耿賢華 彭建中

彭建中先生是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)趙紹琴名家研究室負(fù)責(zé)人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。彭師深得三代御醫(yī)之后趙紹琴先生之真?zhèn)?，從事中醫(yī)臨床40多年，學(xué)驗俱豐，擅長以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭建中老師繼承了趙老的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為慢性腎病是由伏邪化火導(dǎo)致熱郁血分、絡(luò)脈瘀阻，或由濕熱郁結(jié)日久致濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻而成。郁熱或濕熱作用于人體，日久使之元?dú)鈸p傷，阻滯三焦，氣機(jī)升降失常，故慢性腎病并非單純用虛或?qū)崄砀爬?，乃是虛實夾雜之病。二邪又皆為熱邪，皆以絡(luò)脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、通腹排毒、利水消腫、益氣培元為輔，配合飲食調(diào)攝、運(yùn)動鍛煉的綜合治療方法。今將疏調(diào)三焦法淺析如下。

1 疏調(diào)三焦法的確立

慢性腎病表現(xiàn)常見神疲、乏力、浮腫、腰酸、惡心、納差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等表現(xiàn)，后期階段可出現(xiàn)嘔吐、大小便不通、胸悶憋喘等臨床表現(xiàn)。彭老師認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為濕熱或郁熱致絡(luò)脈瘀阻三焦。在整個病程過程中濕邪和郁熱是關(guān)鍵性致病因素，二者之形成、發(fā)展均與三焦阻滯有著密切的關(guān)系?！鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》將人體上、中、下三個部位分為三焦，形象的描述了三焦的循行，概括三焦的功能為“上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆”。上焦心肺主之，生理功能以“開發(fā)、宣化”為要 ；中焦以脾胃為主，功能以“泌糟粕、蒸津液” 為要；下焦以肝、腎、大小腸、膀胱為主，功能以排泄糟粕、尿液為要?！端貑枴れ`蘭秘典論》 曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，指出三焦是水液運(yùn)行的通道，即三焦有通調(diào)水道運(yùn)行水液之作用。《難經(jīng)》 曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也[1]”指出三焦是氣升降出入之通道，人體之氣通過三焦運(yùn)行至五臟六腑充盈全身。綜上可知三焦是陽氣和水液運(yùn)行的道路，歷經(jīng)五臟六腑，任何一處郁滯、阻塞，都可使氣機(jī)、水液運(yùn)行受阻，又導(dǎo)致三焦不暢。

在慢性腎病過程中，濕邪與郁熱是主要致病因素，二者皆可阻滯氣機(jī)，致三焦不暢。三焦不暢，氣化不足，水液不能排出，潴留體內(nèi)，出現(xiàn)面肢浮腫、胸水、腹水；三焦氣機(jī)失調(diào)，濁邪不降，壅塞上焦，則胸悶憋氣，濁氣上逆，則惡心、嘔吐；濁邪上犯心肺，則喘促難吸；中焦不通，升降之樞被阻，則納差、腹?jié)M；邪侵下焦，腎與膀胱氣化失權(quán)，則大小便不利。若濕熱之邪郁滯日久，熱蒸濕動，彌漫三焦，濕熱之邪必隨陽明溢入血分，輕則不榮臟腑，重則傷及血分致絡(luò)脈瘀阻?；蛐胺溉?，郁久化火，久延下焦，炙烤肝腎，傷其絡(luò)脈，瘀阻乃成。由此觀之，病邪侵襲三焦，致三焦不通，既可直接影響氣機(jī)、水液運(yùn)行導(dǎo)致病變，又可因郁滯不通禍及他臟。脾胃居于中焦，為后天之本，若中焦氣滯，致脾失健運(yùn)，后天乏養(yǎng)，則諸臟腑不榮；或中焦?jié)駸崂ё?，脾胃化生氣血不足，又將殃及臟腑，致其功能失調(diào)；或因邪擾中焦，脾胃運(yùn)化無力，積滯乃生，再復(fù)阻滯氣機(jī)，加重三焦阻塞，致病情加重?！夺t(yī)學(xué)入門》亦云：“腎與三焦相通,腎病宜調(diào)和三焦”[2]，可見三焦調(diào)暢，在慢性腎病的治療中至為關(guān)鍵，既是驅(qū)邪外出之法，又是清源扶正之本，故立疏調(diào)三焦之法，以輔涼血化瘀法。

2 疏調(diào)三焦法的選藥

慢性腎病用疏調(diào)三焦法治療，在選藥上以宣通為原則，多選化濕行氣、流動性強(qiáng)之品，以三焦暢通無積滯為目的，可從大小便、舌脈驗之。尤當(dāng)重視中焦之暢通，中焦乃升降之樞之所在，氣血生化之源之所位，若中焦郁阻則升降失靈，上下二焦自難通泰。故疏調(diào)三焦法當(dāng)時時不忘理中焦，使無阻滯?，F(xiàn)選常用藥物介紹如下。

杏仁，苦，溫，入肺、大腸經(jīng)。有降氣化痰之功，可用于慢性腎病上焦壅塞之胸悶憋氣者，以其降肺氣通三焦，以緩憋悶。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，為水之上源，肺氣宣肅正常則水道通達(dá)，氣機(jī)調(diào)暢，三焦自然暢達(dá)；杏仁又有潤腸通便之功，大便通暢自有利于上、中焦氣機(jī)運(yùn)行，具“求南風(fēng)，開北牖”之妙[3]。

檳榔，苦，辛，溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，有殺蟲破積、下氣行水之效。《唐本草》云其“主腹脹，利水谷”?！侗静輩R言》曰：“檳榔主治諸氣……或氣痞痰結(jié)，水谷不運(yùn)而關(guān)格脹”，已明確指出以檳榔行氣消水之功治療關(guān)格，實則以檳榔下氣破積行水之功消磨中焦積滯，以使中焦健運(yùn)、三焦暢通，即是用疏調(diào)三焦法來治療關(guān)格。

大腹皮，辛，微溫，入脾、胃、肺、大腸經(jīng)。有下氣寬中行水之功，又以行氣見長，《本草逢原》曰：“檳榔性沉重，泄有形之積滯；腹皮性輕浮，散無形之滯氣。”在慢性腎病治療中用之與檳榔相伍，一消有形之積，一散無形之滯，對于積滯所引起的三焦不暢，有事半功倍之效。皮類藥多具利水之力，《藥性類明》曰：“丹溪常用之以治療肺氣喘促……以殺水之源也?！备爬悦C肺，而宣暢上焦氣機(jī)，亦暢三焦之法也。

水紅花子，咸，寒，入肝、脾經(jīng)。有消瘀破積、健脾利濕之功，可治療脅腹癥積、水臌，尤適于血分瘀滯者。咸可軟堅，寒能清熱，又有破積化滯消瘀之能，對慢性腎病之絡(luò)脈瘀阻、三焦阻滯尤為適宜。趙紹琴先生云其有“化食化滯”之效[4]，可用于治療中焦?jié)駸嵊魷共煌ā?/p>

大黃，苦，寒，入胃、大腸、肝經(jīng)。有泄熱毒、破積滯、行瘀血之功，與慢性腎病熱入血分、絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)甚是合拍，既清泄熱毒又行瘀血，實慢性腎病不可缺之品。從癥狀言，慢性腎病有關(guān)格之稱，格則上下不通，即不大便，大黃入胃、大腸經(jīng)，破積滯通水谷，蕩滌腸胃排除毒素，亦對癥之藥?！度杖A子本草》言其“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄壅滯”，《本草經(jīng)疏》云其“性稟直遂，長于通下，故為瀉傷寒溫病、熱病、濕熱、熱結(jié)中下二焦，二便不通，及濕熱膠痰滯于中下二焦之要藥”，《本草正義》亦云：“大黃，迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢”[5]?？芍簏S既能清熱解毒、行血化瘀，直搗腎病郁熱、濕熱傷血致絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)，又有攻積通便、推陳致新之功，專攻中下二焦，使無積滯，以利三焦通暢，既有效清除毒素，又?jǐn)嘟^毒素之源。

疏調(diào)三焦類藥物很多，例如枇杷葉、前胡、焦三仙、使君子、雷丸、旋覆花、瓜蔞、番瀉葉等。臨證中根據(jù)上、中、下焦阻滯之偏重，選用適當(dāng)藥物，以通暢三焦為目的。

3 疏調(diào)三焦法的運(yùn)用

彭建中老師認(rèn)為慢性腎病的病機(jī)為熱郁血分或濕熱傷血導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，故濕熱和郁熱是主要致病因素，而三焦則是主要致病途徑。疏調(diào)三焦法就是運(yùn)用宣疏行氣、化濁導(dǎo)滯類中藥，使三焦通暢，既切斷致病途徑，又防止新的濁毒產(chǎn)生，所以疏調(diào)三焦法亦是貫穿整個腎病治療中的重要治法。

心肺居于上焦，若濕熱或郁熱導(dǎo)致上焦氣機(jī)不宣，則選杏仁、枇杷葉、瓜蔞之類宣展氣機(jī)，以解除胸悶、憋氣等證；若水液代謝失常潴留上焦致浮腫、胸水等，則當(dāng)以宣肺結(jié)合淡滲等方法急急利水；若因濁邪壅塞上焦致心陽不振者，當(dāng)以宣肺展氣與通陽化濁合用，水飲凌心者更與溫陽利水相合。慢性腎病者由于患者抵抗力低下，易于外感，邪氣首先犯肺，肺氣郁悶，上焦不利，三焦不暢，又致腎病加重，此時當(dāng)以杏仁、枇杷葉、淡豆豉等宣陽開郁之品，宣通上焦，疏散郁熱，透邪外出，既療外感，又防腎病加重。

脾胃居于中焦，乃氣機(jī)升降之樞，確保中焦氣機(jī)調(diào)暢是疏調(diào)三焦法中的重要一著。中焦氣機(jī)不暢，則脾不升清、胃不降濁，三焦不通，生化將息，此時當(dāng)以檳榔、大腹皮等行脾胃之氣以暢中焦；若濕熱阻滯胃腸，又與宿食相結(jié)者，當(dāng)以消食導(dǎo)滯使胃腸無積滯，以暢三焦；由于腎病是濕邪、郁熱為患，易致脾胃虛弱，應(yīng)常用焦三仙、水紅花子等，以運(yùn)脾消食，既能健脾又可防滯，以保中焦氣暢。

下焦為肝、腎、大腸、膀胱所居，濕邪、郁熱易聚集之巢穴，具易積難除之特點(diǎn)。慢性腎病本已絡(luò)脈瘀阻，再遇下焦不通，定無愈期。暢通下焦是疏調(diào)三焦法之關(guān)鍵，亦是治療慢性腎病的要訣。慢性腎病過程中，導(dǎo)致下焦不通的因素以濕、郁、瘀、毒為主，亦有痰、濁、氣虛等。諸邪積聚下焦，派生新患，氣機(jī)不通，陰陽格拒，急需決通！此時需蕩滌胃腸、通利水谷、通下焦以暢三焦，通陽化氣以開關(guān)格之勢，唯大黃可任，可據(jù)病情適當(dāng)加大用量，令大便保持每日2～3次，利于濁毒排除，不至再壅三焦。下焦壅塞不通乃是頑證，僅通下之法力有不及，需結(jié)合疏風(fēng)勝濕法導(dǎo)邪外出，結(jié)合涼血化瘀法通絡(luò)解毒，結(jié)合其他諸法通暢下焦是對疏調(diào)三焦法的正確理解。

上、中、下三焦，名分而物一；生理功能各有偏向，而其目標(biāo)為一；故臨證運(yùn)用須識主要矛盾，做到治上不忘中、下，治中兼顧上、下，治下顧及上、中，使之無一處郁滯，方可三焦通暢。三焦暢通則陽氣、水液運(yùn)行無阻，不至生濕、郁之患；更可排除體內(nèi)之濁毒，以減血分郁熱、濕熱之勢，改善腎病絡(luò)脈瘀阻之病機(jī)。

4 討論

慢性腎病之病機(jī)為熱郁血分或濕熱傷血致絡(luò)脈瘀阻，熱郁、濕熱之消除極為重要。疏調(diào)三焦法，通三焦氣機(jī)，暢水液運(yùn)行，開郁閉以散邪熱，消阻滯以除濕熱，推陳出新，調(diào)中行氣，安和臟腑，可有效治療慢性腎病過程中三焦不通所造成的惡心、嘔吐、胸悶憋氣、大小便不通等癥狀，能有效改善病情，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，在慢性腎病治療中具有十分重要的作用。慢性腎病是世界醫(yī)學(xué)上治療的難題，彭建中教授繼承了趙老學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代人們的生活方式、體質(zhì)、及慢性腎病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)等，確立了以涼血化瘀、疏風(fēng)勝濕、疏調(diào)三焦、清熱解毒等治法，結(jié)合飲食調(diào)控及運(yùn)動鍛煉的治療方案?？蓮V泛指導(dǎo)慢性腎病的臨床治療，為中醫(yī)藥治療慢性腎病開辟了新的理論，在眾多治療方法中療效確切，應(yīng)重點(diǎn)研究，加以推廣。