治療效果。同時Jchn[7]也進行了一項大樣本的對照實驗，證實了0.5 μg/kg的右美托咪定單次快速推注與生理鹽水組相比可以起到良好的鎮(zhèn)靜效果，并不增加藥物副作用。上述兩實驗者均為兒童，沒有涉及嬰幼兒，本實驗主要想評價藥物對嬰幼兒患者的作用和安全性，因此聯(lián)合使用Ramsay評分與FLACC疼痛評分以盡可能排除疼痛與麻醉醫(yī)生主觀評價對研究的干擾。由于本實驗考慮到躁動患兒應(yīng)該給予相應(yīng)的藥物處理，因此并沒有設(shè)置生理鹽水組，所用對照組主要是丙泊酚組。

右美托咪定，是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，有劑量依賴性的心率和血壓下降的副作用[8]。雖然有大量研究表明右美托咪定可安全用于兒童不會產(chǎn)生嚴重血流動力學(xué)改變，但大多數(shù)研究在兒童的年齡和用藥速度上有所控制，單次推注最近有研究認為右美托咪定在術(shù)中和術(shù)后使用均能使兒童產(chǎn)生血流動力學(xué)變化[7-9]，對于嬰幼兒的用法用量較少描述。因此在我們的研究中，主要是想了解對于嬰幼兒單次快速推注右美托咪啶對患兒血流動力學(xué)的影響。四組患兒給藥后生命體征均有明顯下降，給藥后5 min D2組心率下降較其它三組明顯，但血壓變化仍然在正常的血流動力學(xué)范圍內(nèi)，且心率下降在給藥后15 min有所恢復(fù)。其它各組心率、血壓的變化值組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。給藥后5 min、15 min，PD組呼吸頻率下降明顯強于P、D1、D2組，除PD組給藥后出現(xiàn)1例呼吸抑制而外，其它組內(nèi)均未發(fā)生有呼吸抑制的情況。主要考慮兩種藥物的協(xié)同作用導(dǎo)致患兒產(chǎn)生呼吸抑制。

有報道認為，疼痛感知通路的生物化學(xué)和神經(jīng)細胞成分均在胎兒期就已經(jīng)完全形成，即使是早產(chǎn)兒也能夠感受疼痛[10].然而，由于患兒年齡小、調(diào)節(jié)能力差，對鎮(zhèn)痛藥的耐受低下及表達能力有限等原因，臨床上小兒術(shù)后疼痛往往會被忽視[11]，但術(shù)后疼痛一直被認為是產(chǎn)生蘇醒期躁動的主要原因[12]，而增加術(shù)后阿片類藥物的使用可產(chǎn)生蘇醒期呼吸抑制的風險[13]，右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的效果，目前有大量報道可以用于各種術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[14-15]。本研究通過嬰幼兒FLACC疼痛評分表對給予單次鎮(zhèn)靜藥后蘇醒的患兒進行疼痛評分，以盡可能的排出疼痛導(dǎo)致蘇醒期躁動的可能性。研究發(fā)現(xiàn)P組鎮(zhèn)痛藥物追加次數(shù)明顯高于其它三組。同時，D1組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)也多于D2、PD組。考慮0.5μg/kg右美托咪定用于術(shù)后蘇醒期躁動的治療效果仍有欠缺，0.8μg/kg的劑量可達到較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且不會影響呼吸，但給藥后心率下降明顯。Kim等人[16]的研究發(fā)現(xiàn)，使用吸入麻醉藥的患兒單次使用1μg/kg右美托咪定可較好的治療術(shù)后躁動，且不產(chǎn)生需要處理的副作用，但右美推注時間大于5 min。小兒全身麻醉蘇醒期的要求包括快速及平穩(wěn)蘇醒，本研究中各組患兒從手術(shù)結(jié)束到送回病房的時間以及住院天數(shù)無差異，而給藥后蘇醒時間反映出PD組患兒給藥后蘇醒時間延長，提示可能由于兩種藥物的疊加效應(yīng)導(dǎo)致。本研究仍存在一些不足之處，右美托咪定的劑量選擇是參考兒童的劑量[7]，更高劑量的右美托咪定可能對抑制術(shù)后躁動，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛更為有效，有學(xué)者[18]研究表明，2.5 μg/ kg的右美托咪定，0.5 mg/kg的咪唑侖，和0.1 mg/kg的褪黑素在口服45分鐘后顯著降低了七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生率，但也可能會產(chǎn)生更大的副作用。希望在后期的研究中得到完善。

綜上所述，本研究認為靜脈單次注射右美托咪定和丙泊酚均對患兒術(shù)后躁動起到很好的鎮(zhèn)靜作用，而使用丙泊酚有產(chǎn)生呼吸抑制的風險，用藥時應(yīng)注意相關(guān)問題。本研究認為0.5～0.8 μg/kg劑量的右美托咪定單次推注可起到很好的鎮(zhèn)靜作用，同時也有一定的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)小且不易引起蘇醒延遲，但單次推注0.8 μg/kg右美可導(dǎo)致一過性的心率減慢，建議推注時間延長以避免不必要的副作用，本研究作為推薦劑量使用。