梁棟 柳偉偉 王全楚

作者單位：450042 河南鄭州 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院感染科

患者，男性，28歲，既往有“乙肝、肝硬化”病史，因“嘔血、黑便5 d”于2018年7月27日急診入院。5 d前于進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血，共3次，總量約500 mL，黑便2次，總量約200 g，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止血、抗感染、糾正貧血等治療(具體用藥不詳)未見明顯緩解，遂急來我院。查體：貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點、皮疹，未見肝掌、蜘蛛痣。心肺查體無特殊。腹部平軟，無壓痛，有反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動性濁音(+)。雙下肢無明顯水腫。入院血常規(guī)：白細(xì)胞3.17×109/L、中性細(xì)胞比率75.0%、紅細(xì)胞3.27×1012/L、血紅蛋白78 g/L、血小板102×109/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶26 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶27 U/L、總膽紅素14.6 μmol/L、直接膽紅素7.1 μmol/L、間接膽紅素7.5 μmol/L、白蛋白30.1 g/L，降鈣素原：0.25 ng/mL。給予注射用醋酸奧曲肽、垂體后葉素、注射用埃索美拉唑鈉、注射用頭孢唑肟鈉等藥物行止血、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持、利尿等治療，患者出血逐漸控制。2018年8月3日晚突發(fā)上腹部疼痛，后出現(xiàn)腹脹，難以忍受，給予維生素K1注射液、山莨菪堿注射液對癥處理未緩解。查體：腹部膨隆，腹肌緊張，呈板狀腹，壓痛、反跳痛明顯。移動性濁音(+)。血常規(guī)：白細(xì)胞38.71×109/L、中性細(xì)胞比率93.61%、紅細(xì)胞3.85×1012/L、血紅蛋白94.00 g/L、血小板344.00×109/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶24 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶29 U/L、總膽紅素21.5 μmol/L、直接膽紅素12.2 μmol/L、間接膽紅素9.3 μmol/L、白蛋白23.6 g/L，降鈣素原：1.16 ng/mL。腹腔穿刺可抽出洗肉水樣液體，腹水常規(guī)：黃色、渾濁、有凝塊、李凡它試驗陽性、單個核細(xì)胞95%、多個核細(xì)胞5%、有核細(xì)胞數(shù)4 240×106/L，腹水生化：葡萄糖7.71 mmol/L、乳酸脫氫酶294 U/L、氯105.1 mmol/L、腺苷脫氨酶6 U/L、總蛋白15.6 g/L?？紤]腹膜炎明顯加重，給予注射用亞胺培南-西司他丁鈉加強抗感染治療，患者腹痛逐漸緩解，但腹脹無好轉(zhuǎn)，經(jīng)補充白蛋白、利尿治療效果差。于2018年8月10日行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流，每日可引流出洗肉水樣腹腔積液約1 500 mL～2 000 mL，同時給予大量生理鹽水腹腔灌洗。 2018年8月16日血常規(guī)：白細(xì)胞15.02×109/L、中性細(xì)胞比率88.41%、紅細(xì)胞3.75×1012/L、血紅蛋白90.00 g/L、血小板233.00×109/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶126 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶76 U/L、總膽紅素36.7 μmol/L、直接膽紅素24.6 μmol/L、間接膽紅素12.1 μmol/L、白蛋白31.0 g/L，降鈣素原：0.37 ng/mL，引流出腹腔積液逐漸變?yōu)榈S色，每日引流量進(jìn)減少至500 mL～600 mL，患者不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2018年8月18日患者進(jìn)食鹵豬蹄后出現(xiàn)腹瀉，為稀水樣便，后出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)39.5℃，腹腔引流液呈草綠色，此后每日體溫波動在37.8～39.0℃，每日引流出腹腔積液量為1 000 mL～1 300 mL。血常規(guī)：白細(xì)胞10.94×109/L、中性細(xì)胞比率88.0%、紅細(xì)胞3.38×1012/L、血紅蛋白82 g/L、血小板237×109/L，肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶331 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶404 U/L、總膽紅素26.8 μmol/L、直接膽紅素18.3 μmol/L、間接膽紅素8.5 μmol/L、白蛋白25.0 g/L，降鈣素原：0.4 ng/mL，血培養(yǎng)+藥敏：鉛黃腸球菌(僅對替考拉寧、利奈唑胺敏感)，腹水培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母菌(對伊曲康唑、氟康唑耐藥)。遂停用注射用亞胺培南-西司他丁鈉，給予利奈唑胺注射液、注射用伏立康唑抗感染治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，腹腔積液由草綠色逐漸變?yōu)榈S色，每日引流量進(jìn)減少至300 mL～400 mL。2018年9月1日患者感腹脹加重，引流出乳白色腹腔積液約1 600 mL，腹水常規(guī)：灰白色、渾濁、無凝塊、李凡它試驗陰性、單個核細(xì)胞66%、多個核細(xì)胞34%、有核細(xì)胞數(shù)131×106/L，腹水生化：葡萄糖11.36 mmol/L、乳酸脫氫酶21 U/L、氯97.7 mmol/L、腺苷脫氨酶2 U/L、總蛋白3.7 g/L，乳糜試驗：陽性，血培養(yǎng)+藥敏為陰性，腹水培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯菌。停用注射用伏立康唑、利奈唑胺注射液，調(diào)整使用注射用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療，囑患者高蛋白、低鹽、低脂飲食，給予注射用醋酸奧曲肽、靜脈輸注白蛋白、放腹水及腹腔灌洗，以改善乳糜性腹水，患者腹腔積液量進(jìn)行性減少，于2018年9月29日病情好轉(zhuǎn)出院。

討論上消化道出血是肝硬化的常見并發(fā)癥，其可導(dǎo)致低蛋白血癥及免疫功能低下，腸道菌群失調(diào)或易位，容易造成感染，最終形成菌血癥和腹膜炎[1]，研究表明[2]，出血后并發(fā)感染的可能性達(dá)66%。對于上消化道出血患者預(yù)防性使用抗生素，可明顯改善預(yù)后[3]，在臨床上已普遍應(yīng)用。該患者出血后一直使用抗生素治療，仍出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染，較為少見，隨后出現(xiàn)革蘭陽性菌、真菌、革蘭陰性菌感染，腹腔積液表現(xiàn)為洗肉水樣、草綠色、乳白色，其感染之復(fù)雜，腹水表現(xiàn)之豐富，極為罕見。

乳糜性腹水在臨床上十分少見，指由惡性腫瘤、肝硬化門脈高壓、外傷、感染等原因?qū)е滦厍换蚋骨粌?nèi)淋巴系統(tǒng)破壞或阻塞而形成的腹水，腹水外觀為乳白色，富含甘油三酯，是頑固性腹水的常見原因之一[4]。針對肝硬化引起的乳糜樣腹水，在治療上可從以下幾個方面入手：1、高蛋白、低鹽、低脂飲食；2、生長抑素或其類似物奧曲肽，其可以降低門脈壓力、減少腸道脂肪吸收[5]；3、奧利司他，是一種胃和胰腺脂肪酶抑制劑，可降低腹水甘油三酯水平[4]；4、腹腔穿刺放腹水，可暫時性緩解癥狀，但應(yīng)注意避免反復(fù)大量放腹水，以防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良；5、積極控制感染；6、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)(TIPS)，能有效降低門脈壓力，減輕淋巴管內(nèi)壓力，增加淋巴液回流，當(dāng)選擇TIPS時，應(yīng)權(quán)衡它的風(fēng)險和收益[6]。