雷 莉 王衛(wèi)麗 郭娟娟 鄭 昕 王學(xué)霏 戴力輝△

多年來(lái)，公立醫(yī)院行政化色彩留下 “輕管理、重醫(yī)療”的思維模式導(dǎo)致公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理內(nèi)部控制中存在諸多短板。如何有效提高醫(yī)院整體內(nèi)控效果，是目前醫(yī)院管理中急需解決的問題。

資料與方法

1.資料來(lái)源

2017年9月，本研究在深度訪談多位醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理資深專家的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷。通過問卷星調(diào)查了141名醫(yī)院經(jīng)濟(jì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，回收問卷117份，回收率82.98%。其中有效問卷117份，問卷合格率100%。調(diào)查問卷涵蓋內(nèi)容包括被調(diào)查對(duì)象的基本情況以及調(diào)查對(duì)象對(duì)其所在醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)情況、主要風(fēng)險(xiǎn)等所做的判斷和評(píng)價(jià)。此外，本調(diào)查為匿名進(jìn)行，可基本消除調(diào)查對(duì)象對(duì)如實(shí)回答敏感問題的顧慮。本研究?jī)H選取了調(diào)查問卷中部分問題加以分析。

2.統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)比較醫(yī)院不同內(nèi)部控制環(huán)境及內(nèi)部控制建設(shè)的情況下，醫(yī)院內(nèi)部控制總體效果的差異；采用二元logistic回歸分析方法研究醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境、內(nèi)部控制建設(shè)與醫(yī)院內(nèi)部控制總體效果的關(guān)系。

結(jié)果與分析

1.調(diào)查對(duì)象

70.09%的調(diào)查對(duì)象來(lái)自綜合醫(yī)院；77.78%的調(diào)查對(duì)象工作年限在15年以上；所在部門主要為財(cái)務(wù)(60.68%)和審計(jì)(28.21%)；高級(jí)職稱者占98%；本科及以上學(xué)歷者占94.02%。調(diào)查對(duì)象有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷和職稱均較高，處于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的關(guān)鍵部門，故對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)狀況有比較全面的了解和掌握，也有能力對(duì)內(nèi)部控制情況做出比較可靠的判斷。

2.問卷質(zhì)量

根據(jù)問卷星統(tǒng)計(jì)，回收的有效問卷中116份來(lái)自國(guó)內(nèi)24個(gè)省(直轄市)，1份來(lái)自國(guó)外(日本)，其中國(guó)內(nèi)最多來(lái)自北京38份，其次是來(lái)自山東11份，江蘇9份，其余省(直轄市)1至7份不等。本問卷被調(diào)查者分布地域較廣，問卷所得數(shù)據(jù)具有較好的代表性。本問卷的克倫巴赫α系數(shù)(Cronbach′s α)值為0.862，問卷結(jié)果可信性較好。

3.問卷分析結(jié)果

(1)醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境與內(nèi)控建設(shè)基本情況

調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查醫(yī)院約2/3編寫了內(nèi)控手冊(cè)，其中醫(yī)院組織力量自己編寫與委托第三方編寫的比例約為2∶1，被調(diào)查醫(yī)院超過2/3設(shè)置了內(nèi)控歸口管理部門，且多數(shù)將歸口管理設(shè)置為財(cái)務(wù)處(科)(占41.03%)和審計(jì)處(科)(占22.22%)，絕大部分醫(yī)院均設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估歸口管理部門，且主要設(shè)在財(cái)務(wù)、審計(jì)相關(guān)部門，顯示出醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制方面，重視財(cái)務(wù)相關(guān)情況的管理與控制；由于《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》對(duì)單位內(nèi)部控制歸口管理提出具體要求，推測(cè)約1/3的被調(diào)查單位尚未完全建立內(nèi)控體系。

調(diào)查結(jié)果顯示，僅有35.9%的醫(yī)院建立了內(nèi)控評(píng)價(jià)手冊(cè)，說明醫(yī)院對(duì)其內(nèi)控評(píng)價(jià)監(jiān)督管理機(jī)制的建設(shè)不足。領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院高層管理者對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的重視程度直接影響內(nèi)部控制建設(shè)質(zhì)量及內(nèi)部控制工作的有效開展。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分醫(yī)院“一把手”對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制較為重視(比較重視占76.07%，高度重視占15.38%)，由此判斷，大部分醫(yī)院的內(nèi)部控制工作在執(zhí)行中的內(nèi)部環(huán)境較好，有利于內(nèi)控工作的深入開展。

(2)不同內(nèi)部控制環(huán)境、內(nèi)控建設(shè)情況下內(nèi)控效果總體評(píng)價(jià)的比較

結(jié)果顯示，除歸口管理部門設(shè)置情況、院長(zhǎng)辦公會(huì)成員專業(yè)背景情況、醫(yī)院在信息化手段、大額資金使用、醫(yī)療糾紛及人才流失方面存在的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)六項(xiàng)外，其余變量不同情況下，內(nèi)控效果總體評(píng)價(jià)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

(3)內(nèi)部控制總體效果影響因素的logistic回歸分析

根據(jù)卡方檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)自變量進(jìn)行篩選，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)的自變量納入回歸模型，內(nèi)部控制總體效果作為因變量(賦值：“差”為0，“好”為1)，進(jìn)行二元logistic回歸分析[1-3]，篩選策略選擇逐步回歸。

結(jié)果顯示，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)職能部門間信息溝通情況、業(yè)務(wù)流程及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制與內(nèi)控要求符合程度、醫(yī)院在預(yù)算業(yè)務(wù)控制方面的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制效果對(duì)內(nèi)部控制總體效果的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表1 內(nèi)部控制環(huán)境的卡方檢驗(yàn)結(jié)果

討論與建議

1.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)職能部門間信息溝通情況對(duì)內(nèi)部控制總體效果的影響

本研究顯示，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)職能部門間信息溝通情況影響醫(yī)院整體內(nèi)控效果(β=1.916 ，OR=6.793，P=0.001)。表明在控制其他變量情況下，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)職能部門間信息溝通情況越暢通，醫(yī)院整體內(nèi)控效果越好。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院部門之間的信息溝通，建立內(nèi)部信息溝通機(jī)制，各部門之間信息資源共享是提升工作效率及加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督的重要手段，更是提升內(nèi)部控制整體效果的重要途徑。

在目前信息化時(shí)代背景下，醫(yī)院要充分利用信息化手段提高信息的時(shí)效性和相關(guān)性，用信息化手段創(chuàng)造交互共享的平臺(tái)，促進(jìn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與管理數(shù)據(jù)的融合，減少數(shù)據(jù)孤島的存在，提高信息溝通質(zhì)量[4-5]。醫(yī)院管理者不僅要關(guān)注外部環(huán)境的變化，更要掌握醫(yī)院內(nèi)部各部門經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的情況。每一個(gè)部門只有與其他部門充分溝通，才能采取最有效的控制措施，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的各種風(fēng)險(xiǎn)，提升整體內(nèi)部控制效果[6]。

表2 內(nèi)部控制總體效果的logistic回歸分析

2.醫(yī)院對(duì)業(yè)務(wù)流程及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制與內(nèi)控要求的符合程度對(duì)內(nèi)部控制總體效果的影響

醫(yī)院對(duì)業(yè)務(wù)流程及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制與內(nèi)控要求的符合程度是影響單位內(nèi)控效果的重要因素(β=2.373，OR=10.726，P=<0.001)，表明在控制其他變量情況下，醫(yī)院對(duì)業(yè)務(wù)流程及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制與內(nèi)控要求的符合程度越高，醫(yī)院整體內(nèi)控效果越好，因此應(yīng)規(guī)范內(nèi)控建設(shè)。2012年《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范(試行)》頒布后，各級(jí)公立醫(yī)院在上級(jí)部門的要求下逐步開展了內(nèi)部控制建設(shè)工作。調(diào)查結(jié)果顯示近2/3的被調(diào)查醫(yī)院編寫了內(nèi)控手冊(cè)，絕大部分醫(yī)院在部門設(shè)置、部門職能、崗位職責(zé)和人員安排方面較好地執(zhí)行了內(nèi)部控制相關(guān)規(guī)范要求。由于內(nèi)部控制建設(shè)在全員范圍內(nèi)宣傳了內(nèi)控的重要性，按照規(guī)范要求梳理和完善了醫(yī)院的制度、流程和控制措施，提高了醫(yī)院高層管理者對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的重視程度，優(yōu)化了醫(yī)院的內(nèi)控環(huán)境，從而直接提升了內(nèi)控效果的總體評(píng)價(jià)。為提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照內(nèi)部控制規(guī)范的要求，開展內(nèi)控體系建設(shè)[7]。

3.醫(yī)院在預(yù)算業(yè)務(wù)控制方面的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制效果對(duì)內(nèi)部控制總體效果的影響

依據(jù)研究結(jié)果，預(yù)算控制是影響單位整體內(nèi)部控制的實(shí)施效果的重要因素(β=1.386，OR=4.001，P=0.002)。表明在控制其他變量情況下，醫(yī)院對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)方面的內(nèi)部控制效果越好，內(nèi)部控制總體效果越好。加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)預(yù)算業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，能極大提升醫(yī)院整體內(nèi)部控制效果。預(yù)算是醫(yī)院制定的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，是對(duì)醫(yī)院重大決策的事前控制[8]。在公立醫(yī)院，預(yù)算具有法定效力，貫穿于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的全過程，涉及醫(yī)院資源在各部門間的分配，發(fā)揮著計(jì)劃、協(xié)調(diào)、控制、評(píng)價(jià)等綜合管理功能。目前醫(yī)院普遍存在預(yù)算編制缺乏科學(xué)性，缺少業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的支撐，預(yù)算執(zhí)行不到位，預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度緩慢，年底“突擊花錢”，預(yù)算績(jī)效考核不力等問題。醫(yī)院首先要加強(qiáng)預(yù)算編制控制，將預(yù)算與業(yè)務(wù)緊密結(jié)合，保證醫(yī)院預(yù)算與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的有機(jī)銜接。其次加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行前控制?？梢岳迷簝?nèi)OA系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)相連接，將預(yù)算審核置于業(yè)務(wù)發(fā)生前，于源頭控制超預(yù)算行為。最后加強(qiáng)預(yù)算預(yù)績(jī)效控制，發(fā)揮預(yù)算約束與激勵(lì)功能[9]。

本研究結(jié)果提示，按照內(nèi)控規(guī)范建設(shè)和完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)醫(yī)院各部門之間的信息溝通、加強(qiáng)預(yù)算管理是提高醫(yī)院整體內(nèi)部控制效果的最有效路徑。