王麗麗 張建男

摘要：目的? 探討品管圈（QCC）活動在提高肝硬化門靜脈高壓癥（PH）患者脾切除術(shù)后常見危急值管理規(guī)范率的應(yīng)用效果。方法? 2017年6月本科室進(jìn)行QCC活動，成立QCC組織，確立以“提高PH患者脾切術(shù)后PLT、D-二聚體等危急值管理規(guī)范率”為主題，對活動前危急值管理規(guī)范率不高原因進(jìn)行分析，擬定實施對策，并將活動前后結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果? QCC活動后，危急值管理規(guī)范率為93.75%，滿意度為95.83%，優(yōu)于QCC活動前的危急值管理規(guī)范率（63.04%）及滿意度（80.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? QCC活動提高了護(hù)士工作積極性，改善了PH患者脾切除術(shù)后危急值管理規(guī)范率及護(hù)理服務(wù)滿意度，?？谱o(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：QCC;門靜脈高壓癥;脾切除;危急值管理;規(guī)范率

中圖分類號：R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.063

文章編號：1006-1959（2019）03-0182-04

Abstract：Objective? To investigate the effect of quality control ring （QCC） activity in improving the management standard rate of common critical value after splenectomy in patients with portal hypertension of liver cirrhosis （PH）.Methods? In June 2017， our department carried out QCC activities and set up QCC organization and established the theme of "improving the standard rate of critical value management for PLT，D- dimer after splenectomy in patients with PH".We analyzed the causes of the low standard rate of emergency value management before activities， draws up the implementation countermeasures， and compares the results before and after the activities.Results? After QCC activity， the standardized rate of critical value management was 93.75% and the satisfaction degree was 95.83%， which was better than that before QCC activity （63.04%） and satisfaction （80.43%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The activity of QCC can improve the enthusiasm of nurses，improve the standard rate of emergency value management and the satisfaction of nursing service after splenectomy in PH patients， and improve the quality of specialized nursing continuously，which is worthy of clinical reference.

Key words：QCC;Portal hypertension;Splenectomy;Critical value management;Standardized rate

危急值是指檢驗結(jié)果高度異常，提示患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，如臨床醫(yī)生能及時獲得檢驗數(shù)據(jù)，給予迅速有效的治療，可能挽救患者生命[1]。本科為肝膽胰中心病區(qū)，收治肝硬化門靜脈高壓癥（portal hypertension，PH）患者較多，脾切除手術(shù)量大。文獻(xiàn)研究，PH術(shù)后血栓發(fā)生率高達(dá)25.00%左右[2，3]，且好發(fā)于術(shù)后1～2周[4]。PLT、D-二聚體等敏感指標(biāo)，在預(yù)警PH患者脾切術(shù)后并發(fā)血栓中具有重要意義，其能否得到規(guī)范化管理并準(zhǔn)確落實于患者，需醫(yī)、護(hù)、技等多部門人員通力協(xié)作與配合[5]。本科室在?？莆＜敝倒芾砩先杂锌赏晟浦?，于2017年6月成立QCC小組，取得一定成效，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料? QCC小組由7名護(hù)士，1名醫(yī)生，1名檢驗技師組成，年齡25～40歲，平均年齡（31.20±5.73）歲;護(hù)士2名，護(hù)師4名，主管護(hù)師1名，副主任醫(yī)師1名，技師1名;大專2名，本科4名，碩士2名，博士1名;小組設(shè)專科護(hù)士為圈秘書，總責(zé)任護(hù)士為圈長，護(hù)士長為督導(dǎo)員。選擇2017年1～5月QCC開展前46例PH患者行脾切除治療患者設(shè)為對照組，其中男26例，女20例，年齡30～75歲，平均年齡（53.60±6.78）歲;2017年6～10月QCC開展后48例行脾切除治療患者設(shè)為觀察組，其中男25例，女23例，年齡32～67歲，平均年齡（51.80±7.93）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立QCC、確定主題? 本著以患者為中心、提升專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)涵的服務(wù)理念，采用頭腦風(fēng)暴法，由圈員根據(jù)脾切術(shù)后危急值管理現(xiàn)狀提出存在相關(guān)問題，通過評價迫切性、可行性、圈能力等，以投票法選出本次活動的主題，確定以“提高PH患者脾切術(shù)后PLT、D-二聚體等危急值管理規(guī)范率”為主題。以“暢通圈”為圈名，寓意是在全體護(hù)士精心護(hù)理下PH患者脾切除術(shù)后血流暢通無阻，同時也寓意快速推進(jìn)?？谱o(hù)理內(nèi)涵發(fā)展。

1.2.2擬定活動計劃? 將本次QCC活動時間定為5個月（2017年6～10月），以PDCA循環(huán)為理論框架，按照QCC十大基本步驟擬定活動計劃，以甘特圖繪制活動計劃表，并確定各計劃階段占總活動的時間及相關(guān)負(fù)責(zé)人。

1.2.3目標(biāo)設(shè)定? 開展QCC活動，通過現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、制定護(hù)理對策、依據(jù)對策開展實施等過程規(guī)范PH患者脾切除術(shù)后危急值處理規(guī)范制度，減少靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，加速康復(fù)進(jìn)程，提高患者滿意度的目的。同時設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，按照公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點）計算，將脾切除術(shù)后危急值處理規(guī)范率設(shè)定為90%。

1.2.4現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析? 開展QCC之前對影響脾切除術(shù)后危急值管理的因素進(jìn)行查找及分析，了解目前的管理現(xiàn)狀，QCC小組采用頭腦風(fēng)暴法，應(yīng)用魚骨圖，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面進(jìn)行原因分析，分析示造成脾切術(shù)后危急值管理不善，患者誘發(fā)靜脈血栓風(fēng)險系數(shù)增高的原因：①醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不到位;②醫(yī)護(hù)溝通不到位;③?？浦贫炔唤∪?/p>

1.2.5擬定對策與實施? 根據(jù)臨床現(xiàn)狀限制因素剖析結(jié)果，針對主要影響脾切術(shù)后危急值管理的3個因素，依據(jù) 5W1H原則就解決這些因素的方法方式，在圈內(nèi)組織全體圈員展開討論，集思廣益，制訂出以下切實可行應(yīng)對措施：

完善危急值管理規(guī)定：①修訂危急值處理流程，確認(rèn)血標(biāo)本正常（無溶血、凝血等異常）、檢查結(jié)果處于危急值范圍，責(zé)任分區(qū)檢驗技師第一時間電話告知病區(qū)，并借助院內(nèi)網(wǎng)HIS系統(tǒng)危急值平臺向科室傳輸危急值項目;②辦公護(hù)士（中晚夜間值班護(hù)士）接到電話通知（檢驗技師報告危急值項目，主動向?qū)Ψ教峁┳约盒彰肮ぬ枺与娫捵o(hù)士復(fù)述危急值項目，向?qū)Ψ教峁┳约盒彰肮ぬ枺勇犠o(hù)士第一時間查看患者網(wǎng)絡(luò)報告信息，核對無誤，報告主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士（2 min內(nèi)匯報到位），把信息登記在病區(qū)的《危急值報告登記本》，內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、住院號、危急值結(jié)果、檢驗科報告人姓名及工號、接收人姓名及工號、主管/值班醫(yī)生簽字、報告時間（精確到min）;③經(jīng)管醫(yī)生識別危急值與臨床癥狀相符，下達(dá)醫(yī)囑（醫(yī)生在15 min內(nèi)做出處理），辦公護(hù)士接收醫(yī)囑，在危急值登記本上記錄處理時間及處理意見;④責(zé)任護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施并記錄，包括有危急值處理內(nèi)容、患者癥狀、復(fù)查結(jié)果等方面。⑤若醫(yī)師認(rèn)為患者危急值報告與其臨床癥狀不相符，護(hù)理人員應(yīng)對檢驗項目再次進(jìn)行核查確認(rèn)，必要時重新留取標(biāo)本送檢復(fù)查[6]。實驗室檢測數(shù)據(jù)受檢測方法、儀器、試劑等影響，結(jié)果會有差異。本院規(guī)定的PLT危急值高限值是≥600×109/L，D-二聚體危急值高限值是≥5 μg/ml。而PH患者術(shù)前D-二聚體水平較正常人偏高[7]，術(shù)后5 d PLT可迅速上升到500×109/L以上[8]。為避免PH患者脾切術(shù)后頻繁出現(xiàn)凝血檢查“危急值”數(shù)據(jù)，本QCC活動中，經(jīng)過醫(yī)護(hù)及檢驗科共同商討后，制定D-二聚體高限值是≥10 μg/ml，PLT高限值是≥700×109/L。

完善危急值護(hù)理交接流程：①辦公班護(hù)士第一時間接收危急值，登記于《危急值報告登記本》，告知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士處理醫(yī)囑，完善護(hù)理記錄單及交接班報告，并在吧臺白板危急值專項欄上做好登記交接，同時在每個病房里設(shè)置的“健康提醒”白板上完善交接;②班班交接時，將危急值項目記錄在交接班重點工作提醒表上;③另外科室制定有《PH患者脾切術(shù)后PLT、D-二聚體危急值管理項目及血栓發(fā)生情況》登記表，項目包括：日期、床號、姓名、住院號、年齡、診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、首次PLT≥700×109/L日期、首次D-二聚體≥10 μg/ml日期、抗凝藥物開始使用日期及藥名、出院前患者凝血檢查異常數(shù)值、發(fā)生靜脈血栓部位、責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控人簽名等內(nèi)容。

加強護(hù)理人員培訓(xùn)：①危急值培訓(xùn)：○a收集脾切術(shù)后發(fā)生靜脈血栓典型案例，進(jìn)行分析與討論，認(rèn)識到脾切術(shù)后PLT及D-二聚體等危急值管理重要性;○b利用晨會、質(zhì)量分析會等途徑，借用PPT、個案討論等方法，組織全科人員進(jìn)行脾切術(shù)后相關(guān)知識培訓(xùn)，由QCC成員進(jìn)行定期考核;○c制定本科常見危急值管理口袋書，方便閱讀;○d安排護(hù)理骨干對輪轉(zhuǎn)、休假返崗護(hù)理人員進(jìn)行危急值一對一帶教;○e請肝脾科醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行答疑解惑;○f進(jìn)行危急值管理SBAR溝通模式培訓(xùn)：通過情景劇形式開展醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)SBAR溝通;醫(yī)護(hù)SBAR溝通：護(hù)士結(jié)構(gòu)化匯報患者基本信息（患者脾切術(shù)后第幾天、生命體征情況、病人主訴、危急值項目、給予護(hù)理治療及措施等內(nèi)容），醫(yī)生快速從護(hù)士精準(zhǔn)化匯報中了解危急值信息，及時采取措施[9];護(hù)護(hù)SBAR溝通：嚴(yán)格按照本科危急值護(hù)理交接流程進(jìn)行班班交接，避免數(shù)據(jù)遺漏。

完善PH患者脾切除術(shù)后防栓抗凝護(hù)理規(guī)范：①責(zé)任護(hù)士評估患者有無特殊既往史（心臟病、下肢深靜脈血栓等），反復(fù)向患者及家屬講解用藥注意事項及觀察指標(biāo)，制作直觀易懂、圖文并茂宣教手冊;②護(hù)理人員加強抗凝藥物護(hù)理：○a強化口服抗凝用藥注意事項宣教（如華法林、拜阿司匹林、潘生丁等），避免患者漏服或重復(fù)服用，舉例說明用藥不當(dāng)造成的危害;○b關(guān)注口服抗凝藥與飲食及其他用藥配伍禁忌，如：富含維生素K食物（菠菜、蛋類）可干擾華法林療效，避免大量食用;抗生素、水合氯醛等增強抗凝作用，巴比妥類、安體舒通等降低抗凝作用，服用上述藥物密切監(jiān)測抗凝情況;○c規(guī)范抗凝用藥皮下注射，注射時指導(dǎo)患者屈膝仰臥位;選擇臍周距離臍二橫指處正常皮膚（無淤斑、硬結(jié)），左右交替，進(jìn)針處相距>2 cm;用示指與拇指捏起皮膚，不排氣使氣泡在上，垂直進(jìn)針;用棉簽按壓3 min，按壓深度為皮膚下陷1 cm為宜[10]。據(jù)報道，局部壓迫3 min可降低皮下出血發(fā)生率[11]。此外，使用抗凝藥物后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者避免用力排便，挖耳、掏鼻、剔牙等可致出血活動，密切觀察患者抗凝效果。

建立三級專項質(zhì)控體系：QCC小組制定PH患者脾切除術(shù)后危急值管理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理路徑、工作流程、患者滿意度調(diào)查表，形成圈員、圈長、護(hù)士長三級檢查制度。圈長定期對危急值管理、護(hù)理人員知識掌握程度、患者及家屬依從性進(jìn)行檢查，將存在問題在圈會上進(jìn)行解讀，并提出整改意見。護(hù)士長進(jìn)行專項監(jiān)督，檢查危急值處理規(guī)范率及宣教效果，確保每一位護(hù)士認(rèn)真落實危急值管理。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組患者危急值管理規(guī)范率及患者護(hù)理服務(wù)滿意度。滿意度=（非常滿意+較滿意患者數(shù)）/總患者數(shù)×100%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%;進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理? 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用（%）表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 QQC活動前后兩組患者危急值管理規(guī)范率比較? QQC活動前，46例PH患者脾切除術(shù)后PLT、D-二聚體等危急值管理合格率為63.04%;QCC活動后，48例患者危急值項目進(jìn)行檢查，管理規(guī)范有45例，規(guī)范率93.75%，達(dá)到目標(biāo)值，兩組患者危急值管理規(guī)范率比較，見表1。

2.2 QQC活動后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率及進(jìn)步率? QQC活動后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為113.91%，進(jìn)步率為48.72%。

2.3 QQC活動前后患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較? QQC活動前后患者對醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度比較，向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，其中非常滿意和較滿意均認(rèn)定為滿意，見表2。

3討論

3.1 QQC活動提高了PH患者脾切除術(shù)后PLT及D-二聚體等危急值管理規(guī)范率? 針對脾切術(shù)后危急值管理不到位原因，QCC小組利用圈員團(tuán)結(jié)協(xié)作、頭腦風(fēng)暴、數(shù)據(jù)分析及品管工具進(jìn)行了一系列改善活動，規(guī)范細(xì)化了危急值處理流程及護(hù)理交接流程，進(jìn)一步夯實護(hù)理人員培訓(xùn)，并通過三級質(zhì)控方式對護(hù)理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，保證了護(hù)理安全，使PH患者脾切術(shù)后得到高效、準(zhǔn)確、及時的治療和護(hù)理，提升了專科護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)內(nèi)涵質(zhì)量。本次活動的一大亮點是制定《PH患者脾切術(shù)后PLT、D-二聚體危急值管理項目及血栓發(fā)生情況》登記表來追蹤患者出現(xiàn)危急值后處理過程及轉(zhuǎn)歸、是否發(fā)生靜脈血栓;另外病區(qū)每個房間溫馨提示小白板及護(hù)士吧臺白板危急值管理專項欄的設(shè)置，對醫(yī)護(hù)人員及患者起到提醒作用，同時也督促值班護(hù)理人員利用晨晚間護(hù)理、病房巡視等碎片式護(hù)理時間對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，這也是本次活動的另一大特色。經(jīng)過5個月的QCC活動，本科室醫(yī)護(hù)人員對PH患者脾切除術(shù)后PLT、D-二聚體等危急值管理規(guī)范率由63.04%提升至93.75%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;QCC活動的開展使醫(yī)護(hù)工作有系統(tǒng)、有目的、有計劃、有評價的逐步進(jìn)行[12]，完善與危急值有關(guān)的各項制度，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，活動后患者對醫(yī)護(hù)滿意度達(dá)到了95.83%，高于對照組（P<0.05）。

3.2 QCC活動提高了護(hù)士工作積極性，增強了團(tuán)隊凝聚力和個體自信心? QCC活動是全員參與的團(tuán)隊活動，把科學(xué)管理和人性管理結(jié)合在一起，讓護(hù)理人員自覺地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。同時，通過定期討論，提高了大家的組織和溝通能力，增強的醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間的有效溝通，提高了分析問題和解決問題的能力。

綜上所述，對肝脾外科脾切除術(shù)后危急值管理采用QCC活動干預(yù)護(hù)理效果突出，與傳統(tǒng)日常護(hù)理相比，具有明顯的優(yōu)勢，可以作為一項優(yōu)選的護(hù)理方式，值得同行借鑒。但QCC只是一個短期的活動，如何在活動后繼續(xù)規(guī)范地執(zhí)行活動的成果，并在實踐中不斷地完善，仍需要護(hù)理人員不斷努力，加強與患者及家屬溝通，增進(jìn)與多學(xué)科的合作。

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收稿日期：2018-8-23;修回日期：2018-10-9

編輯/肖婷婷