江月斐

《金匱要略》是我校中醫(yī)臨床專業(yè)的必修課，是針灸、中西醫(yī)結(jié)合臨床等專業(yè)的指定選修課，作為中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典之一同時(shí)又是一門臨床基礎(chǔ)課，因此在整個(gè)中醫(yī)課程的教學(xué)過程中《金匱要略》這門課程占有非常重要的地位。由于教材、課程教學(xué)學(xué)時(shí)安排、學(xué)生前期學(xué)過的課程、學(xué)生學(xué)習(xí)能力以及興趣方向等的不同，“因材施教”在金匱要略教學(xué)中顯得尤為重要。筆者從事《金匱要略》教學(xué)10余載，現(xiàn)就“因材施教”在教學(xué)過程中的一些認(rèn)識(shí)和體會(huì)，淺述如下。

1 “因材施教”在金匱要略教學(xué)中的必要性

我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)這10余年來又細(xì)分為五年制中醫(yī)學(xué)、七年制中醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)(5+3一體化)等，無論是五年制中醫(yī)學(xué)還是七年制中醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)(5+3一體化)，《金匱要略》都是一門必修課，學(xué)時(shí)安排一般是64或72學(xué)時(shí)，相對(duì)較多。中醫(yī)學(xué)骨傷方向、中醫(yī)學(xué)心理方向等專業(yè)學(xué)時(shí)安排一般是48學(xué)時(shí)。針灸、中西醫(yī)結(jié)合臨床等專業(yè)，《金匱要略》一般是作為一門指定選修課，課程全稱叫《金匱要略》選讀，現(xiàn)在學(xué)時(shí)安排一般是32學(xué)時(shí)，以前學(xué)時(shí)安排是27學(xué)時(shí)，總的來說學(xué)時(shí)相對(duì)較少。還有成人教育的中醫(yī)函授班，學(xué)時(shí)安排一般是54 學(xué)時(shí)。這些專業(yè)所采用的教材也有所區(qū)別，有的采用范永升主編的《金匱要略》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社)、有的采用張家禮主編的《金匱要略》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社)、有的采用張琦和林昌松主編的《金匱要略講義》(人民衛(wèi)生出版社)、有的采用王新佩主編的《金匱要略》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社)等。另外在課程開設(shè)的時(shí)間上也不盡相同，學(xué)生的前期相關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)掌握的程度以及學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣也各有差異。教學(xué)教材、學(xué)時(shí)、開課時(shí)間、學(xué)生等方面的差異，使得“因材施教”在《金匱要略》教學(xué)過程中不可或缺。

2 “因材施教”在金匱要略教學(xué)中的運(yùn)用

2.1因教材不同而“因材施教” 由于《金匱要略》成書年代距今久遠(yuǎn)，各醫(yī)家對(duì)金匱要略有些原文的注釋不盡相同，各教材對(duì)原文所采取的注釋雖然大部分是相同的，但也存在不同的地方。如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第1條原文：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！边@條原文前半部分由于對(duì)“痹”字解釋的不同，歷代醫(yī)家主要有2種解釋：第1種解釋：把“痹”字理解為病機(jī)從而解釋為“痹阻不通”，因而把這條原文解釋為“本條論述中風(fēng)的病因病機(jī)和脈癥”，“中風(fēng)病有輕重之分，半身不遂是中風(fēng)重證，但臂不遂是中風(fēng)輕證”，這種解釋跟本篇第2條原文中風(fēng)有“在絡(luò)”“在經(jīng)”“入腑”“入臟”等輕重區(qū)分之說能夠前后一致，并且臨床上中風(fēng)確是有輕重之別的；第2種解釋：把“痹”字理解為病證從而解釋為“痹證”，因而把這條原文解釋為“本條論述中風(fēng)的主要脈證、中風(fēng)與痹證的鑒別”，“半身不遂”的是中風(fēng)，“但臂不遂”的是痹證?，F(xiàn)階段通行的幾種統(tǒng)編教材中，有的教材采取的是第1種解釋，有的教材采取的是第2種解釋。因?yàn)榻滩牟煌?，在授課過程中，盡量要求同學(xué)掌握所用教材采取的解釋，而所用教材沒有采取的另一種解釋作為了解即可。之所以這樣，就是盡量尊重教材，但尊重教材也是有前提的，就是在所用教材的解釋沒有原則性錯(cuò)誤的前提下盡量采取跟所用教材一致的解釋，這樣利于學(xué)生接受。然后跟學(xué)生解釋清楚之所以會(huì)造成對(duì)此條原文解釋的不同，除了對(duì)“痹”字理解的差異之外，還有就是對(duì)“但臂不遂”的具體特點(diǎn)原文中沒有詳細(xì)描述所造成的，臨床時(shí)結(jié)合“但臂不遂”的具體特點(diǎn)再結(jié)合其它癥狀，是很容易鑒別中風(fēng)病的“但臂不遂”和痹證的“但臂不遂”，如臨床中中風(fēng)病的“但臂不遂”是以麻木為主，表現(xiàn)為“足拽不能步”“手廢不能握”等；而痹證的“但臂不遂”是以疼痛為主，表現(xiàn)為“手指掌握如?！薄芭e臂則痛楚不已”等。經(jīng)課堂上這樣分析，學(xué)生容易明白對(duì)于這條原文為何不同的教材會(huì)采取不同的解釋，不用擔(dān)心這條原文的解釋存在不確定性從而影響進(jìn)一步的學(xué)習(xí)。

2.2因?qū)W時(shí)不同而“因材施教” 由于我校各專業(yè)《金匱要略》這門課程學(xué)時(shí)不同，授課內(nèi)容肯定不盡相同。針對(duì)不同學(xué)時(shí)的《金匱要略》課程，學(xué)校組織制定了相應(yīng)學(xué)時(shí)的教學(xué)大綱，目前主要有72學(xué)時(shí)、64學(xué)時(shí)、54學(xué)時(shí)、48學(xué)時(shí)、32學(xué)時(shí)的教學(xué)大綱，以前還有27學(xué)時(shí)的教學(xué)大綱。不同學(xué)時(shí)的教學(xué)大綱要求完成的教學(xué)任務(wù)不同，主要包括授課篇章多少的不同和篇章里條文多少的不同。教師授課時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照教學(xué)大綱規(guī)定學(xué)時(shí)“因材施教”，在教學(xué)大綱規(guī)定學(xué)時(shí)的前提下完成教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，這點(diǎn)基本是教師的共識(shí)，故不在此詳述。

2.3因?qū)W生前期學(xué)過的課程不同而“因材施教” 我校中醫(yī)學(xué)(五年制中醫(yī)學(xué)、七年制中醫(yī)學(xué)或中醫(yī)學(xué)(5+3一體化))專業(yè)，《金匱要略》課程開設(shè)時(shí)間一般在大學(xué)三年級(jí)，在這個(gè)時(shí)間階段，中基、中診、中藥、方劑、《傷寒論》等跟《金匱要略》相關(guān)較密切的前期中醫(yī)課程已全部學(xué)習(xí)完畢而且這些前期中醫(yī)課程學(xué)時(shí)相對(duì)其它專業(yè)也比較多，因此這類專業(yè)的學(xué)生前期有關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)一般掌握得都比較扎實(shí)，在上《金匱要略》課涉及到前期相關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)時(shí)，教師有時(shí)只要稍微提示或啟發(fā)，學(xué)生能夠很快想起以前學(xué)過的知識(shí)，容易與教師形成互動(dòng)，教師無需在這些學(xué)過的知識(shí)方面多花時(shí)間講解。但有些專業(yè)特別是《金匱要略》是作為選修課的專業(yè)，《金匱要略》課程開設(shè)有的是在大學(xué)二年級(jí)，《傷寒論》這門課程往往都沒有學(xué)過，有的甚至連方劑學(xué)都還沒有學(xué)，有關(guān)《傷寒論》甚至方劑學(xué)的知識(shí)可以說是一片空白，而《金匱要略》與這些課程聯(lián)系緊密，在上《金匱要略》課涉及到這些課程相關(guān)知識(shí)時(shí)，如果教師不適當(dāng)多花點(diǎn)時(shí)間補(bǔ)充講解有關(guān)知識(shí)，學(xué)生往往很難理解原文，更別提與老師形成互動(dòng)了。如在講到《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》篇第17條原文“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之。如渴者，與豬苓湯。余皆仿此?！敝械摹叭缈收?，與豬苓湯”時(shí)，需聯(lián)系傷寒論里有關(guān)豬苓湯證的內(nèi)容(陽明病篇第223條、224條，少陰病篇第319條)如“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”……由于《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》篇第17條原文敘述不夠詳細(xì)，不能從“文理”角度把“如渴者，與豬苓湯”簡(jiǎn)單地理解為“假如有口渴的，就給服豬苓湯”，而必須結(jié)合“醫(yī)理”才能正確地理解，這就涉及到學(xué)習(xí)《金匱要略》經(jīng)常要用到的“以方測(cè)證”。假如學(xué)生已經(jīng)學(xué)過《傷寒論》，一看到“豬苓湯”，稍經(jīng)提示就很容易想起豬苓湯的組成、功用，以方測(cè)證，從而推測(cè)出豬苓湯證的病機(jī)是“水熱互結(jié)、郁熱傷陰”，其癥狀除了原文中的“口渴”外，還常有“發(fā)熱”“小便不利”等這些水熱互結(jié)，郁熱傷陰所致的其它表現(xiàn)。但對(duì)于沒有學(xué)過《傷寒論》甚至方劑學(xué)都沒有學(xué)過的學(xué)生，教師如果不先多花點(diǎn)時(shí)間講解豬苓湯證的相關(guān)知識(shí)，學(xué)生由于不知道豬苓湯這首方劑的藥物組成是“豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石”，無法推測(cè)出其功用是“利水滋陰兼清熱”，更無法進(jìn)一步推測(cè)出豬苓湯證的病機(jī)是“水熱互結(jié)、郁熱傷陰”以及豬苓湯證的癥狀“發(fā)熱、口渴、小便不利……”，這種情況下要求學(xué)生從“以方測(cè)證”角度來理解“如渴者，與豬苓湯”是不切實(shí)際的。

2.4因?qū)W生學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣不同而“因材施教” 由于學(xué)生前期相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)掌握的程度以及學(xué)生先天資質(zhì)和后天努力還有教育背景等因素的差異，學(xué)生之間的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣難免存在著較大的差異。因?qū)W生學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)興趣不同而“因材施教”，讓學(xué)習(xí)本來就比較吃力的學(xué)生更側(cè)重于教學(xué)大綱規(guī)定的基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，而學(xué)習(xí)優(yōu)秀的學(xué)生在掌握教學(xué)大綱規(guī)定的基礎(chǔ)知識(shí)的前提下還能根據(jù)自己的能力和興趣學(xué)到更多自己想學(xué)的知識(shí)。如在講到《水氣病脈證并治》篇第10條原文：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重。水病脈出者死?！钡摹八∶}出”時(shí)，由于歷代醫(yī)家大多認(rèn)為這條原文中的“水病脈出者死”是仲景“以脈象提示水氣病的預(yù)后”，將“水病脈出”的“脈”解釋為“脈象”，并基本上把“脈出”解釋為“浮取有而重按無的一種脈象，是由水盛于內(nèi)，陰盛格陽，真氣渙散于外所致，脈證不符，提示預(yù)后不良?！爆F(xiàn)行統(tǒng)編教材基本上采取這種解釋，學(xué)習(xí)比較吃力的學(xué)生掌握教材上的這種解釋即可。而對(duì)于學(xué)有余力對(duì)理論探討又有興趣的學(xué)生，可引導(dǎo)他們利用課外時(shí)間去查閱一些相關(guān)資料，更好地培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維。通過查閱資料會(huì)發(fā)現(xiàn)有將“水病脈出”的“脈”解釋為“筋脈”的。將“脈出”解釋為“筋脈暴出”的，這種解釋不僅醫(yī)理上講得通，還確實(shí)有其臨床依據(jù)[1]。再如在講到《水氣病脈證并治》篇第19條原文中的“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”時(shí)，學(xué)習(xí)比較吃力的同學(xué)要求其把這句話背誦下來，并從意思上理解“血會(huì)影響水”，許多情況下“血、水還會(huì)互相影響”，“對(duì)瘀血內(nèi)阻而致的水腫，應(yīng)采用活血利水、水血并治的方法”，方能取得更好的效果，再略舉1～2個(gè)臨床病例幫助同學(xué)理解這句原文的意思。而臨床上，“血不利則為水”理論的應(yīng)用非常廣泛，如婦科疾病中的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、心血管疾病中的心力衰竭、腦血管疾病中的腦靜脈血栓、周圍血管疾病中的血栓性靜脈炎、肺系疾病中的慢支咳嗽、腎系疾病中的慢性腎炎、腸道疾病中的結(jié)腸炎、骨傷科疾病中的膝關(guān)節(jié)滑膜炎、眼科疾病中的閉角型青光眼、黃斑水腫[2～8]等臨床各科疾病，都曾在“血不利則為水”理論的指導(dǎo)下取得了很好的治療效果。學(xué)有余力對(duì)經(jīng)典理論的臨床應(yīng)用又有興趣的同學(xué)，教師可提供給他們一些臨床案例相關(guān)資料或引導(dǎo)他們利用課外時(shí)間去查閱一些臨床案例相關(guān)資料，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和激發(fā)他們學(xué)《金匱要略》用《金匱要略》的興趣。再如對(duì)科研有興趣的學(xué)生，還可以結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究，啟發(fā)研究思路，培養(yǎng)學(xué)生科研思維[9]。還有，由于學(xué)生的專業(yè)方向不同，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生擅長(zhǎng)和興趣的領(lǐng)域也有所不同，因此教師在授課時(shí)還可結(jié)合學(xué)生的專業(yè)方向特點(diǎn)而“因材施教”。比如講到《血痹虛勞病脈證并治》篇的“血痹病”時(shí)，血痹輕證宜“針引陽氣”，但針刺時(shí)具體如何操作，原文卻沒有詳細(xì)闡述，如果授課對(duì)象是針灸專業(yè)的學(xué)生，可適當(dāng)詳細(xì)補(bǔ)充講解血痹如何用針等與其專業(yè)方向相關(guān)的知識(shí)。

3 討論

“因材施教”法如果在《金匱要略》教學(xué)過程中運(yùn)用得當(dāng)，可以在尊重教材的基礎(chǔ)上適度彌補(bǔ)教材之不足，能夠更好地滿足不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，既能避免對(duì)學(xué)習(xí)較吃力的學(xué)生“揠苗助長(zhǎng)”，又能滿足學(xué)有余力且有興趣的學(xué)生在理論、臨床或科研上更進(jìn)一步?！耙虿氖┙獭狈ㄒ材艽偈菇處熣J(rèn)真?zhèn)湔n，不斷學(xué)習(xí)，“教學(xué)相長(zhǎng)”。