張古月 李寒陽 陸良愿

[摘要]目的 探討氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年 1月～2017年12月在我院行腹腔鏡腎癌根治術(shù)的40例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。手術(shù)開始和結(jié)束前30 min，觀察組給予氟比洛芬酯50 mg，對照組給予等容量生理鹽水;手術(shù)結(jié)束前10 min接靜脈鎮(zhèn)痛泵，觀察組給予舒芬太尼150 μg+噴他佐辛60 mg+托烷司瓊5 mg，對照組采用舒芬太尼200 μg+托烷司瓊5 mg。觀察兩組麻醉前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、拔管時（T3）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），檢測兩組麻醉前及術(shù)后2、12、24 h的白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，記錄兩組術(shù)后2、12、24 h的VAS評分和BCS評分，比較兩組術(shù)后的PCIA按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組T1、T2、T3時的MAP和HR均低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后12、24 h的IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后2、12、24 h的VAS評分低于對照組，BCS評分高于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后的PCIA按壓次數(shù)少于對照組，惡心發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果確切，可有效降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞]氟比洛芬酯;超前鎮(zhèn)痛;噴他佐辛;術(shù)后鎮(zhèn)痛;腹腔鏡腎癌根治術(shù)

[中圖分類號] R619+.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0074-04

作為治療腎癌的一種微創(chuàng)方法，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[1-2]。但氣腹的建立、手術(shù)操作造成的不同程度的創(chuàng)傷、圍術(shù)期疼痛等因素會引發(fā)患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，分泌釋放大量炎性因子，繼而影響機(jī)體免疫功能。圍術(shù)期免疫系統(tǒng)異常與腫瘤的預(yù)后有密切的關(guān)系[3]。傳統(tǒng)圍術(shù)期應(yīng)用單一的阿片類藥物鎮(zhèn)痛，不能完全有效地保證鎮(zhèn)痛要求，減少應(yīng)激反應(yīng)。本研究旨在觀察應(yīng)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛同時聯(lián)合噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的效果，探討一種新的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院收治的40例腎癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（20例）和對照組（20例）。觀察組中，男11例，女9例;年齡為（55.7±8.5）歲;體重為（62.1±8.6）kg;身高為（168±19）cm;手術(shù)時間為（230±21）min。對照組中，男10例，女10例;年齡為（54.3±8.7）歲;體重為（61.9±8.8）kg;身高為（167±21）cm，手術(shù)時間為（225±17）min。兩組的年齡、性別、體重、身高、手術(shù)時間等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔鏡腎癌根治術(shù);ASA Ⅰ級或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病;合并呼吸系統(tǒng)疾病;有慢性疼痛病史;有長期或近期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濫用史;有非甾體類藥物過敏史。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1麻醉方案? 所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，未給予任何藥物。入室后開放靜脈，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓（IBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020606）0.01 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171）0.3 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020511）0.2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20060927]0.2 mg/kg，藥物完全起效后行氣管插管。確認(rèn)氣管插管位置正確后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：持續(xù)吸入1%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080681），靶控輸注異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040300）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197），間斷給予苯磺順阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)開始前30 min和手術(shù)結(jié)束前30 min，觀察組分別靜脈給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041508）50 mg，對照組相應(yīng)給予等容量生理鹽水。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛? 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，即PCIA泵。觀察組鎮(zhèn)痛泵藥物配方為舒芬太尼150 μg+噴他佐辛（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國家準(zhǔn)字 H10983218）60 mg+托烷司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052460）5 mg;對照組鎮(zhèn)痛泵藥物配方為舒芬太尼200 μg+托烷司瓊5 mg。鎮(zhèn)痛泵均用生理鹽水稀釋至150 ml，設(shè)置負(fù)荷劑量為2 ml，背景輸注速率為2 ml/h，單次給藥劑量為2 ml，鎖定時間為20 min。手術(shù)結(jié)束前10 min連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，并給予負(fù)荷量2 ml，術(shù)后由患者根據(jù)疼痛情況按壓自控鎮(zhèn)痛按鈕給藥。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組麻醉前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、拔管時（T3）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）;記錄兩組麻醉前及術(shù)后2、12、24 h的白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平;采用視覺模擬評分法（VAS）評估各組術(shù)后2、12、24 h的疼痛程度，總分為10分，評分越高，疼痛越強(qiáng)烈;采用布氏舒適評分法（BCS）評估各組術(shù)后2、12、24 h的舒適度，總分為5分，評分越高，舒適度越好;記錄兩組術(shù)后的PCIA按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同時間點MAP和HR的比較

兩組麻醉前的MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組T1、T2、T3時的MAP和HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組T1、T2、T3各時間點的MAP和HR均高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間點IL-6、TNF-α水平的比較

兩組麻醉前的IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后的IL-6、TNF-α水平均顯著升高（P<0.05）。觀察組術(shù)后12、24 h的IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不同時間點VAS評分和BCS評分的比較

觀察組術(shù)后2、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），術(shù)后2、12、24 h的BCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術(shù)后PCIA按壓次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后的PCIA按壓次數(shù)少于對照組（P<0.05）;觀察組的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率及惡心發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

腹腔鏡手術(shù)中氣腹的建立和操作引起的疼痛會導(dǎo)致全身性的應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)則會引起機(jī)體的免疫系統(tǒng)異常。研究顯示，圍術(shù)期IL-2、IL-12和INF-α等維持細(xì)胞正常免疫效應(yīng)的細(xì)胞因子大量減少，而IL-6、TNF-α等干擾細(xì)胞免疫功能的細(xì)胞因子明顯增加。對腫瘤手術(shù)患者，圍術(shù)期免疫功能的降低可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3]，因此，有效抑制手術(shù)及疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，避免機(jī)體免疫功能異常顯得尤為重要。

以往臨床上常應(yīng)用單一的阿片類藥物治療圍術(shù)期疼痛，如鎮(zhèn)痛不完全則無法確切有效地抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。另外，近年來的研究還發(fā)現(xiàn)阿片類藥物可誘發(fā)機(jī)體的痛覺過敏，即引起機(jī)體對正常痛刺激的反應(yīng)性增高，對阿片類藥物的敏感性降低，出現(xiàn)反常性疼痛[4-5]。這在本研究中也得到了驗證，對照組圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛評分均高于觀察組。針對阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用單一、痛覺敏感化等問題[6-7]，目前臨床推薦聯(lián)合應(yīng)用多種不同的鎮(zhèn)痛措施以應(yīng)對多種致痛因素，達(dá)到更好鎮(zhèn)痛效果、更少不良反應(yīng)的目標(biāo)，即多模式鎮(zhèn)痛[8]。

非甾體抗炎藥（NSAIDS）是被推薦的圍術(shù)期臨床輔助鎮(zhèn)痛藥物[9]，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDS藥物的應(yīng)用對改善某些類型的腫瘤手術(shù)患者的預(yù)后具有積極意義[10-13]，在腫瘤手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中起到重要的作用。氟比洛芬酯（Flurbiprofen Axetil）為非選擇性COX-2抑制劑，在體內(nèi)可靶向作用于腫瘤細(xì)胞、手術(shù)傷口和血管損傷部位，通過抑制環(huán)氧化酶、阻斷前列腺素轉(zhuǎn)化通路，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[14]，進(jìn)而改善腫瘤手術(shù)患者的免疫功能。氟比洛芬酯在腹腔鏡手術(shù)及腫瘤手術(shù)中已有廣泛應(yīng)用[15-18]，但是在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究報道較少，因此本研究旨在探討氟比洛芬酯在此類腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用氟比洛芬酯的觀察組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)明顯降低，炎性因子的產(chǎn)生明顯減少，提示氟比洛芬酯可改善腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者的近期預(yù)后，而對于其能否降低該類患者腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、提高遠(yuǎn)期預(yù)后，將是本研究的下一步方向。

阿片類藥物主要通過阿片受體μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其痛覺過敏的形成與α受體激動劑導(dǎo)致的神經(jīng)元可塑性改變有關(guān)[19]。噴他佐辛（Pentazocine）是一種新型的阿片受體激動/拮抗型鎮(zhèn)痛劑，其作用機(jī)制是選擇性地激動κ和δ受體，而對μ受體有部分拮抗作用。試驗證實小劑量的阿片受體拮抗劑不僅能增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，而且能在一定程度上減輕其不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，推測這也是本研究中應(yīng)用了噴他佐辛的觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分顯著增高、PCIA按壓次數(shù)明顯減少且惡心發(fā)生率明顯下降的原因。噴他佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究試驗較多[20-21]，但尚無應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床報道。本研究證實噴他佐辛用于該類型手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)少。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術(shù)中應(yīng)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方案可取得較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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