姚勇生 陳曉峰 林耿亮

[摘要]目的 對(duì)比分析腹腔鏡輔助和開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的優(yōu)劣差異。方法 系統(tǒng)性回顧2014年3月～2015年3月我院外一科確診并收入院的38例胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各19例。實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)。觀察對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)及術(shù)后相關(guān)情況。隨訪3年，分析患者的術(shù)后長(zhǎng)期生存率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、腹腔引流量顯著少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)總發(fā)生率、死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù);胃癌;開腹手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（b）-0095-03

[Abstract] Objective To compare the differences between laparoscope-assisted and laparotomy D2 radical operation for stomach cancer in the treatment of advanced stomach cancer. Methods A total of 38 patients were systematically reviewed who were diagnosed in the First Department of Surgery of our hospital from March 2014 to March 2015， all cases of gastric cancer were divided into the experimental group and the control group according to the different surgical methods， 19 cases in each group. The experimental group adopted laparoscope-assisted D2 radical operation for stomach cancer， while the control group was treated with laparotomy D2 radical operation for stomach cancer. The operation time， bleeding volume， abdominal drainage volume， exhaust time and hospitalization time were observed and compared between the two groups. After 3 years′ follow-up visit， the postoperative long-term survival rate was analyzed. Results The average operation time of the experimental group was significantly longer than that of the control group， the intraoperative bleeding volume and abdominal drainage volume in the experimental group were significantly less than those in the control group， the exhaust time and hospitalization time in the experimental group were significantly shorter than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions and mortality rate of the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of laparoscope-assisted D2 radical operation for stomach cancer in the treatment of advanced stomach cancer is significant and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscope; D2 radical operation for stomach cancer; Stomach cancer; Laparotomy

胃癌是我國(guó)消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變等諸多因素使我國(guó)胃癌發(fā)病率逐年增高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，胃癌患者的病死率僅次于肺癌，排名第二。胃癌患者早期無明顯臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀就診時(shí)疾病已進(jìn)展至中晚期[1]，因錯(cuò)過最佳治療階段，后期治療具有一定的難度，不僅手術(shù)方式較為復(fù)雜，成功率低還有較高的復(fù)發(fā)率。目前，臨床治療進(jìn)展期胃癌的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法為遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)[2]，這種術(shù)式癌灶切除效果良好，淋巴結(jié)清除徹底，能夠很大程度地提高患者生存率[3]。臨床選擇最適合進(jìn)展期胃癌治療的手術(shù)方式尚無定論，本研究對(duì)比分析腹腔鏡輔助和開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的優(yōu)劣差異，取得良好成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

系統(tǒng)性回顧2014年3月～2015年3月我院外一科確診并收入院的38例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例癥狀體征及檢查結(jié)果均符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②均經(jīng)胃鏡取活檢確診胃癌;③經(jīng)腹部及頭部CT、骨密度檢查排除胃癌轉(zhuǎn)移;④患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，手術(shù)不耐受;②合并嚴(yán)重糖尿病、血液系統(tǒng)、其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤;③腫瘤直徑>10 cm，浸潤(rùn)深度≤T3;④精神異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。將所有入選患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各19例。實(shí)驗(yàn)組中，男12例，女7例;年齡52～79歲，平均（68.24±5.17）歲;腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期5例，Ⅲ期14例;腫瘤直徑為（4.68±1.06）cm;腫瘤部位分布：胃竇部11例，胃體7例，其他1例。對(duì)照組中，男11例，女8例;年齡50～80歲，平均（67.85±5.20）歲;腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期4例，Ⅲ期15例;腫瘤直徑為（4.71±1.01）cm;腫瘤部位分布：胃竇部10例，胃體7例，其他2例。兩組的性別分布、年齡及腫瘤資料等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

全部患者入院后給予常規(guī)圍手術(shù)護(hù)理及對(duì)癥治療，并囑患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室后給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染[6]。依據(jù)手術(shù)方式及年齡選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?。?shí)驗(yàn)組采用經(jīng)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，患者取平臥位，實(shí)施胃腸道減壓后插胃管，患者行全身靜脈麻醉，常規(guī)皮膚消毒。準(zhǔn)備工作完成后常規(guī)采用五孔法，即建立光源通道、氣腹通道及手術(shù)相關(guān)通道。氣腹建立成功后，充分探查腹腔情況，明確手術(shù)范圍及切除部位后，在結(jié)腸中段與大網(wǎng)膜連接處向兩旁依次離斷，向左到達(dá)肝區(qū)，向右到達(dá)脾區(qū)，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，依次離斷胃結(jié)腸韌帶、部分脾胃韌帶、肝胃韌帶，最終游離并切斷胃右動(dòng)靜脈、胃左動(dòng)靜脈、胃網(wǎng)膜右血管[7]，按照順序清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，關(guān)閉氣腹。隨后在中上腹正中處做1個(gè)5 cm縱行切口，進(jìn)入腹腔后對(duì)病灶進(jìn)行切除并對(duì)十二指腸端進(jìn)行處理，行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合斷端[8]，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，患者取平臥位，待麻醉完全后于上腹部正中部作20 cm手術(shù)縱切口，切除癌灶并按照手術(shù)要求清掃淋巴結(jié)，具體操作同實(shí)驗(yàn)組。依據(jù)具體情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合斷端，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。建議Ⅱ期、Ⅲ期患者術(shù)后行5個(gè)周期化療[9]。

1.3觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)情況;②記錄兩組患者住院期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較不良反應(yīng)總發(fā)生率;③囑患者定期復(fù)查胃鏡，隨訪3年，分析患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量、腹腔引流量少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者隨訪情況的比較

隨訪3年，實(shí)驗(yàn)組無失訪病例，死亡1例，死亡率為5.26%;對(duì)照組無失訪病例，死亡3例，死亡率為15.79%。實(shí)驗(yàn)組的死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

隨著生活水平的高速進(jìn)步，人群飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[10]。早期胃癌無特異性臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)臨床癥狀前來就診時(shí)疾病常進(jìn)展為中晚期胃癌，治療進(jìn)展期胃癌的常用方法為遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)[11]。傳統(tǒng)手術(shù)常采用開腹的方法，開腹手術(shù)具有手術(shù)視野開闊，組織分離更徹底，有利于徹底清除癌灶等優(yōu)勢(shì)，但在手術(shù)中病灶和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)暴露，需要掩蓋患者正常組織以免癌細(xì)胞腹腔種植轉(zhuǎn)移，并且切口創(chuàng)傷大、失血過多、患者術(shù)后疼痛感劇烈、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)也十分突出[12]。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的成熟應(yīng)用，經(jīng)腹腔鏡的遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)也逐漸受到外科醫(yī)生的重視，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，在腹腔鏡術(shù)式的操作中，醫(yī)生能夠直接觀察病灶，且隨意調(diào)整視角，采用的手術(shù)器械較精密，從而降低對(duì)組織的損傷，利用超聲刀進(jìn)行切割操作，不僅止血效果良好，還可以有效降低手術(shù)器械對(duì)病灶的擠壓，這有利于減輕手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛感低、術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于患者恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、腹腔引流量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組。與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)視野相對(duì)開闊，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中用時(shí)較少，但因其手術(shù)創(chuàng)面大，血液流失量多，更不利于患者后期恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[13]，這與本研究結(jié)果相吻合。實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.52%，對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為21.05%，實(shí)驗(yàn)組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示開腹手術(shù)創(chuàng)傷面大，增加了傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，且滲出增多，增加了術(shù)后腹腔腸道粘連引發(fā)腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。隨訪3年，實(shí)驗(yàn)組死亡1例，死亡率為5.26%;對(duì)照組死亡3例，死亡率為15.79%，實(shí)驗(yàn)組的死亡率顯著低于對(duì)照組。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)在癌灶分離切除過程中對(duì)腫瘤部位擠壓程度輕，癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)、血管、周圍淋巴結(jié)擴(kuò)散的概率小[14];而開腹手術(shù)在手術(shù)中直接接觸癌灶，手動(dòng)剝離組織的過程中會(huì)不同程度加速癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移，不利于患者長(zhǎng)期生存[15]，因此經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療效果顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，更有利于患者長(zhǎng)期生存。

綜上所述，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高長(zhǎng)期生存率，效果顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-07-09 ?本文編輯：祁海文）