徐婉毅 霍力為 王廣偉 范麗云 肖粲 譚承貽

[摘要]目的 探討系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理在肱骨外科頸骨折的應(yīng)用效果。方法 選取2016年6月～2017年5月我院急診科收治的80例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組與系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組，每組各40例。常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行手法整復(fù)加改良超肩小夾板固定治療，術(shù)后進(jìn)行小夾板固定后護(hù)理、體位護(hù)理及飲食護(hù)理;系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組在此基礎(chǔ)上，配合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理護(hù)理。比較兩組治療前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分（C-M評分）、骨折愈合時(shí)間以及護(hù)理總滿意度。結(jié)果 兩組患者護(hù)理后C-M評分高于護(hù)理前，系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組護(hù)理后的C-M評分高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組骨折愈合時(shí)間為（7.80±1.56）周，短于常規(guī)護(hù)理組的（9.68±1.33）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組護(hù)理滿意度為85.60%，高于常規(guī)護(hù)理組的78.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理治療肱骨外科頸骨折，可有效提高臨床療效，縮短骨折愈合時(shí)間，提高患者的護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞]肱骨外科頸骨折;手法整復(fù);改良超肩小夾板;肱骨近端骨折;護(hù)理

[中圖分類號] R274.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0220-04

肱骨外科頸位于胸大肌的肱骨止點(diǎn)上方與大小結(jié)節(jié)下方連線之間，即解剖頸下方的2～3 cm處，此處為肱骨近端的干骺端，骨密質(zhì)與骨松質(zhì)相互移行，是應(yīng)力作用的薄弱點(diǎn)，較易發(fā)生骨折[1]。骨折的發(fā)生率女性明顯高于男性，其比例約為3∶1[2]。多見于老年人，其與骨質(zhì)疏松等因素密切相關(guān)，通常繼發(fā)于低能量損傷[3];發(fā)生于年輕人的肱骨外科頸骨折，多繼發(fā)于高能量損傷[4]。據(jù)報(bào)道，肱骨外科頸骨折占肱骨近端骨折的60%～65%，其中80%的外科頸骨折無明顯移位或經(jīng)復(fù)位滿意者只需保守治療[5]。

目前，臨床上經(jīng)保守治療的肱骨外科頸骨折患者大多缺乏系統(tǒng)、綜合的康復(fù)護(hù)理，導(dǎo)致骨折發(fā)生再移位、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增高，或骨折愈合后肩關(guān)節(jié)功能達(dá)不到滿意的康復(fù)效果。有研究顯示[6]，在治療肱骨外科頸骨折中，準(zhǔn)確的復(fù)位、固定和盡早的康復(fù)鍛煉三者是至關(guān)重要的。為了更好地提高此類骨折患者的康復(fù)效果，我院急診科護(hù)理組開展了肱骨外科頸骨折手法整復(fù)術(shù)后規(guī)范的系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，對于縮短骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)和減少骨折后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。本研究對我院急診科收治的80例肱骨外科頸骨折行手法整復(fù)配合改良超肩小夾板固定治療患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討手法整復(fù)保守治療配合系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2017年5月我院急診科收治的80例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組與系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組，每組各40例。其中男24例，女56例;年齡50～88歲，平均（69.04±10.27）歲。結(jié)合患者癥狀、體征及影像學(xué)情況，診斷均為新鮮的肱骨外科頸骨折。受傷時(shí)間1～48 h，平均（17.90±10.84）h。其中，外展型54例，內(nèi)收型26例。常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行手法整復(fù)加改良超肩小夾板固定治療，術(shù)后進(jìn)行小夾板固定后護(hù)理、體位護(hù)理及飲食護(hù)理;系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組在此基礎(chǔ)上，配合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理護(hù)理。兩組患者的性別、年齡、受傷時(shí)間、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)廣州市正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。入組患者均了解該研究的目的，并簽署知情同意書。

表1? ?兩組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲者;②單一部位的新鮮肱骨外科頸閉合性骨折者;③手法整復(fù)前無禁忌證者;④無認(rèn)知障礙及精神狀況異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、開放性及陳舊性肱骨外科頸骨折者;②既往有冠心病及相關(guān)心臟手術(shù)史者;③患者存在中風(fēng)后遺癥、精神障礙或老年癡呆者;④因疼痛或恐懼不予配合者。

1.2治療方法

兩組患者均應(yīng)用手法整復(fù)配合改良型超肩小夾板固定治療。

1.3護(hù)理方法

兩組病例治療后均進(jìn)行小夾板固定，進(jìn)行體位護(hù)理及飲食護(hù)理，系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組在此基礎(chǔ)上，配合康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理。

1.3.1小夾板固定后護(hù)理? ①手法整復(fù)后的3 d內(nèi)，要注意患肢末端的血運(yùn)情況，通過手指膚溫、感覺、顏色變化和功能活動觀察，若患肢腫脹明顯或末端動脈搏動消失，應(yīng)及時(shí)返院復(fù)診進(jìn)行對癥處理，避免發(fā)生神經(jīng)、血管損傷，骨膜間室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。②注意扎帶的綁扎松緊度適宜，通常以扎帶提起后在夾板能上下移動約1 cm。③整復(fù)后，需每周復(fù)診行X線檢查了解骨折移位情況，解開檢查夾板棉墊是否移位，尤其是腫脹減輕后，夾板固定易松脫失效，則要重新包扎和調(diào)整扎帶。④注意骨折部的皮膚護(hù)理，如果外敷續(xù)骨油紗后出現(xiàn)皮膚過敏、紅疹等，則換藥時(shí)應(yīng)外涂抗過敏藥物后使用雷爾紗外敷，固定期間應(yīng)保持夾板、棉墊干燥清潔[8]。

1.3.2體位護(hù)理? 夾板包扎固定后，患肢屈肘90°，上臂前屈30°，前臂中立位，站立位或坐位時(shí)，外展型用三角巾懸吊胸前，內(nèi)收型用外展架或抱枕呈外展固定。臥位時(shí)，最好維持半臥位，將患肢墊高，或?qū)⑸媳酃潭ㄔ谛厍?，防止因上臂后伸，骨折向前成角移位。為了避免骨折?fù)位后發(fā)生再移位，外展型骨折要維持肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位，防止外展活動;內(nèi)收型骨折維持肩關(guān)節(jié)外展位，防止內(nèi)收活動[7-9]。

1.3.3飲食護(hù)理? ①早期（傷后1～2周）：此期骨折后氣滯血瘀、患肢以腫痛為主，治療當(dāng)以活血化瘀，消腫止痛，清淡通便。宜進(jìn)食低脂、高纖維素、水分多、清淡可口、易消化的食物，促進(jìn)腸道蠕動、利于排便，如新鮮蔬菜、水果、豆類制品、米粥、蜂蜜等。忌油膩、辛辣、生冷、煎炸食物。尤其不可過早進(jìn)補(bǔ)，如老火的骨頭湯，使骨折積滯的瘀血，更難消散，腫脹日久，阻礙骨痂生長，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。②中期（傷后3～4周）：此期骨折端血腫經(jīng)機(jī)化后，有少量原始骨痂開始生長，治療以調(diào)和營血、健脾和胃、接骨續(xù)筋、消腫利尿?yàn)橹?。飲食上可由清淡改為適當(dāng)增加營養(yǎng)，可食用含有豐富蛋白質(zhì)、維生素、鈣、磷的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、海產(chǎn)品等，甚至可煲少量骨頭湯、田七煲雞湯，加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)骨痂生長。③后期（傷后5周以上）：此期骨折端的瘀血和水腫基本吸收，已有部分骨痂不斷生長，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)養(yǎng)肝腎為主，促進(jìn)大量更堅(jiān)固的骨痂生成。飲食上基本不用特別忌口，食物如老雞湯、骨頭湯、動物肝腎、豆制品、新鮮蔬菜、水果等均可。但此期要注意飲食節(jié)制，避免暴飲暴食損傷脾胃，阻礙營養(yǎng)吸收而影響骨折愈合。

1.3.4康復(fù)訓(xùn)練? 肱骨外科頸骨折因接近肩關(guān)節(jié)，周圍肌肉豐富，參與功能活動主要肌肉有肩袖肌群、胸大肌和三角肌。骨折長時(shí)間固定后，可出現(xiàn)肩峰下滑囊增厚、纖維粘連，使其對肩袖、三角肌及肱骨頭的保護(hù)減少，活動時(shí)的摩擦增加，最終影響肩關(guān)節(jié)功能活動，出現(xiàn)繼發(fā)的肩周炎等并發(fā)癥，有研究顯示[5，10]，固定肩關(guān)節(jié)時(shí)間超過兩周，即可出現(xiàn)疼痛和功能障礙。為了使患者的肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)，早期則應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈伸以及手指的抓握等主動活動，肩關(guān)節(jié)的活動則根據(jù)骨折分型、治療時(shí)間，分期有計(jì)劃地指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練。骨折前3周，患肢需三角巾懸吊固定，此時(shí)可行鐘擺練習(xí)，并在輔助下輕柔、主動小范圍活動。如復(fù)查X線見骨折無移位，3周后可在輔助下行主動前屈上舉及側(cè)方上舉鍛煉，可滿足部分日常生活需要;6周后開始增加非輔助下的主動活動以及等長肌力訓(xùn)練。需要注意的是，6周內(nèi)應(yīng)避免肩關(guān)節(jié)外旋活動。9周后骨折基本愈合，如出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，需在醫(yī)師診治下行被動活動的手法治療，以及增加等張肌力訓(xùn)練，向心、離心訓(xùn)練等內(nèi)容。

1.3.5心理護(hù)理? 大多數(shù)患者面對突如其來的意外事故造成的骨折，疼痛和功能障礙會產(chǎn)生緊張、恐懼的心理[11-12]，尤其對手法整復(fù)前和后期的康復(fù)訓(xùn)練會有顧慮，因此，護(hù)理人員要仔細(xì)觀察患者的情志變化，耐心解釋骨折手法整復(fù)的目的、康復(fù)訓(xùn)練配合的重要性，并指導(dǎo)患者按計(jì)劃進(jìn)行正確的功能鍛煉，使其解除思想顧慮后積極配合治療。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分（C-M評分）、骨折愈合時(shí)間以及護(hù)理總滿意度。①采用肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)C-M評價(jià)分析肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿分為100分。從肩關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、日?；顒幽芰?、疼痛等方面進(jìn)行測評，評分越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。②整復(fù)后每周復(fù)查X線片，觀察骨折對合位置、骨痂生長及骨折愈合情況，并記錄骨折愈合的周數(shù)。③護(hù)理滿意度根據(jù)我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理和關(guān)愛患者等5項(xiàng)內(nèi)容，并計(jì)算各分項(xiàng)的滿意例數(shù)，并將5個(gè)分項(xiàng)滿意率平均數(shù)作為護(hù)理總滿意率[13]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后肩關(guān)節(jié)C-M評分的比較

護(hù)理前，兩組患者的C-M評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組患者的C-M評分高于護(hù)理前，系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組的C-M評分高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者骨折愈合時(shí)間的比較

系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組患者的愈合時(shí)間為（7.80±1.56）周，短于常規(guī)護(hù)理組的（9.68±1.33）周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者護(hù)理總滿意度的比較

系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組患者的護(hù)理總滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表3）。

3討論

肱骨外科頸骨折是中老年人較常見的一種創(chuàng)傷性骨折，占全身骨折的3%～4%。該部位是骨松質(zhì)向骨密質(zhì)移行的解剖點(diǎn)，除了與損傷暴力因素有直接關(guān)系外，還與骨質(zhì)疏松等密切相關(guān)，尤以絕經(jīng)后的女性居多，可能與該期骨量水平明顯減少，骨強(qiáng)度下降有關(guān)。臨床治療的目的是盡可能的在解剖對位條件下骨性愈合，重建一個(gè)無痛的、功能正常的肩關(guān)節(jié)[5]。

在肱骨近端骨折的類型中，肱骨外科頸骨折相對于解剖頸骨折，肱骨頭的主要血運(yùn)、旋肱前動脈的外側(cè)升支通常保留得較完整，是骨折愈合能力較好的原因之一[8]。而肱骨外科頸骨折后，肩袖的牽拉使肱骨頭前屈、外展、外旋移位;胸大肌的牽拉使肱骨干向前、向內(nèi)移位，通常情況下骨折處的后內(nèi)側(cè)骨膜仍完整[5]，采用手法整復(fù)配合超肩小夾板對肱骨外科頸骨折進(jìn)行治療時(shí)，依據(jù)力學(xué)原理閉合復(fù)位，避免了手術(shù)切開復(fù)位時(shí)的軟組織和骨膜剝離，減少對骨折端血運(yùn)的二次破壞，避免了局部血供不足;在保證骨折局部血運(yùn)充足的同時(shí)，加快局部瘀血、水腫吸收和消散，為骨折斷端提供較好的膜內(nèi)成骨及骨痂生長條件，也是有利于骨折愈合的另一個(gè)原因[14]。

小夾板外固定依靠其材料固有的彈性固定力特點(diǎn)，一方面可起到維持?jǐn)喽藢€、對位穩(wěn)定的外固定作用。另一方面，骨折局部肌肉收縮時(shí)更能加強(qiáng)生物內(nèi)固定作用[15]，在內(nèi)外雙重生物力學(xué)固定下，穩(wěn)定的骨折固定促使其愈合時(shí)間縮短。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)能在一個(gè)相對穩(wěn)定的環(huán)境下，更有利于開展早期肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練，有效的防止骨折愈合后肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。我院用于外固定肱骨外科頸骨折的超肩小夾板是對教科書里上端鉆小孔系布帶結(jié)或固定環(huán)的超肩夾板的改良[16-17]，在保持其固定力學(xué)原理和治療效果的同時(shí)，上端由前、外、后側(cè)板折彎后呈半球狀更好的貼合人體肩部的輪廓，肩部固定后受力均勻，患者的舒適度更高，不影響患者穿著寬松的衣服，夾板護(hù)理簡便;配合我院特色的包扎方法，扎帶張力維持對夾板約束力和骨折部固定牢靠[15]，各夾板上端即使沒有鉆孔系布帶，夾板也不易滑落變形，是一種理想的超肩小夾板固定方法。

綜合性康復(fù)的護(hù)理措施主要是根據(jù)骨折愈合所需的三個(gè)階段，制定合理的綜合性護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，全面結(jié)合患者的骨折類型、飲食營養(yǎng)、心理等進(jìn)行評估，并按不同階段患者的具體康復(fù)情況再進(jìn)行針對性的康復(fù)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，隨訪12周后，系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組患者骨折愈合時(shí)間更短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯高于常規(guī)護(hù)理組。提示系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理可提高肱骨外科頸骨折治療患者的依從性，有利于指導(dǎo)患者早期開展康復(fù)鍛煉，提高治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的療效，能有效避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性肩周炎等并發(fā)癥。同時(shí)研究還顯示，兩組患者隨訪12周后，對系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理組的技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理及關(guān)愛患者等5項(xiàng)的護(hù)理滿意度評價(jià)較高。提示綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于提高肱骨外科頸骨折護(hù)理的滿意度，對構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系有較大的促進(jìn)作用。

綜上所述，系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理治療肱骨外科頸骨折，可有效提高臨床療效，縮短骨折愈合時(shí)間，提高患者的護(hù)理滿意度。

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（收稿日期：2018-06-19? 本文編輯：劉克明）