張倩 王凱

[摘要] 目的 總結(jié)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（Oblique lumbar Interbody fusion，OLIF）的手術(shù)配合及護(hù)理注意要點(diǎn)，為臨床工作提供參考。 方法 回顧性分析48例腰椎疾病行OLIF手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)其手術(shù)配合及護(hù)理過(guò)程。結(jié)果 48例患者的手術(shù)時(shí)間為1.85～9.77 h（M=3.48），手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生，手術(shù)醫(yī)生對(duì)護(hù)理配合滿(mǎn)意。 結(jié)論 手術(shù)的順利進(jìn)行與護(hù)士的配合密切相關(guān)，手術(shù)室護(hù)理工作應(yīng)與醫(yī)療方面的新技術(shù)同步發(fā)展，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)方法以及手術(shù)體位，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程以及患者安全，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 斜外側(cè)入路;腰椎椎間融合;護(hù)理配合;側(cè)臥位

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0140-03

Nursing cooperation of oblique lateral lumbar interbody fusion

ZHANG Qian1? ?WANG Kai2

1.Department of Anesthesiology and Surgery，Xuanwu Hospital，Capital Medical University， Beijing? ?100053， China; 2.Department of Neurosurgery，Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To summarize the surgical cooperation and nursing attention points of oblique lumbar interbody fusion（OLIF）， and provide reference for clinical work. Methods The clinical data of 48 patients with lumbar vertebrae disease who underwent OLIF surgery were retrospectively analyzed， and the surgical cooperation and nursing process were summarized. Results The operation time of 48 patients was 1.85-9.77 hours（M=3.48）. The operation was smooth and no surgical related adverse events occurred. The surgeon was satisfied with the nursing cooperation. Conclusion The smooth operation of the operation is closely related to the cooperation of nurses. The operation of the operating room should be developed in parallel with the new medical technology. The nurses in the operating room should be familiar with the surgical methods and the position of the operation， pay attention to the surgical process and patient safety， and provide high-quality nursing services.

[Key words] Oblique lateral approach; Lumbar interbody fusion; Nursing cooperation; Lateral position

手術(shù)室是跨多個(gè)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)合作科室，長(zhǎng)期有效地?cái)U(kuò)大手術(shù)室護(hù)士的視野，拓寬知識(shí)面，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平，直接關(guān)系到手術(shù)配合質(zhì)量[1]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF）是新近出現(xiàn)的治療腰椎退行性疾病的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，經(jīng)研究證實(shí)，與傳統(tǒng)技術(shù)相比，OLIF手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及感染發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[2]，適用于L1～5節(jié)段腰椎退行性病變、腰椎滑脫、成人脊柱側(cè)彎、腰椎病翻修手術(shù)等。近兩年，OLIF手術(shù)在我院開(kāi)展并逐步發(fā)展成熟，手術(shù)過(guò)程中，我們積極配合麻醉及手術(shù)醫(yī)生，關(guān)注患者醫(yī)療安全，探索護(hù)理配合方法，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。2017年1～12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院對(duì)48例腰椎疾病患者行OLIF手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)其手術(shù)護(hù)理配合內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2017年1～12月收治行OLIF手術(shù)患者48例，其中男20例，女28例，年齡43～82歲（M=68.5）。主要診斷腰椎間盤(pán)突出25例，椎管狹窄20例，腰椎滑脫1例，腰椎退行性變2例。手術(shù)節(jié)段集中在胸12至骶1。所有患者均簽署麻醉及手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻插管后，取側(cè)臥位，取髂前上棘與臍連線(xiàn)中外1/3平行于腹外斜肌長(zhǎng)約4～6 cm切口。通常選擇左側(cè)入路，也可根據(jù)患者情況選擇右側(cè)入路（例如成人脊柱側(cè)彎凸向左側(cè)）。逐層分離腹壁肌肉到達(dá)腹膜后間隙。鈍性分離腹膜后間隙，將腹膜后臟器推向前方，腰大肌向后方牽開(kāi)，建立OLIF工作通道。X線(xiàn)定位手術(shù)節(jié)段。經(jīng)椎體前外側(cè)切除椎間盤(pán)髓核及上下終板軟骨，試模逐級(jí)置入椎間隙充分撐開(kāi)滿(mǎn)意后，將填壓同種異體顆粒骨的椎間融合器植入椎間隙，完成植骨融合。

1.3 護(hù)理方法

術(shù)前訪(fǎng)視：OLIF手術(shù)是較新型的手術(shù)方式，切口位置及手術(shù)入路特殊，難以理解，加之患者擔(dān)心預(yù)后，如短期內(nèi)抬腿乏力、局部感覺(jué)障礙等，個(gè)別患者前路減壓不夠，需要后路手術(shù)，所以患者易產(chǎn)生焦慮情緒。術(shù)前一日訪(fǎng)視患者，常規(guī)詢(xún)問(wèn)并了解患者病史、手術(shù)史、過(guò)敏史、各項(xiàng)檢查等情況，講解術(shù)前禁食水等注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)方法及成功案例，解答患者提出的疑問(wèn)，囑其安心休息，緩解其緊張情緒。

術(shù)間及物品準(zhǔn)備：OLIF手術(shù)在X線(xiàn)透視下進(jìn)行，宜在設(shè)有X線(xiàn)防護(hù)的手術(shù)間進(jìn)行，本院OLIF手術(shù)多在設(shè)有鉛墻、鉛門(mén)的手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)開(kāi)始時(shí)開(kāi)啟放射線(xiàn)使用警示燈，無(wú)X線(xiàn)防護(hù)手術(shù)間準(zhǔn)備鉛屏。準(zhǔn)備C型臂透視機(jī)，透視床以及配套透X線(xiàn)床延長(zhǎng)板，鉛衣數(shù)套，顯微鏡，高、低托手架，體位墊及約束帶等;器械護(hù)士準(zhǔn)備常規(guī)腰椎手術(shù)器械及敷料，甲狀腺拉鉤，廠(chǎng)家器械及植入物（Oracle融合系統(tǒng)），可伸縮頭組織解剖器等。

巡回護(hù)士配合：麻醉配合：建立靜脈通路，麻醉前備好負(fù)壓吸引器并連接吸痰管，嚴(yán)防嘔吐物誤吸;全麻插管后，用粘性透明貼膜閉合并封閉眼瞼，避免由于眼瞼閉合不全引起角膜損傷;于切皮前0.5～2 h遵醫(yī)囑預(yù)防性給于抗生素，以降低手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)助體位擺放：麻醉后，至少4名醫(yī)務(wù)人員分別在患者頭側(cè)、尾側(cè)及左右兩側(cè)，將患者軸向翻身至90°右側(cè)臥位，右耳置于圓形硅膠枕中央的凹槽內(nèi)，防止耳廓折疊受壓;左右上肢自然前伸分別置于高、低托手板上并妥善固定，上臂與軀干成角90°;上腿伸直下腿彎曲，兩腿間墊軟枕;髖部下墊軟枕或同時(shí)將手術(shù)床折曲，以張開(kāi)第12肋與髂脊間的空間;于腋下及大腿根部用約束帶妥善固定，確保脊柱未因旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)對(duì)線(xiàn)丟失。協(xié)助電生理監(jiān)測(cè)：術(shù)中行電生理神經(jīng)監(jiān)測(cè)的患者，需協(xié)助神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)員將針狀電極刺入相應(yīng)下肢肌群以及肛門(mén)括約肌，并用透明粘性貼膜將電極妥善固定，避免脫出?；颊遆線(xiàn)防護(hù)：使用鉛衣遮蓋非手術(shù)區(qū)域，鉛衣下加墊棉襯，頭側(cè)鉛衣用頭架桿支撐，避免患者頭面部直接受壓。

刷手護(hù)士配合：切開(kāi)皮膚，使用可伸縮頭組織解剖器分離皮下組織至腹斜肌群，用甲狀腺拉鉤牽開(kāi)皮與皮下組織，鈍性分離肌肉纖維進(jìn)入后腹膜間隙，用食指將腹膜向前推并繼續(xù)鈍性分離至觸及橫突，向前滑動(dòng)觸及腰大肌，通過(guò)透視瞄準(zhǔn)手術(shù)節(jié)段，將神經(jīng)剝離子避開(kāi)腰叢神經(jīng)通過(guò)腰大肌前1/3插入手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)的纖維環(huán)，透視確定神經(jīng)剝離子的位置，使用組織解剖器分開(kāi)腰大肌并將其插入椎間隙中，通過(guò)透視確認(rèn)組織解剖器的位置，移除定位針。直徑由小到大使用擴(kuò)張器及組織解剖器分離腰大肌，選擇至少三片合適長(zhǎng)度的透光Synframe牽開(kāi)片牽開(kāi)并維持軟組織位置，便于器械通過(guò)，將牽開(kāi)片用把持器與Synfrme固定環(huán)相連，經(jīng)通用臂和手術(shù)臺(tái)夾固定于手術(shù)臺(tái)鋼軌上。在顯微鏡下使用剝離子、刮匙、咬骨鉗或椎間盤(pán)刮刀切除椎間盤(pán)，透視確認(rèn)椎間盤(pán)清除完全，如果指間盤(pán)嚴(yán)重塌陷，可使用撐開(kāi)鉗撐開(kāi)以恢復(fù)正常椎間隙高度，使用骨銼清除終板表面軟骨層，選擇合適的試模與把手連接插入椎間隙，透視確認(rèn)試模是否貼服。根據(jù)試模型號(hào)選擇合適的融合器并用自體骨或人工骨填塞，移除試模插入融合器，透視確認(rèn)植入物的位置，完成植骨融合。使用雙極電凝止血，確認(rèn)術(shù)野無(wú)滲血后移除牽開(kāi)器，逐層縫合切口并用無(wú)菌敷料覆蓋。器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)方法與手術(shù)器械，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程準(zhǔn)確提供手術(shù)用物并關(guān)注其完整性，及時(shí)將顯微鏡套好無(wú)菌保護(hù)罩，于打開(kāi)及關(guān)閉體腔前后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)核對(duì)各手術(shù)用物的數(shù)目及完整性。

2 結(jié)果

本組患者的手術(shù)時(shí)間為1.85～9.77 h（M=3.48），出血量20～1300 mL（M=59.4）。術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生密切配合，物品準(zhǔn)備得當(dāng)，無(wú)墜床、脫管、壓瘡等護(hù)理相關(guān)不良事件發(fā)生，術(shù)后所有患者安全返回病房。經(jīng)隨訪(fǎng)，該組患者術(shù)后癥狀均有所改善，且無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

OLIF手術(shù)優(yōu)勢(shì)[2，3]：OLIF通過(guò)腰大肌及腹主動(dòng)脈或下腔靜脈間隙到達(dá)椎體前外側(cè)緣進(jìn)行手術(shù)，可避免損傷腰叢神經(jīng)，且與后路手術(shù)相比，可避開(kāi)后方神經(jīng)及骨性結(jié)構(gòu)，減少對(duì)神經(jīng)根和硬膜的牽拉與干擾，同時(shí)可置入更大的融合器，對(duì)脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)重建效果好。經(jīng)隨訪(fǎng)研究，OLIF術(shù)后未出現(xiàn)感染、腹部大血管損傷、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

體位安全管理：在神經(jīng)外科手術(shù)中，由于手術(shù)部位深、手術(shù)精細(xì)、時(shí)間長(zhǎng)，患者常出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)損傷，皮膚、軟組織、肌肉壓傷，循環(huán)系統(tǒng)受損，肩背酸痛等并發(fā)癥[4]。側(cè)臥位是神經(jīng)外科手術(shù)常見(jiàn)的手術(shù)體位，也是術(shù)中壓瘡的好發(fā)體位[5]。OLIF手術(shù)要求將患者置于90°側(cè)臥位，受力面積小且圧力分布集中，為增大手術(shù)空間，改變手術(shù)床角度使腰橋抬高，進(jìn)一步增大了髂部壓力及下肢骨隆突處的剪切力，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)大大增加[6，7]。對(duì)此，應(yīng)重視壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇合適體位墊，特別注意保護(hù)耳部、肩部、髖部、內(nèi)外膝關(guān)節(jié)及內(nèi)外踝的保護(hù)，可加墊棉墊，做好保溫防潮[8]。擺放體位時(shí)應(yīng)將患者肢體放置于功能位，避免過(guò)度牽拉，骨隆突處加墊棉襯，避免壓瘡發(fā)生。手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間>4 h的患者中，術(shù)后壓瘡的發(fā)生率為21.2%[9]。本組手術(shù)的平均時(shí)間為4.01 h，為減少壓瘡的發(fā)生，在非顯微鏡下操作時(shí)應(yīng)定時(shí)（每2小時(shí)）將下肢及頭部等骨隆突外抬起以減輕對(duì)皮膚的壓力。此外，軸向翻身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)氣管插管、靜脈通路、尿管等管路，減少意外拔管的發(fā)生。

神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)相關(guān)護(hù)理重點(diǎn)：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是用各種神經(jīng)電生理技術(shù)在手術(shù)中監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)的完整性。在脊髓、顱底、功能區(qū)腫瘤和癲癇外科術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，為保證手術(shù)安全避免神經(jīng)損傷提供必要保障[10]。低體溫以及麻醉可使電生理監(jiān)測(cè)各波潛伏期延長(zhǎng)，因此要求控制患者鎮(zhèn)靜深度，術(shù)中建議行腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)，并維持其數(shù)值在40以上，體溫在35℃以上，盡量避免使用任何肌肉松弛劑?；颊呗樽砩疃瓤刂戚^淺且未使用肌肉松弛劑，使其術(shù)中清醒的機(jī)率及體動(dòng)墜床的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，加之患者處于側(cè)臥位，重心較高易偏移，因此，對(duì)患者的妥善固定尤為重要。同時(shí)，要避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，減少患者的暴露，采用多種措施保持患者的體溫，包括手術(shù)室溫度控制，使用主動(dòng)升溫裝置，液體、血制品加溫后使用等[11，12]。

外來(lái)醫(yī)療器械及植入物的管理：外來(lái)醫(yī)療器械主要是指由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠(chǎng)家，公司租賃或免費(fèi)提供給醫(yī)院可重復(fù)使用的醫(yī)療器械;單位（廠(chǎng)家）帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械，或其他醫(yī)院到消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗，消毒，滅菌后在本單位使用的器械[13]。此類(lèi)器械通常結(jié)構(gòu)復(fù)雜且昂貴，在不同的醫(yī)院流動(dòng)使用，存在很大的院感風(fēng)險(xiǎn)，在不同層面上影響著手術(shù)的成敗，需要嚴(yán)格管理，是目前消毒供應(yīng)中心的難題[14]。本手術(shù)所必須的oracle融合系統(tǒng)即屬于此類(lèi)醫(yī)療器械。我院手術(shù)室和供應(yīng)室聯(lián)合管理，嚴(yán)格按照相關(guān)制度與流程對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械及植入物消毒滅菌，并進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè);同時(shí)采用質(zhì)量追蹤系統(tǒng)及二維碼技術(shù)對(duì)清洗、消毒、打包、滅菌、使用、回收各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行閉環(huán)管理，減少相關(guān)醫(yī)源性感染的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，OLIF手術(shù)的開(kāi)展實(shí)施與手術(shù)室的護(hù)理工作密切相關(guān)，規(guī)范的護(hù)理配合是患者醫(yī)療安全的保障，也是新手術(shù)、新技術(shù)開(kāi)展的后盾。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，探索與總結(jié)各項(xiàng)新業(yè)務(wù)的護(hù)理配合要點(diǎn)，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)各成員緊密合作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

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