彭建中辨治慢性腎功能不全經(jīng)驗(yàn)*

溫 娟 宋 珍 彭 越 彭建中

慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，與中醫(yī)的腎病不同，且病情更加復(fù)雜難治。其所指的是各種免疫或非免疫腎臟疾病出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性的腎功能減退，直到終末腎臟功能衰竭為止[1]。而國家級(jí)名老中醫(yī)彭建中教授為趙紹琴學(xué)術(shù)繼承人，運(yùn)用溫病學(xué)的理論進(jìn)行辨證，認(rèn)為慢性腎功能不全是外邪不斷侵襲，慢慢深入血分，病位在腎，屬下焦。病因病機(jī)為濕熱互結(jié)，血絡(luò)瘀阻，釀化成毒，阻滯三焦，腎元虧損[2]。有鑒于本病病因病機(jī)及癥狀的復(fù)雜性,彭建中教授在治療此病時(shí)采中西醫(yī)結(jié)合方式，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及明確診斷，運(yùn)用中醫(yī)的辨證及辨病論治，對慢性腎功能不全的癥狀進(jìn)行本質(zhì)的辨證，強(qiáng)調(diào)審證求因，治病必求于本，擬定治則歸結(jié)為疏風(fēng)勝濕、調(diào)暢三焦、解毒化瘀、利濕消腫、攻積排毒、扶正培元。

1 濕熱互結(jié)-疏風(fēng)勝濕

慢性腎功能不全為濕邪與熱邪互結(jié)。濕有內(nèi)濕及外濕，為陰邪，其性質(zhì)多重濁黏膩不易除去，濕邪易遏傷陽氣，阻礙氣機(jī)，郁久必生熱。熱為陽邪，濕熱互裹，不易分解。濕熱之邪病多以脾為胃病變中心，脾喜燥而惡濕，濕熱之邪阻礙了脾胃的運(yùn)化，導(dǎo)致水濕停聚，升清降濁功能失常，病人出現(xiàn)胸脅及脘腹脹滿不舒、納差、惡心嘔吐、小便短少黃赤、舌苔黃厚而膩及脈濡數(shù)等。病程一般較長，與慢性腎功能不全的病程進(jìn)展相同，所以治療為祛濕和清熱?！爸螡癫焕”?，非其治也”，這是較為傳統(tǒng)的治療濕邪的方式之一，而彭教授另以小劑量風(fēng)藥治濕，因風(fēng)藥除了能勝濕，還具有疏解肺衛(wèi)、透邪外出、透熱轉(zhuǎn)氣、宣發(fā)肺氣、疏調(diào)氣機(jī)、疏肝解郁、升發(fā)陽氣、利水通淋、宣陽、疏通經(jīng)絡(luò)、利咽喉、止瘙癢、行藥力[3]等多種作用，屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開鬼門”的運(yùn)用。用藥例如：荊芥、防風(fēng)、獨(dú)活、蔓荊子、羌活、柴胡、升麻、白芷、葛根、白蒺藜等。辛溫之品能宣透，宣發(fā)肺氣，開通肌腠，微微汗出，使?jié)袢嵘ⅰ?/p>

2 血絡(luò)瘀阻-解毒化瘀

慢性腎功能不全病程較長，病久則病變由淺入深，深入血分，日久化熱，形成瘀、熱及毒壅塞血絡(luò)，出現(xiàn)面色黧黑、皮下瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、血尿、尿素氮升高及血肌酐升高、舌紫暗紅或青紫等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)報(bào)道也發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)和微炎反應(yīng)是許多腎病的臨床表現(xiàn)，腎絡(luò)瘀阻是公認(rèn)加重腎小球硬化的重要病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為是“久病入絡(luò)”及“久病多瘀”，而涼血化瘀與清熱解毒聯(lián)合使用是治療的重要方法之一。由實(shí)驗(yàn)證明提出涼血化瘀能改善腎功能，降低蛋白尿、血清膽固醇、提高血漿白蛋白及改善腎性貧血[4]。用藥例如：生地榆、赤芍、牡丹皮、小薊、茜草、紫草、炒槐花、丹參、卷柏、鳳尾草、鬼箭羽等涼血化瘀。金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒。

3 釀化成毒-攻積排毒

慢性腎功能不全為血分熱濁之邪郁久，由濁釀毒，毒無出路則造成如皮膚搔癢、瘡瘍、惡心、嘔吐、水腫、便難、血肌酐及尿素氮升高等。治療要保持二便通利，讓毒素經(jīng)由二便排出，患者不適癥狀就能減輕，所謂毒去正復(fù)，不用補(bǔ)血藥則血色素隨之上升，屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”。用藥：用決明子、生大黃通腑排毒；惡心嘔吐加紫蘇葉、灶心土；皮膚疹癢加白鮮皮、地膚子、草河車。

4 三焦不暢-調(diào)暢三焦、瀉肺利濕

三焦與水谷的消化、吸收及排泄相關(guān)。濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)已久，阻滯三焦導(dǎo)致三焦失職，出現(xiàn)水液運(yùn)行不暢，不能通條水道，導(dǎo)致水腫；元?dú)獠荒芡ㄐ兄苌?，則導(dǎo)致全身氣機(jī)和氣化減退；水谷不能運(yùn)化則導(dǎo)致營養(yǎng)及二便失調(diào)。上焦宜宣通肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化，如：風(fēng)藥，取其升陽，能開發(fā)腠理；中焦脾胃為升降的樞紐，主升清降濁，宜開郁燥濕并加入益氣健脾、消食醒胃之藥如：焦山楂、焦麥芽、焦神曲、大腹皮、青皮、雞內(nèi)金、陳皮、香附、木香等疏調(diào)三焦；下焦主分別清濁，宜淡滲利濕，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、葶藶子、冬瓜皮、茯苓皮、抽葫蘆、白茅根及蘆根等分消利濕，讓水濕從二便出。

5 腎元虧損-扶正固本

慢性腎功能不全的本質(zhì)是正虛邪實(shí)，以邪實(shí)為主，因邪氣久羈不去，瘀積太多導(dǎo)致氣血不能正常運(yùn)行，耗傷正氣，產(chǎn)生虛的癥狀，所謂“瘀血不去，新血不生”。臨床常見虛實(shí)夾雜癥狀，例如：面色蒼白、動(dòng)則氣喘，疲乏、肢體無力感、舌質(zhì)淡白及血色素低等虛證，同時(shí)又可見夜寐不安、煩躁、多夢及高血壓等實(shí)證。病情演變到腎功能不全，是經(jīng)過一段漫長時(shí)間，一般邪氣去半，正氣就顯露出不足，此時(shí)彭師重用黃芪30～80 g，配伍平補(bǔ)腎氣之品，如生杜仲、川續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、枸杞子、補(bǔ)骨脂等扶正培元。

6 病案舉例

王某，男，73歲，退休工人，患者主訴有高血壓、糖尿病、后天腎囊腫(6.9 mm×8.1 mm)及前列腺癌病史，血液檢查血肌酐476 μmol/L，尿酸429 μmol/L，西醫(yī)診斷為慢性腎功能不全，服西藥降壓藥和降糖藥控制，血壓維持140/90 mmHg。于2015年10月6日患者前來北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂就診于彭建中教授。刻下：精神倦怠，面色白，時(shí)有頭暈，乏力，咳嗽有痰，微喘，納差，惡心嘔吐，腰部酸疼，雙下肢凹陷性水腫且有沉重麻木感，小便不暢，大便每天1～2次，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈沉濡。中醫(yī)診斷：腎風(fēng)。辨證：濕熱互結(jié)，阻滯三焦，絡(luò)脈瘀阻，釀化成毒，腎元虧虛。治則：疏風(fēng)勝濕、調(diào)暢三焦、解毒化瘀、瀉肺利濕、攻積排毒、扶正固本。處方：荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，葶藶子30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，雞血藤30 g，焦三仙各10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服，囑其飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2015年11月3日二診：患者服藥后精神體力明顯好轉(zhuǎn)，已不喘，食欲尚可，尿量增多，腿部仍然水腫，四肢怕冷，輕微腰酸，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈沉濡，血肌酐470 μmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風(fēng)15 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，葶藶子60 g，冬瓜皮30 g， 茯苓皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，雞血藤30，生大黃(后下)3 g，補(bǔ)骨脂30 g，川續(xù)斷10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

3診到6診期間以精神狀態(tài)和血肌酐改善最明顯。

2016年2月23日7診：刻下：精神佳，面色稍微紅潤，無水腫現(xiàn)象，血肌酐288 μmol/L，患者注射促紅血球生成素，血紅蛋白123 g/L，腰腳酸軟，夜尿4次，大便可。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風(fēng)15 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，川續(xù)斷10 g，桑寄生30 g，雞血藤80 g，豨薟草30 g， 生山藥30 g，桑螵蛸10 g，烏藥10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

8診到27診期間患者到北大醫(yī)院做心臟搭橋手術(shù)。出現(xiàn)手麻感，足底痛加伸筋草10 g，穿山甲3 g。

2017年1月17日28診：突發(fā)性耳聾，腳不腫，手足麻木，大便每日1次，但不暢，夜尿2～3次，舌苔黃膩，脈沉濡，血肌酐274 μmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風(fēng)15 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，川續(xù)斷10 g，桑寄生30 g，生大黃10 g，石菖蒲30 g，金櫻子30 g，覆盆子30 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

28診到40診期間，已無手足麻木及耳聾，夜尿減輕。

2018年4月24日41診：感冒發(fā)燒，乏力，無水腫，睡眠可，舌紅苔膩、脈濡數(shù)，血肌酐221 μmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風(fēng)15 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黃芪80 g，生杜仲30 g，川續(xù)斷10 g，桑寄生30 g，生大黃15 g，銀翹各10 g，茅蘆根各10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

2018年6月12日42診：精神佳，飲食及大便正常，尿頻較先前改善，無其他不適，舌紅苔膩脈濡且數(shù)，血肌酐195.4 μmol/L，尿素氮18.4 mmol/L，血糖6.21 mmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風(fēng)15 g，白芷6 g，獨(dú)活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，生黃芪80 g，生杜仲30 g，川續(xù)斷10 g，桑寄生30 g，生大黃15 g，金銀花、連翹各10 g，金櫻子30 g，覆盆子30 g，雞血藤30 g，烏藥10 g。目前病人仍在服用中藥治療中。

按：患者因高血壓、糖尿病、后天腎囊腫及前列腺癌等因素發(fā)展為腎功能不全，彭教授治療以荊芥、防風(fēng)、白芷、獨(dú)活疏風(fēng)勝濕；生地榆、赤芍、茜草、丹參、炒槐花涼血化瘀；葶藶子、冬瓜皮、茯苓皮瀉肺利濕；生黃芪生、杜仲、川續(xù)斷、桑寄生扶正固本；荊芥炭引諸藥入血分為引經(jīng)藥；生大黃，攻積排毒；焦三仙助脾胃運(yùn)化，防濕邪阻礙三焦氣機(jī)。治則以涼血化瘀藥為主，與風(fēng)藥合用，取其辛溫宣散，能通行血脈，有助于疏通經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)化瘀；與清熱藥合用，取其苦寒清熱解毒，涼血化瘀，有助于去血中之瘀熱；與防風(fēng)合用，取其升陽之性，能生發(fā)脾胃陽氣，助其化瘀行滯；與利水藥合用，取其化瘀利水，相輔相成；與扶正固本藥合用，取其化瘀而不傷正。該方辛開苦降、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、去邪而不傷正、扶正而不助邪。其后數(shù)診，在大法的原則下隨證加減，如尿頻、夜尿加金櫻子、覆盆子、烏藥、生山藥；身癢加地膚子、白蘚皮、草河車、苦參、馬齒莧；腹脹滿加青皮、陳皮、木香、焦三仙、枳殼；惡心嘔吐加伏龍肝等。按時(shí)就診且積極配合飲食和運(yùn)動(dòng)，肌酐呈現(xiàn)緩慢穩(wěn)定的下降，目前血肌酐維持195.4 μmol/L，病情穩(wěn)定。

7 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎功能不全所采取的治療為控制血壓給予降壓藥，改善酸中毒給予碳酸氫鈉，糾正高血鉀給予利尿劑或降鉀樹脂，治療貧血注射促紅細(xì)胞生成素或口服硫酸亞鐵并采低蛋白飲食等治療[5]，但病患最終還是必須面臨透析。彭教授在治療慢性腎功能不全時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問、切及借助西醫(yī)明確診斷和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用辨病、辨證、三焦、衛(wèi)氣營血等辨證論治方式，以涼血化瘀為主。在治療患者大小便不利時(shí)，急則治其標(biāo)，以通利二便為主，待二便通利，以去濕熱之邪為主，待濕熱之邪去半時(shí)，以加強(qiáng)扶正為主，患者在疾病發(fā)展演變過程中，會(huì)因多種原因?qū)е履I功能有所波動(dòng)，治療時(shí)隨證加減，所以治療慢性腎功能不全不是一個(gè)方子或數(shù)周、數(shù)月就能解決。治療過程中運(yùn)用到溫病學(xué)的“透熱轉(zhuǎn)氣”及“涼血散血”，如祛風(fēng)、化痰、利濕、消導(dǎo)、瀉下、涼血、化瘀及養(yǎng)陰等[6]。臨床用藥輕清平淡，少用滋陰、大熱、峻下逐水等，以防斂邪、助熱傷陰和傷正。由此案例客觀的檢驗(yàn)報(bào)告可以證明中藥在治療該病上確實(shí)能有效防止病程發(fā)展及改善癥狀，但仍須做進(jìn)一步的臨床觀察研究。