程芬 鄭曉芳 程李梅 余紀(jì)嵐 方佳 熊明桂 徐月圓

[摘要]目的 探討護(hù)理人員應(yīng)用動靜脈置管拔管規(guī)范化止血方案的效果。方法 選取2017年1月～2018年1月江西省鷹潭市人民醫(yī)院收治的260例需要使用動脈置管與深靜脈置管患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各130例。對照組拔管后采用常規(guī)止血方法，研究組在此基礎(chǔ)上采取改善規(guī)范后的止血方法，比較兩組患者的護(hù)理總滿意度和拔管后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者的護(hù)理總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者拔管后的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改善規(guī)范后的止血方法能降低患者拔管后發(fā)生皮下血腫、出血等并發(fā)癥的概率，減少患者的痛苦，提高患者的護(hù)理滿意度，同時能夠減少醫(yī)療器材的消耗，節(jié)約資源。

[關(guān)鍵詞]動靜脈置管拔管;規(guī)范化;止血方案;并發(fā)癥

[中圖分類號] R248.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0206-03

目前臨床上常見的動靜脈置管種類主要包括深靜脈置管（頸內(nèi)、鎖骨下和股靜脈置管），動脈置管（橈、肱、股和足背動脈置管），外周靜脈置管（鋼針、留置針、中心靜脈導(dǎo)管）以及床邊血透管[1-2]?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》中沒有明確規(guī)定拔掉這類置管后止血時按壓的方法、按壓的力度、按壓的面積和按壓的時間等，一般情況下以按壓止血直至穿刺點不出血為原則[3]。在各類動靜脈置管中，動脈置管與深靜脈置管在胸骨科術(shù)后患者中尤為普遍，有些護(hù)士只重視導(dǎo)管置入技術(shù)、配合技術(shù)與置管護(hù)理，缺乏規(guī)范的導(dǎo)管拔除技術(shù)[4-5]，在動靜脈置管拔管后的止血方法上操作隨性、不規(guī)范，缺乏專業(yè)性，這種拔管后不規(guī)范的止血方法往往會帶來巨大風(fēng)險。本研究將改善動靜脈置管拔管后的止血方法聚焦于動脈置管和深靜脈置管，選取260例患者作為研究對象，探討規(guī)范化的動靜脈置管拔管止血方法對患者拔管后發(fā)生并發(fā)癥的概率，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月江西省鷹潭市人民醫(yī)院收治的260例需要使用動脈置管與深靜脈置管患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各130例。對照組中，男67例，女63例;年齡45～70歲，平均（56.2±1.5）歲;使用動脈置管65例，使用深靜脈置管65例。研究組中，男66例，女64例;年齡45～70歲，平均（57.4±1.5）歲;使用動脈置管65例，使用深靜脈置管65例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清醒，生活能自理者;②無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清醒，不能夠生活自理者;②具有凝血功能障礙等出血性疾病者：③具有血液系統(tǒng)方面的疾病者。

1.2方法

對照組患者動靜脈置管拔管后護(hù)理人員采取常規(guī)的止血方法，即未改善前的止血方法包括棉簽按壓法和棉球按壓法。研究組采取改善規(guī)范后的止血方法，具體如下。①在按壓人員方面，必須為護(hù)士或醫(yī)生;在按壓流程方面，護(hù)士在拔管前需要了解患者的凝血酶原時間（PT）、血小板（PLT）等化驗指標(biāo)以及抗凝藥物使用情況，完善健康指導(dǎo)，拔管后1、24 h分別對穿刺部位進(jìn)行評估，觀察有無血腫及皮下出血。②按壓方法是本研究討論的重點。在材料上擬選無菌紗布法，其優(yōu)點為操作方便，有足夠的按壓面積，減少穿刺點受污染的可能性。與其它按壓用物比較，如棉簽法：雖然能夠做到無菌，但棉簽較硬且較細(xì)，按壓過程中與皮膚接觸的面積不大且容易滾動致使壓力不均勻，導(dǎo)致患者感到疼痛，并且棉簽因為體積較小，在按壓時容易偏移穿刺點導(dǎo)致出血。棉球法：干棉球雖然可以減少對穿刺點的刺激，減輕疼痛，但會有棉絮殘留在皮膚表面，容易造成穿刺點污染;酒精棉球雖然止血成功后在穿刺點處無殘留物，但對穿刺點有刺激，易造成穿刺點污染。鑒于此，在材料上選擇無菌紗布。③在按壓時間上，計劃采用循證研究的方法。橈動脈動脈采血后按壓時間為（6.2±1.1）min。本研究計劃至少按壓3 min，尋找最恰當(dāng)?shù)陌磯簳r間。④在按壓部位上，由于穿刺時皮膚與穿刺針頭成一定角度，皮膚穿刺點在血管穿刺點下方，按壓時應(yīng)按壓在皮膚穿刺點及血管穿刺點（血管穿刺點及上方0.2～3.0 cm處）。擬采用的按壓部位以穿刺點為按壓起點，向心端按壓，并沿血管走形。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的護(hù)理總滿意度和拔管后并發(fā)癥總發(fā)生率。護(hù)理滿意度分為滿意、基本滿意和不滿意3個方面。采用調(diào)查問卷的方法，問卷內(nèi)容主要是患者對護(hù)士拔管后止血操作的評價。是否引起不必要的疼痛，是否引起并發(fā)癥，護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、交流溝通及舒適度，每項分值20分，總分值0～100分，其中>90分為滿意;70～90分為基本滿意;<70分為不滿意，總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥主要包括皮下出血和血腫。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

研究組患者的護(hù)理總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

動脈置管對手術(shù)后監(jiān)測多項指標(biāo)、指導(dǎo)治療、血氣分析起著重要作用;深靜脈置管可用于輸注高濃度藥物、測量中心靜脈壓、非腸道營養(yǎng)支持等;外周靜脈置管一般用于常規(guī)補(bǔ)液治療[6-8]。拔掉各類動靜脈置管后若沒有進(jìn)行有效的止血措施，會給患者帶來恐慌與痛苦，同時皮下淤血及出血是血管受到損傷的特征指標(biāo)，給下次靜脈穿刺造成困難。必須使預(yù)防皮下出現(xiàn)瘀血的每項工作落到實處，讓發(fā)生皮下瘀血的概率降到最低[9]。

陜海麗等[10]指出，在臨床上探討有效、合適的拔管后按壓局部穿刺點的時間甚為重要。針頭拔掉后按壓血管穿刺點的時間越長，出現(xiàn)皮下瘀血的概率越低。但在實際的護(hù)理工作中因為一些制約因素，按壓動作很難保持較長時間。若按壓穿刺點的時間過長，患者的依從性不佳，而時間過短容易造成皮下瘀血。不同的穿刺部位按壓穿刺點的時間存在差異[11]，股動脈局部按壓10～15 min，橈動脈局部按壓2～5 min，足背動脈局部按壓2～5 min，股動脈所需按壓時間最長，其次為橈動脈，最短為足背動脈。藥物對拔管后止血也存在影響，以橈動脈置管者為例，有研究顯示[12]，瓣膜手術(shù)患者因長期服用阿斯匹林或抗凝治療，其凝血機(jī)制較差，在拔針后按壓15 min較為合適，按壓10 min才能有效防止血腫發(fā)生。對于先天性心臟病術(shù)后的患者，按壓5 min比較適宜。本研究采用循證研究的方法，計劃從至少按壓3 min，尋找出各個部位最恰當(dāng)?shù)陌磯簳r間，有效降低皮下淤血的發(fā)生率。

機(jī)體正常的凝血、止血功能，主要依賴血小板的數(shù)量和質(zhì)量，完好無損的血管壁功能、結(jié)構(gòu)以及血漿中正常活性的凝血因子。拔掉動靜脈置管后的止血活動包含兩個止血機(jī)制[13]，生理止血與壓迫止血。生理機(jī)制指小血管受到損傷后，局部血管受到刺激進(jìn)行收縮且血管內(nèi)膜受到損傷后血小板被激活進(jìn)行聚集、黏附與凝血系統(tǒng)共同作用形成血栓堵住傷口使出血情況得到抑制;壓迫止血指壓迫局部血管，暫時阻止局部的血液流動。有研究者提出[14]，除了拔管的方法，按壓止血的手法、時間、面積，拔管后的體位之外，護(hù)理人員的自身因素（如對患者凝血功能的了解）會對拔管后皮下是否出現(xiàn)瘀血產(chǎn)生影響。本研究中護(hù)士或醫(yī)生在拔管前充分了解患者的PT、PLT等化驗指標(biāo)以及抗凝藥物使用情況，完善健康指導(dǎo)，使患者并發(fā)癥的發(fā)生有效降低。

臨床上患者經(jīng)常在按壓一定時間后未見穿刺點出血而停止按壓（其實血管止血并不完全），致使按壓止血失敗，引起皮下淤血，多由于護(hù)士沒有正確指導(dǎo)患者和家屬相關(guān)按壓手法，也是導(dǎo)致穿刺靜脈出現(xiàn)慢性滲血，引起皮下淤血的重要原因。陳娟等[15]提出，拔針后由于護(hù)理人員的工作慣性，讓患者自行按壓針眼處，具體怎么按壓及時間無明確說明，應(yīng)對患者加強(qiáng)教育指導(dǎo)，讓患者主動參與，共同認(rèn)識到保護(hù)靜脈的重要性，從而融洽護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，改善規(guī)范后的止血方法可以顯著降低皮下出血和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-04? 本文編輯：劉克明）