吳 斐 王萬(wàn)春 孫 波 江 鑫 劉 良 王 希

毒蛇咬傷一直是外科的常見急癥之一，據(jù)報(bào)道全世界每年有超過(guò)500萬(wàn)的蛇咬傷患者，其中約5萬(wàn)患者因蛇傷導(dǎo)致死亡，約40萬(wàn)患者因其致殘而喪失勞動(dòng)力[1]。而蛇傷潰瘍是血循毒和混合毒類毒蛇咬傷后的一個(gè)臨床常見繼發(fā)癥。臨床上使用抗蛇毒血清可以有效治療毒蛇咬傷，顯著降低死亡率，但對(duì)于患者的肢體傷殘率未見其效，尤其是對(duì)于蛇傷潰瘍的治療。因此對(duì)于蛇傷潰瘍的治療，我科多以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ)，以外治法為主，采用中藥化腐清創(chuàng)術(shù)對(duì)蛇傷潰瘍進(jìn)行治療，并已取得良好療效?，F(xiàn)介紹4則典型案例如下。

1 眼鏡蛇案

沈某，男，47歲。2018年7月24日診?；颊咦栽V6 h前不慎被眼鏡蛇咬傷右手手背處，當(dāng)時(shí)即自行用細(xì)繩縛扎上臂中段后來(lái)我院就診。癥見：精神差，表情痛苦，右手背可見兩清晰相距1 cm左右牙痕，右手高度腫脹、青紫、疼痛，牙痕下可見發(fā)黑瘡面。納可，夜寐尚安，二便平。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。治療：瘡面用剪刀修剪清除壞死發(fā)黑組織后，見部分壞死組織難以脫落，故予八二丹撒于瘡面，每次換藥時(shí)清除瘡面產(chǎn)生的分泌物，并輕刮瘡面，5 d后見瘡面膿腐已去，肉芽新鮮，換生肌愈瘍膏外敷，治療1周后，瘡面情況較前好轉(zhuǎn)，肉芽鮮紅，但可見有少許滲出，故予康復(fù)新液+生肌愈瘍膏外敷，繼續(xù)治療1周后，瘡面未見滲出，故僅用生肌愈瘍膏外敷，再1周后，瘡面肉芽生長(zhǎng)良好，面積明顯較前縮小。出院時(shí)患者情況良好，右手瘡面已基本愈合，手背處皮膚組織恢復(fù)正常。

按：眼鏡蛇蛇毒中含有大量神經(jīng)毒素和血循毒素，血循毒中的細(xì)胞毒素可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，毒素中的磷脂酶A2具有溶血活性，能促使機(jī)體釋放5-羥色胺、組胺及透明質(zhì)酸鈉等，可迅速致咬傷處皮膚發(fā)黑、水腫、疼痛，如不及時(shí)控制可從局部擴(kuò)展至周圍組織，引起組織壞死，形成潰瘍[2]?？祻?fù)新液外用具有滋陰活血生肌的功效，能減輕局部炎癥反應(yīng)，減少滲出，與生肌愈瘍膏合用能夠祛腐生肌，促進(jìn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)和血管新生。

2 五步蛇案

顧某，男，52歲。2018年6月8日診?；颊呒覍俅V，患者于25 h前左足被五步蛇咬傷，傷后即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)神志不清、意識(shí)模糊、牙關(guān)緊閉、牙齦滲血等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗休克治療、給予抗五步蛇毒血清5支靜脈滴注及其他營(yíng)養(yǎng)治療，患者全身癥狀較前好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，但患肢腫痛加重，咬傷局部出現(xiàn)皮膚壞死，遂轉(zhuǎn)至我院治療。癥見：左足咬傷處可見多處青紫壞死皮膚，左足高度腫脹、疼痛，腫痛上延至左大腿處。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑。治療:先予局部擴(kuò)創(chuàng)減壓，再予清創(chuàng)，見瘡面已向上形成竇道，故予擴(kuò)創(chuàng)引流后，將摻有八二丹的紗條置于竇道管腔內(nèi)，并通過(guò)換藥時(shí)來(lái)回拖拉紗條，使藥物能夠充分置于管腔內(nèi)。待竇道內(nèi)壞死組織全部清除后，使用棉墊加壓包扎。余瘡面用八二丹撒于其上，周圍紅腫處外敷金黃膏。5 d后，改用生肌愈瘍膏外敷，紅腫處續(xù)予金黃膏外敷，每次換藥時(shí)可輕輕刺激瘡面。治療1周后見瘡面肉芽生長(zhǎng)速度快，瘡面較前縮小，疼痛減輕。繼續(xù)治療2周后，見瘡面肉芽鮮紅。續(xù)予前治療方案治療2周，瘡面基本長(zhǎng)平結(jié)痂。出院時(shí)患者潰瘍基本愈合。

按：中醫(yī)將蛇毒分為風(fēng)毒、火毒和風(fēng)火毒3種類型。五步蛇毒屬火毒，蛇之火毒注入肌膚，經(jīng)絡(luò)瘀阻，毒瘀互結(jié)而成腫脹，瘀阻化熱，使火毒更熾，熱盛肉腐，則肌膚化為膿血垢水[3]。本案因?yàn)榛颊卟∏檫w延日久，致使傷肢局部腫脹、青紫、疼痛，甚至壞死。因此治療需及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)減壓，清除壞死組織。因患者潰瘍已形成竇道，故采用拖線法以排膿祛腐，并通過(guò)加壓包扎促使管壁黏連愈合。

3 蝮蛇案

丁某，男，48歲。2018年9月11日診?；颊咦栽V2天前不慎被蝮蛇咬傷左手食指，當(dāng)時(shí)即自行用細(xì)繩結(jié)扎左手食指根部，并刺破皮膚放血，且于咬傷處外敷草藥，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗蝮蛇血清靜滴及其他對(duì)癥處理，全身癥狀緩解，但傷口逐漸發(fā)黑、壞死，遂來(lái)就診。癥見：左手食指可見約2×2 cm2大小發(fā)黑瘡面，左手食指輕度腫脹、疼痛。左手背部自覺灼熱，納可，夜寐尚安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治療：先將瘡面發(fā)黑組織清除，然后于左手食指潰瘍處用八二丹撒于潰瘍面，外敷金黃膏，5 d后改用生肌愈瘍膏外敷。治療2周后，瘡面紅活，面積約1×1 cm2大小，肉芽生長(zhǎng)良好，周邊皮瓣顏色趨近正常。繼續(xù)治療1周后見瘡面愈合良好。出院時(shí)見瘡面新生皮膚組織無(wú)明顯不適，手指功能正常。

按：《諸病源候論·蝮蛇螯候》曰：“凡蝮中人，不治，一日死。若不早治之，縱不死者，多殘斷人手足”[4]。毒蛇咬傷患者入院前常自行外敷草藥,且自行刺破皮膚放血時(shí)多未作消毒,加之過(guò)長(zhǎng)時(shí)間束扎肢體引起血液障礙,容易引起傷口的缺血、感染及壞死，引發(fā)局部的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng),使得蛇傷潰瘍的發(fā)病率逐漸升高。八二丹中因含有大量汞化合物如氧化汞、硝酸汞等，可緩慢腐蝕和清除病變組織，故具有祛腐的功效。用藥后促使膿液滲出覆蓋瘡面，這些膿液不但可以保護(hù)瘡面防止感染，而且促進(jìn)了局部微循環(huán)及瘡面血管再生，加強(qiáng)了細(xì)胞的增生和分化[5]。

4 烙鐵頭案

甘某，女，5歲，2018年9月9日診。患者家屬代訴10 h前不慎被烙鐵頭蛇咬傷右手無(wú)名指，當(dāng)?shù)赝晾芍薪o予局部外敷草藥，因癥狀加重，故來(lái)我院就診。入院癥見：右手無(wú)名指可見一清晰咬傷牙痕，傷口輕度滲血，上覆蓋血皰，局部可見發(fā)黑、潰爛，右手無(wú)名指高度腫脹、疼痛，腫痛漫延至右手腕關(guān)節(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。治療：于手背處針刺拔罐放血以減壓，然后挑破傷口血皰，清除表面黑痂，于潰爛處用九一丹外撒瘡面，紅腫處外敷金黃膏，3 d后改用生肌愈瘍膏摻象皮粉外敷，每天換藥。1周后見瘡面肉芽組織新鮮，面積明顯縮小，繼續(xù)同前換藥，再2周后瘡面明顯愈合。出院時(shí)見患者手指功能正常，瘡面愈合。

按：烙鐵頭蛇蛇毒亦屬血循毒類，以細(xì)胞毒為主，主要作用于心臟血管及凝血系統(tǒng)方面，破壞組織細(xì)胞膜系統(tǒng)，最后導(dǎo)致局部出現(xiàn)炎癥或壞死。通過(guò)化腐清創(chuàng)，對(duì)瘡面進(jìn)行放血減壓，使得局部腫脹得到緩解，促進(jìn)局部血液回流。同時(shí)祛除瘡面腐肉，使新肉能生。而九一丹去腐生肌，象皮粉斂瘡生肌，配合生肌愈瘍膏外敷更有利于瘡面的修復(fù)。

5 討論

蛇傷后潰瘍是五步蛇、眼鏡蛇、蝮蛇等血循毒及混合毒類毒蛇咬傷后的臨床常見繼發(fā)癥。根據(jù)臨床病案及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，引起蛇傷后潰瘍的因素主要有:1)蛇毒對(duì)人體的作用。蛇毒中含有多種破壞細(xì)胞組織和血管的毒性物質(zhì),進(jìn)入人體后破壞毛細(xì)血管壁,引起組織水腫和壞死,甚至直接作用于肌纖維,導(dǎo)致肌纖維的斷裂,從而形成潰瘍[6];2)長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)扎，使得局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致咬傷處局部缺血，加重?fù)p傷。以及長(zhǎng)時(shí)間結(jié)扎后突然松開引起再灌注損害，加重組織壞死，形成潰瘍;3)早期不恰當(dāng)?shù)那虚_擠壓放血，繼發(fā)感染形成潰瘍。因此蛇傷潰瘍具有發(fā)展速度快，損傷面積大，且經(jīng)久難愈的特點(diǎn)，常危及患者的肢體功能和生命安全[7]。

中醫(yī)認(rèn)為“腐肉未脫，則新肉不長(zhǎng)”，治宜“提膿祛腐，使毒外泄，不致反陷入里”。故在蛇傷潰瘍?cè)缙诟怆y脫，或新肉未生的階段，可以使用提膿祛腐藥外敷。常用的提膿祛腐藥有九一丹、八二丹等，其主藥升丹是外科中的一種常用藥品。藥理研究證實(shí)，升丹中的主要成分汞化合物可以抑制病原菌呼吸，通過(guò)結(jié)合病菌呼吸酶中的硫氫基，使呼吸酶喪失功能，致病原菌死亡；硝酸汞遇水形成酸性溶液，可緩和地腐蝕病變組織蛋白質(zhì)，使病變組織失去活性，從健康組織上脫離，具有“祛腐”作用[8]。但因丹藥中含有大量汞類化合物，對(duì)人體具有毒性作用，故需適量適度使用，且不可長(zhǎng)期使用。生肌愈瘍膏是江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，是在《外科正宗》所記載的生肌玉紅膏基礎(chǔ)上加減而成,增強(qiáng)了原方的祛腐生肌之功效。由當(dāng)歸、白芷、黃連、白蠟、甘草、紫草、麻油、血竭、白及、珍珠粉、冰片、輕粉組成，具有養(yǎng)血活血、祛腐生肌潤(rùn)膚的功效,為治療蛇傷性潰瘍的良藥。

中藥化腐清創(chuàng)術(shù)是通過(guò)應(yīng)用不同中藥制劑促使瘡面腐肉脫落、新肉生成的一種方法?；侵委煗兊幕A(chǔ)，腐即為壞死組織，壞死組織不清除，將影響正常組織的生長(zhǎng)。《醫(yī)宗金鑒》云：“腐者，壞肉也”。諸書云：“腐不去則新肉不生……蓋去腐之藥，乃瘍科之要藥也?！蓖ㄟ^(guò)應(yīng)用九一丹、八二丹等丹藥提膿祛腐，生肌愈瘍膏等祛腐生肌，以達(dá)到化腐清創(chuàng)的目的。故蛇傷后潰瘍采用中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，能夠使?jié)冇蠒r(shí)間縮短，愈后瘢痕減小，減少患者痛苦。