腎氧飽和度監(jiān)測(cè)在嬰兒深低溫停循環(huán)手術(shù)中的應(yīng)用分析

姚翠翠 邢大軍 謝越濤 馬星鋼 王常娥

(深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518038)

應(yīng)用近紅外線分光儀(near infrared spectroscopy，NIRS)監(jiān)測(cè)腎氧飽和度(renal regional oxygenation saturation，RrSO2)是一項(xiàng)全新的器官水平的生命體征監(jiān)測(cè)，可以反映腎臟的氧供需關(guān)系[1-2]。本研究將RrSO2監(jiān)測(cè)應(yīng)用于嬰兒DHCA心臟手術(shù)中，旨在探討RrSO2的變化與年齡及術(shù)后腎功能改變的關(guān)系。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年11月至2017年12月在我院擇期于深低溫停循環(huán)下行心臟手術(shù)的患兒30例，ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)，NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)，男20 例，女10例，年齡3 d—8月，體重 1.9～ 8.8 kg。所有患兒均診斷有主動(dòng)脈弓縮窄(導(dǎo)管前型)，其中合并室間隔缺損21例、房間隔缺損3例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉20例，不同程度合并肺部炎癥。術(shù)前腎功能均在正常范圍。根據(jù)年齡分為新生兒組(年齡≦28 d，n=15)和嬰兒組(年齡28 d—12個(gè)月，n=15)。

1.2方法 麻醉方式采用靜吸復(fù)合+氣管插管全身麻醉。以6%七氟烷吸入誘導(dǎo)，之后給予順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg后行氣管插管。氣管插管術(shù)后連接麻醉機(jī)控制呼吸，新鮮氣體流量2 L/min，RR30～35次/分，I：E=1：2，VT 8～10 mL/kg，吸入氧濃度70%，麻醉維持吸入1～1.2 MAC七氟烷，同時(shí)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1至術(shù)畢。建立體外循環(huán)后，先在淺中溫下矯治心內(nèi)畸形，中心溫達(dá)到深低溫(鼻咽溫及直腸溫達(dá)18～20 ℃)時(shí)停循環(huán)，并在患兒頭部放置冰袋，背部置循環(huán)水變溫毯。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程追加舒芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨。復(fù)溫后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管回心外ICU。術(shù)中監(jiān)測(cè)：患兒入室后連接GE Healthcare Finland Oy監(jiān)測(cè)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、NBP、HR、SpO2，麻醉后行右上肢動(dòng)脈穿刺置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓并用于輸液及用藥。NIRS方法：首先采用便攜式超聲機(jī)(索諾聲 M-Turbo)確定患兒腎臟位置，找出相應(yīng)體表定位(T10-L2)，酒精消毒去脂后，將NIRS(重慶名希MNIR-P100)雙探頭之一固定于患兒右側(cè)腎臟體表定位處，另一探頭固定于患兒右前額。麻醉誘導(dǎo)后病人體溫正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)測(cè)定基礎(chǔ)RrSO2及CrSO2(T0)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)RrSO2及CrSO2，分別于體外循環(huán)前(T1)、停循環(huán)前的低溫體外循環(huán)(T2)、深低溫停循環(huán)中(T3)、停循環(huán)結(jié)束3 min(T4)、體外循環(huán)結(jié)束后(T5)等各個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄患兒MAP(平均動(dòng)脈壓)、RrSO2、CrSO2、SpO2。記錄停循環(huán)前和停循環(huán)結(jié)束后PO2、PCO2與血乳酸值。術(shù)后腎功能評(píng)估：根據(jù)KDIGO(全球腎臟病預(yù)后組織)制定的AKI(急性腎損傷)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。即：(1)在48 h內(nèi)Scr升高≥26.5 μmmol/L；(2)在7 d之內(nèi)Scr升高超過(guò)基礎(chǔ)值的1.5倍及以上；(3)尿量減少(<0.5 mL/kg/h)且持續(xù)時(shí)間在6 h以上。

2 結(jié) 果

2.1治療結(jié)果 所有患兒均未發(fā)生術(shù)后急性腎損傷，且均好轉(zhuǎn)出院。

2.2新生兒及嬰兒兩組患兒一般情況比較 兩組患兒性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)(CPB)時(shí)間等無(wú)差異；深低溫停循環(huán)(DHCA)時(shí)間新生兒組>嬰兒組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.769，P=0.01)；所有患兒DHCA時(shí)間22～67 min，其中僅新生兒組中1例患兒DHCA時(shí)間>60 min。見(jiàn)表1。

表1 新生兒及嬰兒兩組患兒一般情況比較

2.3新生兒及嬰兒兩組間患兒術(shù)中各時(shí)點(diǎn)RrSO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 新生兒及嬰兒兩組間術(shù)中各時(shí)點(diǎn)RrSO2比較

2.4新生兒及嬰兒兩組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間RrSO2比較 與T0、T1相比，兩組患兒RrSO2均表現(xiàn)為T2、T4時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而T3時(shí)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患兒RrSO2在T3時(shí)均明顯低于T2、T4、T5時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間RrSO2比較

新生兒組內(nèi)：T0與T2、T3、T4比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.933、15.13、-13.267，P=0.004、0.000、0.008);T1與T2、T3、T4比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.33、14.733、-13.667，P=0.013、0.001、0.014)；T3與T2、T4、T5比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-24.067、-28.4、-16.8，P=0.000、0.000、0.001)。嬰兒組內(nèi)：T0與T2、T3、T4比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.6、15.047、-9.233，P=0.000、0.000、0.01);T1與T2、T3、T4比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.733、14.913、-9.367，P=0.005、0.000、0.002)；T3與T2、T4、T5比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-22.647、-24.28、-17.847，P=0.000、0.000、0.000)。

2.5RrSO2與CrSO2、SpO2、MAP的相關(guān)性比較 RrSO2與CrSO2和MAP呈正相關(guān)(r=0.479、0.333，P=0.000)；而與SpO2相關(guān)不良(r=0.086，P=0.295)。

2.6停循環(huán)前和停循環(huán)后PO2、PCO2及血乳酸值比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.668、0.809、-1.025，P=0.51、0.425、0.314)。見(jiàn)表4。

表4 停循環(huán)前、后PO2、PCO2及血乳酸值比較

3 討 論

近紅外線分光儀(near infrared spectroscopy，NIRS)為可攜帶的，非侵入性的監(jiān)護(hù)儀。臨床上常用其監(jiān)測(cè)腦組織對(duì)氧的利用率及心臟手術(shù)中與腦氧供相關(guān)的神經(jīng)損傷。目前，對(duì)腎氧飽和度(renal regional oxygenation saturation，RrSO2)的研究尚處于初始階段。

RrSO2監(jiān)測(cè)可能更早的預(yù)見(jiàn)潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。學(xué)者等對(duì)腎移植患者術(shù)后連續(xù)3天監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)RrSO2與血清肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率呈強(qiáng)相關(guān)，可反映移植腎的功能和灌注情況。低RrSO2及RrSO2下降可作為腎損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)[6-10]，尤其是RrSO2值下降超過(guò)基礎(chǔ)值的21%[10]或長(zhǎng)時(shí)間低于50%時(shí)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。盡管本研究中兩組患兒DHCA過(guò)程中均有RrSO2下降超過(guò)基礎(chǔ)值的21%或RrSO2值低于50%的情況，但所有患兒DHCA時(shí)間短為22～67 min，其中僅新生兒組中1例患兒DHCA時(shí)間>60 min；且停循環(huán)前、后PO2、PCO2與血乳酸值無(wú)明顯差異，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有患兒出現(xiàn)急性腎損傷，表明盡量控制及縮短DHCA和低RrSO2的時(shí)間可有效避免術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生。新生兒及嬰兒兩組間患兒術(shù)中各時(shí)點(diǎn)RrSO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明DHCA下心臟手術(shù)中RrSO2并未隨病人的年齡不同而變化。兩組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間RrSO2比較發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)前(T1)RrSO2與基礎(chǔ)值(T0)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；而在停循環(huán)前的低溫體外循環(huán)(T2)和停循環(huán)結(jié)束3 min(T4)時(shí)RrSO2明顯升高；在深低溫停循環(huán)(T3)過(guò)程中RrSO2逐漸降低，且達(dá)到最低值；在體外循環(huán)結(jié)束后(T5)又明顯增高。其主要變化原因可能為：(1)本研究中的所有心臟手術(shù)患兒均診斷為主動(dòng)脈縮窄，部分患兒合并有房室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，存在不同程度的分流及靜脈血摻雜，在體外循環(huán)建立后則無(wú)靜脈血摻雜，故T2、T4時(shí)RrSO2較T0、T1時(shí)明顯升高；(2)在深低溫停循環(huán)期間，RrSO2隨停循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低至最低值，可能由于腎血流停止，腎灌注明顯下降，即使在深低溫條件下，腎臟仍有少量氧耗產(chǎn)生，故RrSO2呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)；(3)由于心臟畸形得以矯治，故CPB結(jié)束后腎臟灌注恢復(fù)，且無(wú)靜脈血摻雜，故T5時(shí)RrSO2明顯升高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)RrSO2與CrSO2呈正相關(guān)(r=0.479，P=0.000)其可能原因?yàn)槟I臟和大腦一樣存在自身調(diào)節(jié)功能，即在無(wú)神經(jīng)體液等因素影響的情況下，動(dòng)脈血壓在一定范圍(80～150 mmhg)內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟的血流量保持相對(duì)穩(wěn)定，故其曲線變化趨勢(shì)與CrSO2存在一定相似性。

綜上所述，RrSO2作為一種新型、可反映腎功能及腎灌注情況的監(jiān)測(cè)手段，可應(yīng)用于嬰兒深低溫停循環(huán)心臟手術(shù)中。術(shù)中RrSO2的變化不受年齡影響，盡量控制和縮短DHCA和低RrSO2的時(shí)間可有效避免術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生。