高 歌， 張一男， 劉玥姣， 石 銘， 薛文成

大連九洲世紀(jì)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116400

1 臨床資料

患者男性，55歲，2017年9月診斷食管癌(中分化鱗狀細(xì)胞)，11月接受放療，2018年5月行內(nèi)鏡下食管支架植入術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后進(jìn)食順暢。6月給予雷替曲塞+順鉑方案化療1周期?；颊哂?月19日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫達(dá)40.5℃，臨床送檢血液細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)，靜脈注射頭孢呋辛、替硝唑等行抗感染治療。 入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.58×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞79.9%，血紅蛋白87 g/L。尿酸202.50 μmol/L、肌酐43.06 μmol/L、鈣2.09 mmol/L、氯89.00 mmol/L、鈉126.00 mmol/L、白蛋白32.94 g/L、總蛋白58.80 g/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶46.48 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56.02 U/L，指標(biāo)基本正常。發(fā)熱期間監(jiān)測(cè)相關(guān)感染指標(biāo)情況：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.95×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞83.5%，血紅蛋白87 g/L，中性粒細(xì)胞比例顯著升高，有休克等膿毒血癥表現(xiàn)。6月27日測(cè)降鈣素原41.9 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白>200 mg/L；6月28日測(cè)降鈣素原32.42 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白165.05 mg/L；7月1日測(cè)降鈣素原1.72 ng/ml，C-反應(yīng)蛋白95.85 mg/L。病原學(xué)檢測(cè)為侵肺戴阿李斯特菌。給予頭孢呋辛、替硝唑等抗感染治療1周，患者未見好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染性休克，出現(xiàn)膿毒血癥合并高熱、溶血等，轉(zhuǎn)入ICU給予頭孢哌酮他唑巴坦3 g/d持續(xù)滴注，青霉素抗感染、對(duì)癥、輸紅細(xì)胞等相應(yīng)治療，好轉(zhuǎn)后再次轉(zhuǎn)回腫瘤科，繼續(xù)給予頭孢哌酮他唑巴坦+青霉素抗感染治療。7月患者臨床感染癥狀消失，出院。

2 討論

侵肺戴阿李斯特菌是一種微小、非發(fā)酵革蘭氏陰性球桿菌，嚴(yán)格厭氧，常定植于口腔、鼻咽部、消化道等部位，可引起鼻竇炎、肺炎、腦膿腫和菌血癥等[1-2]。 由侵肺戴阿李斯特菌感染導(dǎo)致的臨床病例較為少見。有患者因卵巢靜脈化膿性血栓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起侵肺戴阿李斯特菌菌血癥[3-4]。Lee等[5]報(bào)道,由侵肺戴阿李斯特和肺孢子蟲共同感染導(dǎo)致76歲高齡婦女患菌血癥，該患者也存在牙根尖膿腫。侵肺戴阿李斯特菌是嚴(yán)格的厭氧菌，臨床送檢標(biāo)本較少，加之不能通過形態(tài)學(xué)和傳統(tǒng)生化手段進(jìn)行精確鑒定，故多為16sRNA測(cè)序確診。近年來，質(zhì)譜儀在細(xì)菌鑒定領(lǐng)域逐漸推廣，本研究依靠質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定。 口腔衛(wèi)生差、牙周病會(huì)導(dǎo)致免疫抑制的癌癥患者發(fā)生感染，腫瘤化療患者在整個(gè)化療期間保持口腔衛(wèi)生可以預(yù)防或降低口腔并發(fā)癥的發(fā)生率或降低口腔并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。侵肺戴阿李斯特菌常從有癥狀的牙髓感染患者中分離出。本研究患者未接受過口腔牙周衛(wèi)生教育，也沒有相關(guān)口腔護(hù)理實(shí)踐，食道癌接受化療后，免疫力低下，高度懷疑口腔牙周厭氧菌定植是引發(fā)患者敗血癥的原因。Morio等[6]研究未發(fā)現(xiàn)侵肺戴阿李斯特菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物、氟喹諾酮類藥物或甲硝唑的耐藥情況。本研究最初使用頭孢呋辛加替硝唑治療，頭孢呋辛屬于二代頭孢菌素(β-內(nèi)酰胺類藥物)，具有廣譜抗菌作用，適應(yīng)范圍廣，但效果不佳，患者發(fā)展為膿毒血癥，且血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)其它致病菌，推測(cè)是抗生素劑量不夠所致。頭孢呋辛用于抗感染治療，較嚴(yán)重的感染應(yīng)增至每天3次，每次1.5 g,重癥患者注射頻度需至每6 h給藥1次，每天6 g。頭孢哌酮他唑巴坦持續(xù)給藥外加青霉素每日給藥4次，患者治療不到1周即痊愈出院。

綜上所述，腫瘤化療患者由于免疫力低，易發(fā)生侵肺戴阿李斯特菌引起的菌血癥，甚至敗血癥，故對(duì)化療患者采取必要的口腔檢查及護(hù)理對(duì)預(yù)防感染有重要意義。