朱春輝 王哲銀 凌地洋

[摘要]目的 探討背根神經(jīng)節(jié)（DRG）脈沖射頻和脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果。方法 選取2017年1月～2018年1月我院收治的60例胸背部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的老年患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照分組法將所有患者分為DRG組（n=30）及脊神經(jīng)組（n=30）。DRG組給予DRG脈沖射頻進(jìn)行治療，脊神經(jīng)組給予脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻進(jìn)行治療，出院后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪。比較兩組治療前及治療后的視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的差異，并對(duì)比治療前及出院后不同時(shí)間生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)以及治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 DRG組治療后的好轉(zhuǎn)率顯著高于脊神經(jīng)組（P<0.05）;DRG組第1次治療后、第3次治療后、出院后1個(gè)月及出院后3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于脊神經(jīng)組（P<0.05）;DRG組治療后不同時(shí)間內(nèi)曲馬多的使用率均明顯低于脊神經(jīng)組（P<0.05）;DRG組出院后1、3、6個(gè)月的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、焦慮及抑郁評(píng)分均明顯低于脊神經(jīng)組，健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分明顯高于脊神經(jīng)組（P<0.05）;兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)論 DRG脈沖射頻能夠有效緩解老年胸背部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，改善患者治療后生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]靶位治療;脈沖射頻;老年人;帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0031-04

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-帶狀皰疹病毒入侵脊髓后根神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致其發(fā)炎壞死所致，常見(jiàn)于中老年人[1]。由于病程較長(zhǎng)，常伴有夜間劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)，脈沖射頻治療被證實(shí)對(duì)PHN有較好的治療效果[3]，但臨床上對(duì)于脈沖射頻治療的靶位存在有一定爭(zhēng)議[4]。本研究通過(guò)前瞻性對(duì)照研究分析DRG脈沖射頻和脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床效果，旨在為臨床PHN的治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月于我院就診的60例老年胸背部PHN患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照分組法將患者分為DRG組（n=30）及脊神經(jīng)組（n=30）。DRG組中，男13例，女17例;年齡62～85歲，平均（73.72±8.19）歲;病程1.4～3.9年，平均（2.79±0.73）年;需要治療的節(jié)段數(shù)為3～5節(jié)，平均（3.21±1.29）節(jié);臨床分型：激惹型16例，麻痹型9例，中樞整合型5例。脊神經(jīng)組中，男16例，女14例;年齡61～87歲，平均（70.47±9.07）歲;病程1.7～4.1年，平均（3.02±1.07）年;需要治療的節(jié)段數(shù)為3～6節(jié)，平均（3.19±1.37）節(jié);臨床分型：激惹型14例，麻痹型10例，中樞整合型6例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲;②意識(shí)清楚，有自主意識(shí)，本人及家屬能積極配合隨訪;③凝血功能正常;④病程持續(xù)2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腫瘤等嚴(yán)重慢性全身性疾病;②并發(fā)胸椎壓縮性骨折及骨質(zhì)增生等胸椎關(guān)節(jié)疾病;③治療部位半年內(nèi)有嚴(yán)重感染;④半個(gè)月內(nèi)有使用中樞止痛劑的藥物史;⑤不能耐受治療。

1.2方法

DRG組給予背根神經(jīng)節(jié)（DRG）脈沖射頻治療，脊神經(jīng)組給予脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻，兩種方式治療次數(shù)均為3次。每次間隔3 d，治療前均應(yīng)該了解患者病情變化，根據(jù)病情確定治療靶位。

DRG脈沖射頻方法[5-6]：采用北京北琪R2000B M2射頻治療儀，選擇靶位為痛感最強(qiáng)的部位對(duì)應(yīng)的胸椎，并將其上下各1個(gè)節(jié)段也作為射頻靶位。取好體位后于患者下肢內(nèi)踝關(guān)節(jié)處放置負(fù)極板，并與射頻儀相連。穿刺點(diǎn)位置選擇為為患側(cè)棘突連線外4 cm的垂線與患側(cè)擬穿刺關(guān)節(jié)橫突上沿水平線的交叉處。麻醉后選擇20G的穿刺針與皮膚呈60°進(jìn)行穿刺，當(dāng)后前位X線透視顯示針頭位于椎弓根外側(cè)緣下方以及側(cè)位X線透視顯示針尖位于小關(guān)節(jié)椎間孔背側(cè)及上1/2象限時(shí)，停止穿刺，并固定好射頻針。隨后進(jìn)行感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激測(cè)試位置的準(zhǔn)確性，感覺(jué)測(cè)試電阻為400～450 Ω，頻率為50 Hz，電壓為0.3～0.5 V，刺激能誘發(fā)患處發(fā)生酸、麻、脹等不適感。運(yùn)動(dòng)測(cè)試則采用低頻電流，頻率為2 Hz，電/壓<0.9 V，刺激不會(huì)導(dǎo)致軀干及四肢骨骼肌運(yùn)動(dòng)或抽搐，達(dá)到要求后設(shè)置射頻儀數(shù)據(jù)：脈寬15～20 ms，電壓為60 V，溫度為42℃，治療周期為120 s，點(diǎn)擊開(kāi)始，進(jìn)行3個(gè)周期的射頻治療。

脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻[7-8]：治療靶位、體位及負(fù)極板位置與DRG相同，進(jìn)針位置則位于脊神經(jīng)前支與后支。使用規(guī)格為20G的射頻針2支，于X線透視下沿治療節(jié)段旁肋骨下緣垂直進(jìn)針，深度為接觸到肋骨下緣后繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm，此位置為脊神經(jīng)前支;于X線透視下沿治療節(jié)段骨質(zhì)處進(jìn)針，將針尖置于該節(jié)段上關(guān)節(jié)中部，注意刺入深度，避免刺破脊髓腔。隨后進(jìn)行感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激測(cè)試位置的準(zhǔn)確性，儀器參數(shù)與DRG相同。確認(rèn)位置后采取與DRG相同參數(shù)及周期數(shù)進(jìn)行治療。

兩組患者完成每次射頻治療后1 d采用視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，當(dāng)VAS評(píng)分>3分則口服鹽酸曲馬多緩釋片（德國(guó)格蘭泰有限公司，批號(hào)為H20050224，規(guī)格為0.1 g/片）1片/次，2/d，直至下次治療后評(píng)估，當(dāng)VAS評(píng)分≤3分則將曲馬多劑量減半。

當(dāng)所有治療結(jié)束后患者的VAS評(píng)分仍>3分則加用加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H20030662，規(guī)格：0.1 g/粒）1片/次，3/d，并持續(xù)觀察;若VAS評(píng)分持續(xù)>3分，以0.3 g/d的速率逐漸增加加巴噴丁用量，最大不超過(guò)0.9 g/d;若VAS評(píng)分持續(xù)<3分則以每日藥量減半的速率逐漸減少曲馬多及加巴噴丁用量，先減加巴噴丁，后減曲馬多，再直至停藥。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者的臨床療效及治療前、第1次治療后、第3次治療后、出院后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分及不同時(shí)間鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，并對(duì)比治療前及出院后1、3、6個(gè)月的生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）、焦慮、抑郁評(píng)分]以及治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：VAS加權(quán)值作為療效判定指標(biāo)，VAS加權(quán)值=（入院前VAS評(píng)分-出院時(shí)VAS評(píng)分）/入院前VAS評(píng)分，將療效分為4個(gè)等級(jí)：VAS加權(quán)值>75%為治愈;VAS加權(quán)值在50%～75%為顯效;VAS加權(quán)值在25%～<50%之間為有效;VAS加權(quán)值<25%為無(wú)效[9]。好轉(zhuǎn)率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

DRG組患者的好轉(zhuǎn)率顯著高于脊神經(jīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

兩組患者治療前及出院后6個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療后不同時(shí)間的VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P<0.05）;DRG組第1次治療后、第3次治療后、出院后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于脊神經(jīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療后不同時(shí)間每日鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較

DRG組治療后不同時(shí)間曲馬多的使用率均明顯低于脊神經(jīng)組（P<0.05）;兩組患者治療后不同時(shí)間加巴噴丁的使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3～4）。

2.4兩組患者治療前及出院后不同時(shí)間生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者治療前的PSQI、SF-36、焦慮及抑郁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者出院后1、3、6個(gè)月的PSQI、焦慮及抑郁評(píng)分均明顯低于治療前，SF-36明顯高于治療前（P<0.05）;DRG組出院后1、3、6個(gè)月的PSQI、焦慮及抑郁評(píng)分均低于脊神經(jīng)組，SF-36評(píng)分高于脊神經(jīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.5兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療期間均未發(fā)生氣胸、脊髓損傷、血腫、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)。

3討論

PNH主要是由于帶狀皰疹病毒侵犯患處外周神經(jīng)，引起外周神經(jīng)發(fā)生神經(jīng)源性炎癥，從而導(dǎo)致外周神經(jīng)敏感化，誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥，繼而導(dǎo)致中樞神經(jīng)疼痛、痛覺(jué)超敏及異常等情況。最終誘發(fā)中樞神經(jīng)敏感化[10-11]。臨床資料顯示，PNH患者往往伴有患處脊柱關(guān)節(jié)及其相鄰上下關(guān)節(jié)的神經(jīng)根受累，而通過(guò)脈沖射頻近距離作用于受累神經(jīng)能有效緩解患者的疼痛[12]。相關(guān)研究顯示，脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻治療及DRG脈沖射頻對(duì)PNH治療均有較好的治療效果[13-14]。故本研究旨在為PNH患者選擇更好的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，DRG組完成治療后好轉(zhuǎn)率明顯高于脊神經(jīng)組，其主要原因是由于DRG屬于軀體單極感覺(jué)傳入神經(jīng)元，是介導(dǎo)體內(nèi)痛、溫覺(jué)的最初級(jí)感受器，軀干部位疼痛及刺激電信號(hào)首先通過(guò)DRG整合后方才傳入脊髓，并通過(guò)脊髓后角傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而脊神經(jīng)前支與后支也是感覺(jué)傳導(dǎo)通路當(dāng)中的重要通道，但由于分路較多，故通過(guò)治療不能完全抑制其傳導(dǎo)通路，從而止痛效果欠佳[15]。DRG作為初始神經(jīng)元，其結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單且集中，故通過(guò)將DRG作為治療靶點(diǎn)能更有效的緩解患者疼痛。

本研究結(jié)果顯示，DRG組VAS評(píng)分在治療后至出院后3個(gè)月內(nèi)均明顯低于脊神經(jīng)組，且DRG組患者治療后至出院后6個(gè)月的曲馬多服用率明顯低于脊神經(jīng)組，提示DRG脈沖射頻治療PNH的效果較好，其原因主要是射頻針在DRG周圍形成高壓場(chǎng)，進(jìn)一步抑制了附近交感神經(jīng)及膠質(zhì)細(xì)胞的作用發(fā)揮，而交感神經(jīng)芽生及炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致的膠質(zhì)細(xì)胞激活是導(dǎo)致慢性疼痛的主要原因之一[16]。與此同時(shí)，高壓場(chǎng)還能減少DRG中P物質(zhì)并增加中樞系統(tǒng)中β-內(nèi)啡肽類鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，而且高壓場(chǎng)的生物效應(yīng)還能使脊髓后角痛覺(jué)傳入纖維電位時(shí)程增加[17]，多管齊下抑制中樞神經(jīng)敏感化，從根本上解決PNH發(fā)生的主要原因，從而達(dá)到更好的治療效果。故最終兩組患者的睡眠質(zhì)量明顯上升，且其健康狀況明顯改善，疼痛導(dǎo)致的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的發(fā)生相對(duì)減少，患者生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，這與吳霆等[18]的研究相符。但研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月兩組患者的VAS評(píng)分差異不明顯，分析其原因可能如下。①由于脊神經(jīng)組患者曲馬多使用率高于脊神經(jīng)組，藥物作用導(dǎo)致患者的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異;②本次研究樣本量較小，未能準(zhǔn)確反應(yīng)處出實(shí)驗(yàn)真實(shí)性。

綜上所述，DRG脈沖射頻能有效緩解患者疼痛，相較于脊神經(jīng)前、后支脈沖射頻治療，其效果較好，且對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善及減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用方面的作用也相對(duì)較為明顯，安全性也較好，可以在PNH的臨床治療中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-24? 本文編輯：閆? 佩）