□田 潔

本文通過(guò)實(shí)施PBL+LBL雙軌教學(xué)模式對(duì)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生教學(xué)效果的Meta分析，為今后臨床教學(xué)工作的改革創(chuàng)新提供科學(xué)依據(jù)，主要研究過(guò)程如下。

一、資料與方法

(一)研究資料。采用計(jì)算機(jī)檢索到2018年為止的所有公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，在國(guó)內(nèi)的全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)中用PBL、LBL以及隨機(jī)等關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)，完后在外文數(shù)據(jù)庫(kù)的PubMed、MEDLINE和Cochrane library中，用“PBL”、“LBL”、“Randomized controlled trials”作為關(guān)鍵詞，在Elsevier、EBSCO、OVID等數(shù)據(jù)庫(kù)中查找相關(guān)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下：是中國(guó)國(guó)內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)研究論著，包含PBL+LBL和LBL或者是PBL對(duì)照組，且一定是隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)，除卻PBL+LBL和LBL等變量以外，其他條件和數(shù)據(jù)基本一致，文章要檢索到全文，內(nèi)容與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相關(guān)。排除研究類型不一致、沒(méi)有充分原始數(shù)據(jù)、研究數(shù)據(jù)類型不同等文獻(xiàn)。

(二)方法。先進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2名評(píng)價(jià)員對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的試驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立的篩查文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，根據(jù)文獻(xiàn)提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從隨機(jī)、雙盲以及失訪等方面，共計(jì)5分，有兩位評(píng)價(jià)人員獨(dú)立完成，不一致的部分有兩位評(píng)價(jià)人員進(jìn)行討論與協(xié)商。數(shù)據(jù)提取則是采用標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)表格對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立提取，將每篇文獻(xiàn)的第一作者、年份以及質(zhì)量評(píng)分、對(duì)象和考核方面和教學(xué)結(jié)果進(jìn)行提取。觀察組為PBL+LBL組，采用問(wèn)題為導(dǎo)向結(jié)合傳統(tǒng)授課模式，對(duì)照組則是采用單純的LBL組，以傳統(tǒng)授課模式進(jìn)行教學(xué)，依據(jù)病例書寫等考核成績(jī)、理論考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)和學(xué)生滿意度作為指標(biāo)，進(jìn)行教學(xué)方法效果分析。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究采用RevMan6.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，計(jì)算各研究數(shù)據(jù)OR及95%CI。成績(jī)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料則以X2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若各研究不存在差異性，則P>0.05，I2<50%。

二、結(jié)果

(一)文獻(xiàn)檢索結(jié)果。根據(jù)檢索策略進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)檢索，根據(jù)文章摘要和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，將最初的176篇文獻(xiàn)選取38篇，進(jìn)行篩選后剔除掉33篇，得到符合要求的文章5篇，所有文獻(xiàn)都是全文納入，發(fā)表時(shí)間在2010～2018年間，且Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)中4項(xiàng)為2分，1項(xiàng)為4分，扣分原因?yàn)闊o(wú)法滿足雙盲標(biāo)準(zhǔn)和隨機(jī)方法交代不清楚。入選的文獻(xiàn)作者與年份分別為倪偉民2016、馬明翠2016、張國(guó)偉2010、倪云峰2014、王運(yùn)倉(cāng)2015，NOS評(píng)分均為7。

(二)meta分析結(jié)果。共采用8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，包括546名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，基于Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用PBL+LBL雙軌教學(xué)法的學(xué)生外科理論知識(shí)和病例分析、臨床技能操作等均優(yōu)于LBL教學(xué)法，兩組學(xué)生之間的知識(shí)水平和臨床技能差異均具有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床操作技能是唯一在隨機(jī)效應(yīng)模型下進(jìn)行考核的，異質(zhì)性分析中I2為54%，P<0.05，OR=0.23，95%CI為-0.20～0.42，兩種教學(xué)方法下學(xué)生臨床操作技能差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯?？偝煽?jī)與病歷書寫和問(wèn)診、理論考試都是在固定效應(yīng)模型下進(jìn)行考核，異質(zhì)性分析中I2為43%，P<0.05，OR=3.49，95%CI為1.98～5.02,總成績(jī)差異顯著。

且在問(wèn)診和病歷書寫等方面，PBL+LBL雙軌教學(xué)模式與LBL教學(xué)法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)。依據(jù)meta分析顯示，病歷書寫和問(wèn)診、理論考試的異質(zhì)性分析中I2均為0，病歷書寫和問(wèn)診的P值>0.05，兩組學(xué)生病歷書寫和問(wèn)診考核成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，理論考試的P值<0.05，理論考試的OR值也是三項(xiàng)考核中的最高為2.47，優(yōu)于病歷書寫和問(wèn)診的1.55、1.83。

三、討論

PBL教學(xué)法是一種基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法，在20世紀(jì)70年代初由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出，現(xiàn)如今是國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法，在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用廣泛。醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性與理論性較強(qiáng)的學(xué)科，不僅內(nèi)容抽象、難以理解，且傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中以授課為基礎(chǔ)，著重在于強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性，忽略了學(xué)生的主體性地位，無(wú)法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量不高。PBL教學(xué)方法更加強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，在于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，但實(shí)際應(yīng)用中缺乏系統(tǒng)性和深入性。由此可見(jiàn)，PBL和LBL教學(xué)方法優(yōu)缺點(diǎn)相互互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)PBL+LBL雙軌教學(xué)模式可取長(zhǎng)補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)共享，在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)，系統(tǒng)化和科學(xué)化地進(jìn)行臨床知識(shí)教學(xué)和技能培訓(xùn)，提高實(shí)習(xí)效果的同時(shí)，保留兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，如何采用高效的教學(xué)方法在有限期間內(nèi)提高教學(xué)質(zhì)量，是國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的難題。依據(jù)本研究顯示，應(yīng)用PBL+LBL雙軌教學(xué)模式，可有效提高理論知識(shí)教學(xué)和臨床技能，比對(duì)傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，教學(xué)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。實(shí)施PBL+LBL雙軌教學(xué)模式能夠在保持PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，更有利于學(xué)生掌握臨床理論知識(shí)和操作技能，學(xué)生學(xué)科知識(shí)和技能學(xué)習(xí)效果優(yōu)于LBL法，值得在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中進(jìn)一步推廣。