楊思思 水旭娟 余彩茶 王琴曉 楊運(yùn)俊

臨床對于子宮內(nèi)膜癌的超聲輔助診斷研究主要集中在三維超聲和超聲造影增強(qiáng)檢查，但這兩項檢查技術(shù)的費用相對較貴，且對儀器、操作人員的要求較高，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在基層醫(yī)院，經(jīng)陰道超聲檢查仍是子宮內(nèi)膜癌的首選輔助檢查方法。本研究通過回顧性分析術(shù)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TV-CDS）檢查、術(shù)后病理學(xué)檢查確診為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，探討TV-CDS對Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的輔助診斷價值，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2018年1月溫州市人民醫(yī)院收治的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者84例，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診，術(shù)前均行TV-CDS檢查。其中無肌層浸潤37例，淺肌層（＜1/2肌層）浸潤26例，深肌層浸潤（≥1/2肌層）21例。患者年齡27～79歲，平均52.2歲，其中50歲以下32例（38.1%），50歲以上52例（61.9%）；絕經(jīng)前29例（34.5%），絕經(jīng)后55例（65.5%）；臨床癥狀表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、出液55例（65.5%），月經(jīng)異常（經(jīng)期延長或者經(jīng)量增多）13例（15.5%），無明顯癥狀16例（19.0%）。

1.2 方法 應(yīng)用GE Voluson 730、LOGIQE8及LOGIQ E9型彩色多普勒超聲儀，陰道探頭，頻率為7MHz。采用常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查方法，比較術(shù)前TV-CDS結(jié)果與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，記錄患者子宮肌層浸潤程度以及血供情況。

1.2.1 TV-CDS評估子宮肌層浸潤程度[1-2]以正常肌層厚度減去對側(cè)病灶浸潤最深度到漿膜層的距離之差即為病灶浸潤深度，并根據(jù)此深度與正常肌層厚度的比值將肌層浸潤程度分為無肌層浸潤、淺肌層浸潤（＜1/2）和深肌層浸潤（≥l/2）。

1.2.2 TV-CDS評估宮腔內(nèi)病灶血供情況 分為0～3個等級，0級：未見明顯血流信號；1級：稀少血流（1～2個點狀血流信號）；2級：較豐富血流（3～4個點狀或l～2個條狀血流信號）；3級：豐富血流（5個以上點狀或2個以上條狀血流信號及樹枝狀血流信號）。

1.3 術(shù)后病理分期 根據(jù)國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮內(nèi)膜癌分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ～Ⅳ期。超聲聲像圖表現(xiàn)為：Ⅰ期（無肌層浸潤）：腫瘤局限于子宮體；Ⅰa期（淺肌層浸潤）：腫瘤浸潤深度＜1/2肌層；Ib期（深肌層浸潤）：腫瘤浸潤深度≥l/2肌層；Ⅱ期：腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延；Ⅲ期：腫瘤局部和（或）區(qū)域的擴(kuò)散；Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 觀察指標(biāo) （1）以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率；（2）分析術(shù)前TV-CDS對病灶血供分級評估與術(shù)后病理的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件；以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率分析采用Kappa一致性檢驗；術(shù)前TV-CDS對病灶血供分級評估與術(shù)后病理的關(guān)系分析采用Spearman等級相關(guān)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率 見表1。

表1 術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率

由表1可見，84例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者中，術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估與術(shù)后病理完全符合64例，準(zhǔn)確率為76.2%。經(jīng)一致性檢驗，Kappa值為0.623，提示術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估與術(shù)后病理存在高度一致性。

2.2 術(shù)前TV-CDS對病灶血供分級評估與術(shù)后病理的關(guān)系 見表2。

表2 術(shù)前TV-CDS對病灶血供分級評估與術(shù)后病理的關(guān)系

由表2可見，84例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者中，術(shù)前TV-CDS評估到65例患者的病灶血供，血流顯示率為77.4%。術(shù)前TV-CDS對病灶血供分級與肌層浸潤程度呈正相關(guān)（r=0.264，P＜0.05），即肌層浸潤程度越深，病灶血供越豐富。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%；平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女[4]。本研究資料顯示Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者平均年齡52.2歲，其中50歲以下占38.1%，提示Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌具有年輕化趨勢。且本研究患者最小年齡27歲，以多囊卵巢綜合征、月經(jīng)紊亂10年就診，術(shù)前TV-CDS檢查時發(fā)現(xiàn)病灶已有深肌層浸潤。因此對于年輕、有高雌激素刺激患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔回聲異常時醫(yī)師特別要注意子宮肌層情況、病灶血供等，不可掉以輕心。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)子宮內(nèi)膜癌處Ⅰ期，術(shù)前TVCDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率達(dá)89.1%，但鑒于本研究為回顧性分析，具有一定的選擇偏倚，此結(jié)果僅能表示對肌層浸潤與無肌層浸潤時TV-CDS的分辨率，不代表TV-CDS對無肌層浸潤子宮內(nèi)膜癌的確診率。實際上當(dāng)無子宮內(nèi)膜癌無肌層浸潤時，二維超聲聲像圖上其與宮腔內(nèi)良性病極其相似，僅能靠TV-CDS分析血供情況提供一定的診斷信息；且無肌層浸潤時血流顯示率僅為64.9%，若TV-CDS未顯示病灶血流信號將無法準(zhǔn)確區(qū)分為宮腔良惡性病變。本研究結(jié)果也顯示當(dāng)子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤時，即Ⅰb期時，術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準(zhǔn)確率達(dá)66.7%，低于文獻(xiàn)報道的77.5%～82.67%[1，5-7]。分析原因可能是：本研究中21例Ⅰb期患者中3例術(shù)前TV-CDS顯示無肌層浸潤，查看病例資料，發(fā)現(xiàn)這3例患者TV-CDS均表現(xiàn)為宮腔內(nèi)偏高回聲團(tuán)塊，血供分級1～2級，2例伴子宮腺肌病，1例病理顯示其深度浸潤發(fā)生于左側(cè)宮角處；且TVCDS測量子宮肌層浸潤時，無法達(dá)到病理電鏡下測量這么精確，同時由于子宮肌瘤、子宮腺肌病等的影響，TVCDS雖能判斷其有肌層的浸潤，但當(dāng)其為深、淺肌層浸潤臨界值時，TV-CDS無法精確評估。同時，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前TV-CDS對病灶血供分級與肌層浸潤程度呈正相關(guān)。

綜上所述，術(shù)前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估與術(shù)后病理存在高度一致性；子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度越深，血供越豐富，血流顯示率越高。TV-CDS對Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌具有一定的輔助診斷價值，能為臨床早期發(fā)現(xiàn)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌提供幫助。