PLIF術(shù)后融合節(jié)段Cobb角的大小與鄰椎病的關(guān)系

張曉威 劉麗 王森 王雅輝 張義龍

摘要：目的? 探討腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)（PLIF）術(shù)后病變節(jié)段Cobb角的改變與鄰椎病的關(guān)系。方法? 回顧性分析我院2015年1月～2016年12月診斷為腰椎退行性病變且行PLIF的患者 68例，病變節(jié)段累及L4～5，按PLIF術(shù)后病椎的融合角度是否>5°分為A組和B組各34例，比較兩組記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、手術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后JOA評(píng)分、術(shù)后矢狀面病變節(jié)段融合的Cobb角及術(shù)后2年鄰椎退變的發(fā)生率。結(jié)果? A組手術(shù)平均時(shí)間（126.06±17.38）min、平均術(shù)中出血量（254.38±94.72）ml、平均術(shù)后引流量（258.62±117.67）ml、平均術(shù)后住院時(shí)間（14.65±2.67）d、術(shù)后JOA評(píng)分（26.65±1.65）分，分別與B組[手術(shù)平均時(shí)間（130.82±18.22）min、平均術(shù)中出血量（264.65±84.59）ml、平均術(shù)后引流量（260.88±85.89）ml、平均術(shù)后住院時(shí)間（14.44±3.09）d，術(shù)后JOA評(píng)分（26.94±1.18）]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PLIF術(shù)后A組鄰椎退變發(fā)病人數(shù)為3例，發(fā)病率為8.82%，B組鄰椎退變發(fā)病人數(shù)為10例，發(fā)病率為29.41%，兩組比較A組鄰椎退變率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)于腰椎減壓內(nèi)固定融合術(shù)的患者，病變節(jié)段的融合角度過小可使患者相鄰節(jié)段Cobb角更易于發(fā)生退變，術(shù)中應(yīng)避免融合角度過小，從而降低鄰椎病的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：PLIF;腰椎退行性變;Cobb角;鄰椎病

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.030

文章編號(hào)：1006-1959（2019）03-0099-03

Abstract：Objective To explore the relationship between the changes of Cobb Angle and adjacent vertebra disease after PLIF surgery.Methods Retrospective analysis of 68 patients who were explicitly diagnosed with lumbar degenerative disease and underwent lumbar posterior decompression， internal fixation and fusion（PLIF） in our hospital from January 2015 to December 2016，the lesion segment is L4-5，the fusion angle of postoperative disease vertebra is greater than 5 °or not? is divided into group A and group B （n = 34），the degeneration of adjacent vertebrae was compared between the two groups.Result Group A： mean operative time （126.06±17.38） min， mean intraoperative blood loss （254.38±94.72） ml， mean postoperative drainage volume （258.62±117.67） ml， mean postoperative hospitalization time （14.65±2.67） d， postoperative JOA score （26.65±1.65），Group B： mean operative time （130.82±18.22） min， mean intraoperative blood loss （264.65±84.59） ml， mean postoperative drainage volume （260.88± 85.89） ml， mean postoperative hospitalization time （14.44±3.09） d， postoperative JOA score （26.94±1.18），there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）.3 cases of ASD occurred in group A after PLIF surgery，the incidence was 8.82%，the incidence in group B was 10 cases，the incidence was? 29.41%，Compared between the two groups， the rate of vertebral degeneration in group B was significantly higher than that in group A（P<0.05），the difference was statistically significant.Conclusion For patients undergoing lumbar decompression and internal fixation fusion，the small fusion Angle of the lesion segment makes the Cobb Angle of the adjacent segment easier to change，intraoperative fusion Angle should be avoided too small，thereby reducing the incidence of the Adjacent vertebral disease.

Key words：PLIF;Lumbar degeneration;Cobb Angle;Adjacent vertebral disease

腰椎退行性變（lumbar degenerative changes）是多發(fā)于中老年人的常見疾病，是隨著年齡的增加、腰椎活動(dòng)過量因素而發(fā)生的退行性病變，從而帶來腰部疼痛、下肢麻木疼痛等神經(jīng)損傷癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[1，2]。腰椎退行性疾病在當(dāng)今社會(huì)的發(fā)病率逐漸升高，且有低齡化、嚴(yán)重化的趨勢(shì)，其治療和預(yù)防已成為重要的公共衛(wèi)生問題。后路腰椎管減壓椎間融合術(shù)是目前治療腰椎退變性病變的常用術(shù)式之一[3]，其手術(shù)安全性高，減壓充分，且融合率較高，腰椎椎間高度和生理曲度能夠得以恢復(fù)，可重建脊柱生理曲度及穩(wěn)定性，因此被廣泛用于腰椎退行性疾患的治療[4]。盡管腰椎內(nèi)固定融合術(shù)能夠恢復(fù)腰椎椎間高度及生理曲度，術(shù)后能夠取得較好的臨床效果，但該術(shù)式改變了腰椎的原有生物力學(xué)環(huán)境，使鄰近椎體活動(dòng)度異常，從而導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的加速，降低了中遠(yuǎn)期臨床療效。

鄰椎病 （adjacent segment disease，ASD）是脊柱融合手術(shù)后一種常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其原因是原病變椎體被融合后失去功能進(jìn)而引發(fā)鄰近椎體退變加速[5]。鄰近節(jié)段退變是指椎體融合術(shù)后在融合節(jié)段的頭端或/和尾端出現(xiàn)椎間不穩(wěn)、滑脫、椎間盤退變等表現(xiàn)，其可包括“影像學(xué)”ASD和“癥狀學(xué)”ASD，前者是指影像學(xué)上的表現(xiàn)，即與手術(shù)相關(guān)但無臨床癥狀，后者是指與臨床表現(xiàn)相關(guān)的退變。由于PLIF術(shù)后可能會(huì)加速鄰近節(jié)段退變，所以患者術(shù)后預(yù)后并不一致，可通過測(cè)量Cobb角來反映患者術(shù)后腰椎曲度變化，目前文獻(xiàn)對(duì)腰椎術(shù)后腰椎生理曲度變化與鄰椎病關(guān)系報(bào)導(dǎo)較少。本研究探討腰椎后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)后融合節(jié)段Cobb角的大小與鄰椎退變發(fā)生之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料? 本研究以2015年1月～2016年12月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，明確診斷為L4～5單節(jié)段腰椎退行性病變且行PLIF治療的患者68例為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。將PLIF術(shù)后病椎的融合角度是否>5°分為A組和B組各34例。A組男23例，女11例，年齡40～65歲，平均年齡（55.00±6.35）歲，BMI：17.2～34.6 kg/m2，平均BMI（24.62±4.39）kg/m2;B組男19例，女15例，年齡43～66歲，平均年齡（54.59±6.63）歲，BMI 16.5～33.7 kg/m2，平均BMI（24.97±4.46）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ? ①明確診斷為腰椎退行性病變的患者，包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、Ⅰ°以內(nèi)的退行性腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等;②病變累及單節(jié)段為L4～5;③行腰椎后路椎管減壓內(nèi)固定融合術(shù)術(shù)的患者，手術(shù)前、后均完善腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI。1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①腰椎畸形，如先天性半椎體畸形、明顯腰椎側(cè)凸、后凸者;②患有先天性腰椎峽部裂者;③除病變節(jié)段，其他節(jié)段有明顯退變、手術(shù)史者;④有骨腫瘤、骨結(jié)核、腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等骨代謝疾病患者;⑤使用激素治療的患者及其他惡性腫瘤患者;⑥明顯髖膝關(guān)節(jié)疾病影響關(guān)節(jié)功能者。

1.3手術(shù)方法? 患者全麻后取俯臥位，C型臂 X 線透視機(jī)下確定L4～5節(jié)段。選取后路正中手術(shù)切口逐層切開皮膚及皮下組織，骨膜下剝離單側(cè)的椎旁肌，充分顯露雙側(cè)側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。C 型臂 X線透視下，經(jīng)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和橫突中線置入螺釘。咬除椎間和部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶;擴(kuò)大椎板間隙暴露前方椎間隙，行椎管內(nèi)減壓，去除椎間隙內(nèi)殘留軟組織;撐開椎間隙至滿意高度，椎間隙前方置入自體骨粒，取合適預(yù)充填骨的椎間融合器植入椎間隙，C型臂透視下融合器及螺釘位置可靠。安裝連接棒，最后，生理鹽水沖洗切口，常規(guī)放置引流，逐層縫合切口。

1.4術(shù)后處理? 常規(guī)應(yīng)用抗生素，當(dāng)手術(shù)切口引流<20 ml時(shí)拔出引流管;切口隔日換藥，術(shù)后12～14 d視切口情況拆除縫線。

1.5觀察指標(biāo)? 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、手術(shù)后住院時(shí)間;采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese orthopaedic association scores， JOA）評(píng)估術(shù)后臨床療效;術(shù)后矢狀面病變節(jié)段融合的Cobb角，術(shù)后2年鄰椎退變的發(fā)生率。

1.5.1 Cobb角的測(cè)量? 選取L4椎體上緣及L5椎體下緣分別做延長線，2條延長線間夾角即為L4～5 Cobb角，其中定義前凸為正值，后凸為負(fù)值。

1.5.2術(shù)后鄰椎退變的診斷標(biāo)準(zhǔn)? 椎體節(jié)段不穩(wěn)，椎間盤退變加速，椎體間高度變小>2 mm或10%，脊柱矢狀面凸出角度改變>5°，過伸位鄰椎角度>10°，過屈位椎間角 <-5°，髓核向前或向后突出，骨贅形成>3 mm，椎間小關(guān)節(jié)增生，椎體向前或后滑脫，向前滑脫>3 mm，向后滑脫>4 mm，鄰近終板發(fā)生硬化及小關(guān)節(jié)炎，椎管狹窄，椎體間完全塌陷，韌帶肥厚和退行性側(cè)凸，出現(xiàn)椎體壓縮骨折及脊柱側(cè)凸等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)、術(shù)后情況及JOA評(píng)分比較? 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、手術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 PLIF術(shù)后病變節(jié)段的融合角度與鄰椎退變發(fā)生的關(guān)系? PLIF術(shù)后A組鄰椎退變發(fā)病人數(shù)為3例，發(fā)病率為8.82%，B組鄰椎退變發(fā)病人數(shù)為10例，發(fā)病率為29.41%，兩組比較A組鄰椎退變率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=4.66，P=0.03）。

3討論

腰椎退行性病變目前已成為影響人們正常生活的主要因素之一，其發(fā)病率逐年增加，且有著年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，有研究表明，大部分人腰椎退變性疾病的患者經(jīng)過保守治療可得到有效的緩解，但一部分患者保守治療未能有效改善患者生活質(zhì)量，癥狀嚴(yán)重者甚至影響了患者的日常生活，其臨床癥狀以疼痛對(duì)患者影響最為明顯，大部分人在生活中腰腿部有著不同程度的疼痛[6]。

后路腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾患的一項(xiàng)經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式安全有效，是治療腰椎退行性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。能夠恢復(fù)椎間正常高度及生理曲度，重建腰椎穩(wěn)定性，達(dá)到良好的臨床效果[7]。但PLIF手術(shù)自廣泛應(yīng)用于臨床以來，雖然能夠?yàn)榛颊呓鉀Q大部分痛苦，但融合術(shù)后面臨的主要問題是遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段的退行性改變。有研究認(rèn)為，患者腰椎曲度愈小，疼痛程度愈重。在腰椎退行性病變中，腰椎曲度異常變化是腰椎受力異常的表現(xiàn)[8]，腰椎曲度的改變?cè)矫黠@，患者腰椎間盤突出癥的癥狀也表現(xiàn)的越嚴(yán)重[9，10]。因此，腰椎曲度異常變化可能會(huì)加速腰椎退行性病變的發(fā)生。本次研究在此基礎(chǔ)上通過測(cè)量患者腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后病變椎體Cobb角來反映患者術(shù)后腰椎曲度變化，探討其大小與鄰椎退變發(fā)生之間的關(guān)系，以期待降低鄰椎病的發(fā)生率。

本研究中兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、手術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與融合角度>5°組比較，融合角度<5°組可使患者鄰椎退變發(fā)生率明顯增高，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明患者L4～5節(jié)段融合角度過小，矢狀位序列發(fā)生改變，導(dǎo)致患者鄰近節(jié)段所承受的應(yīng)力增加，同時(shí)也改變了其原有的運(yùn)動(dòng)模式，使得鄰近節(jié)段及全腰椎Cobb角更容易發(fā)生改變，鄰近椎間盤更容易退變，從而導(dǎo)致鄰椎病的發(fā)生。因此，應(yīng)根據(jù)患者自身情況，適當(dāng)增加患者病變節(jié)段的融合角度，避免其腰椎融合術(shù)后腰椎的生物力學(xué)改變，防止鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

綜上所述，腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)可為腰椎退行性疾病的患者帶來顯著療效，但術(shù)后病椎的融合角度過小可使患者鄰近節(jié)段Cobb角更易于改變，導(dǎo)致鄰椎退變的發(fā)生率顯著提高。

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收稿日期：2018-12-2;修回日期：2018-12-10

編輯/宋偉