鄒云濤 張倫忠

郁證是由于情志不疏、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無郁證病名，但記載了五氣之郁及其治法，“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載了屬于郁證的臟燥及梅核氣兩種病癥，且提出多發(fā)于女性?！端氖バ脑础分悬S元御提出：“人之少壯，清升而濁降，故上虛而下實，人之衰老，清陷而濁逆，故下虛而上實?！睆垈愔医淌谕ㄟ^對醫(yī)籍醫(yī)案的研究及結合多年的臨床經(jīng)驗認為，人之衰老，所起諸癥，皆不離下虛所致，故關于中老年郁證，以補腎填精法為主治則，配合疏肝理氣藥物，臨床多皆見效。張倫忠教授，全國名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承指導老師，山東省名中醫(yī)藥專家，鳶都學者，從醫(yī)30余載，研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作，擅長中醫(yī)藥治療腦系病癥及各種疑難雜癥，臨床中應用補腎填精法治療中老年郁證屢獲奇效，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

現(xiàn)代對于郁證的研究，多認為由情志所傷，致肝失調(diào)達，疏泄失常，以氣機郁滯為主，治療主要從肝論治，其次涉及心脾，治法大則以疏解肝郁為主。

張倫忠教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結，認為中老年郁證，其病本在于腎精虧虛?！端貑枴ち?jié)藏象論》中言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主藏精，為先天之本，具有主生長發(fā)育及臟腑氣化的生理機能?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！敝臼侨说木褚庾R活動在腎的表達，《素問·寶命全形論》云:“慎守勿失,深淺在志?！闭J為志可以調(diào)節(jié)、控制各種心理活動和行為活動,志集中體現(xiàn)了人體的精神活動[2]。郁證外因主要為情志所傷，腎在七情中為恐，恐既可以致腎疾病，又可因腎精變化而引起情志改變，如《靈樞·本神》中載“恐懼者，神蕩憚而不收?！惫省夺t(yī)方集解》載：“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d了腎氣逐漸充盛、由充盛至衰少的過程，提示了人每一個生長階段的生理病理，都與腎精及腎氣的盛衰有密切的關系。腎和肝之間的關系，素有“乙癸同源”“肝腎同源”之稱。肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，兩者相互滋生，同源互化。肝主疏泄，腎主藏精，相反相成，兩者相互為用，相互制約。《素問·五行運大論》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”。揭示了腎為肝之母，腎水涵養(yǎng)肝木。若腎精虧虛，腎水不能涵養(yǎng)肝木，導致木氣失榮，肝失疏泄，以致患者出現(xiàn)情緒異常。

2 治則治法

對于郁證的治療，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！钡粽壑⒎峭怪?，而是根據(jù)具體虛實變換進行調(diào)整?！毒霸廊珪び糇C》中提出：“初病而氣結為滯者，宜順宜開。久病而損及中氣者，宜修宜補。然以情病者非情不解?！盵3]張景岳認為郁證根據(jù)病情的不同階段，初病氣機郁滯，治法宜用理氣開郁，調(diào)暢郁結。日久耗傷正氣，治療在疏解的同時應當注意補益中氣。因情感所傷者需找出郁結之源頭，方可得解郁之法?！蹲C治匯補·郁證》言：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，尤當分多少治之?！敝赋鲇糇C的治療，以理氣解郁為大法，根據(jù)郁證不同的臨床證治分型，具體的對因治療。《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》[4]中對于郁證中有較多記載：“瞀悶，即小事不能開展，即是血瘀”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”“俗言肝氣病，無故愛生氣，是血府血瘀”。王清任認為諸情志異常，皆為有血瘀所致，治療以活血化瘀為法?！额愖C治裁·郁證》中認為：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼潤宣通?！盵5]提出郁證治療應重視調(diào)節(jié)氣血。

現(xiàn)代治療郁證，以理氣開郁、條暢氣機、怡情易性為基本原則。再根據(jù)病情虛實，實證者可配合采用活血、降火、祛痰、化濕等治療方法，虛證則根據(jù)不同臟腑及氣血虧虛情況進行補益治療。

張倫忠教授認為，中老年人因腎氣虛衰，天癸衰少，因腎經(jīng)虧虛而致郁證，故治療上采用補腎填精法，填補腎精，腎水充足，志意至，則神不亂。在補腎填精的基礎上，配合疏肝理氣，標本同治，治療過程中往往事半功倍。

3 典型病案

3.1 醫(yī)案1患者女性，56歲。2018年8月23日初診?；颊咴V其失眠伴周身麻木不適2月余。望診：患者精神不振，形容憔悴，目睛少神，發(fā)型凌亂，肢體振搖，舌黯，苔厚膩。聞診：未聞及明顯異味。問診：患者近2個月失眠，入睡困難，睡眠淺易醒，周身轉(zhuǎn)移性麻木不適，胃脘疼痛，反酸噯氣，口苦，小便調(diào)，大便干。切診：脈弦細?；颊呒覍僭V患者喜怒無常，時有悲傷自泣，不欲飲食，不欲與人交流。予補腎填精，疏肝解郁之品。處方：熟地黃30 g，炒山藥 20 g，山萸肉10 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，續(xù)斷 12 g，枸杞子 15 g，槲寄生 12 g，柴胡 15 g，香附 12 g，木香10 g，郁金 15 g，炒蒼術 20 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，早晚溫服。8月30日二診，仍患者家屬陪伴，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，發(fā)型整潔，睡眠時間較前延長，仍有肢體震顫，心煩，胃脘部不適，口苦便干，舌黯苔黃厚，于上方加炒梔子 10 g，佩蘭 15 g，玄參15 g。7劑，水煎服。9月6日三診，患者自行就診，精神如常人，心煩消失，肢體震顫減輕，舌黯紅，苔薄白，納眠可，二便調(diào)。8月30日方去梔子，加黃芩 10 g。7劑，水煎服。9月13日四診，患者諸癥皆解，唯肢體震顫，腹脹不適，予熟地黃30 g，炒山藥 20 g，山萸肉10 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，槲寄生 12 g，柴胡 15 g，香附 12 g，木香10 g，郁金 15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，砂仁(后下)10 g，厚樸 10 g，炒白術 15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，早晚溫服。

按:患者為婦人，精神恍惚，心神不寧，喜怒無常，悲傷喜哭，癥狀多變，張教授認為本患者為婦人臟燥，《金匱要略》中提及：“婦人臟燥,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸?！逼渖圜?，苔厚膩，脈弦細，此因腎精虧虛，水不涵木，肝氣郁滯，肝郁抑脾，郁而生熱，所致患者肢體振搖，喜怒無常，納眠皆差等癥。張教授以補腎填精為治則，用熟地黃、炒山藥、山萸肉三補補益肝腎，續(xù)斷、枸杞子、槲寄生助三補補益腎精之功，配以疏肝理氣柴胡、香附、木香、郁金、炒蒼術之品，患者睡眠障礙，眠淺易醒，加重鎮(zhèn)安神之生龍骨、生牡蠣，起鎮(zhèn)靜安神之效，治其標，如此組方，即填腎精虧虛之本，又治肝氣不疏之標，達標本兼奏之功。故二診患者郁證表現(xiàn)較前大有改觀，后復診，患者仍有郁熱，方藥隨證加減，使患者病情好轉(zhuǎn)，身體康復。

3.2 醫(yī)案2患者女性，55歲。2018年9月13日初診?；颊呒覍僭V其健忘失眠2年余，加重3個月。望診：患者目光呆滯，精神不振，默默不言，舌紅，苔薄白。聞診：未聞及明顯異味。問診：患者默默不欲言語，回答不切題，不能正確回答提問。切診：脈細弱?；颊呒覍僭V患者自老家遷入濰坊后20余年很少外出，不欲與外人交流接觸，時哭時笑，睡眠差，飲食可，二便調(diào)。近2年出現(xiàn)健忘、失眠，近3個月尤重。處方：桑葉 10 g，黑芝麻 20 g，熟地黃30 g，茯苓 20 g，牡丹皮 15 g，炒山藥 20 g，山萸肉15 g，枸杞子 20 g，牛膝 20 g，柴胡12 g，炒白芍 15 g，川芎 15 g，香附 15 g，益智仁 20 g，九節(jié)石菖蒲 10 g，膽南星 10 g，甘草 6 g。9月20日復診，患者家屬訴患者上述癥狀仍在，睡眠較前好轉(zhuǎn)，問診患者言語較初診增多，回答部分正確切題，提及患者信仰后患者面露笑容，家屬補訴患者丈夫脾氣暴躁，酒后打罵，患者性格內(nèi)向，悲傷隱忍。于9月13日方加用槲寄生 15 g，續(xù)斷 15 g。

按:患者主癥雖為健忘失眠，看似與郁證相去甚遠，但經(jīng)張教授細細審查，雖與患者交流困難，通過其家屬對其病情有詳細的了解，確定其病本在于郁。張景岳在《景岳全書》中提出了郁證既可因郁致病，又可因病致郁。原文道：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由于心，此因郁致病也”“郁者，結聚不得發(fā)越也，當升不升，當降不降，當變化不得變化，故傳話失常而郁病作矣。大抵諸病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或用藥雜亂而成郁，故凡并必參治郁?！北净颊呒词且蛴舳虏?。張教授指出，患者年過半百，腎氣衰退，加之終日居家不外出，丈夫脾氣暴躁，終致患者情緒不舒，郁郁不欲言，漸而成病。于是張教授應用桑麻地黃湯補其腎精虧虛，合用柴胡疏肝散疏解肝郁，初起見效?；颊邚驮\時脈仍細弱，加槲寄生、續(xù)斷，培其先天之本，以期本固標解。

病案中兩位患者主癥均不是以情志不舒，抑郁為主，然經(jīng)張師細細診查，脈癥合參，發(fā)現(xiàn)患者病本所在，用藥直抵病處，方達藥到病除之功。張倫忠教授應用補腎填精法治療中老年郁證，在臨床中取得了較好的療效。