廖文娟 熊飛

【摘要】目的 本研究旨在探討中藥降磷散粉（海螵蛸）對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的影響。方法 選取武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液凈化中心2016年10月～2017年11月行規(guī)律血透并發(fā)高磷血癥的患者作為研究對(duì)象，成功入組64例患者，按隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各32例，試驗(yàn)組釆用海螵蛸顆粒劑1.0 g餐中沖服，對(duì)照組給予碳酸鈣0.75 g餐中口服，隨訪時(shí)間6個(gè)月。結(jié)果 兩組患者治療前人口學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等基線值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后與治療前比較，海螵蛸組和碳酸鈣組血鈣水平均升高，血磷、鈣磷乘積水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），海螵蛸組降低血磷療效與碳酸鈣組相當(dāng)，海螵蛸和碳酸鈣組血iPTH均有所降低，但治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。海螵蛸組治療后未出現(xiàn)高鈣血癥，碳酸鈣組治療過(guò)程中有2例患者發(fā)生高鈣血癥，暫時(shí)停藥后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 中藥海螵蛸作為磷結(jié)合劑，能有效的降低血磷、鈣磷乘積，同時(shí)糾正患者低鈣血癥，且海螵蛸來(lái)源豐富、價(jià)格便宜、不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

【關(guān)健詞】血液透析;海螵蛸;碳酸鈣;高磷血癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2019.04..02

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病（CKD）患者主要并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為高磷血癥、低鈣或高鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其病變持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致骨骼、心臟、血管等一系列重要臟器的損害。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的完善和發(fā)展，透析患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，腎性骨病及轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)病率也隨之升高。血磷升高是血液透析患者礦物質(zhì)紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的始動(dòng)因素，不僅可以直接誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，還可以通過(guò)抑制活性維生素D生成降低血鈣水平，有研究指出控制血磷能更好地降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的含鈣磷結(jié)合劑雖可有效地降低血磷，但長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致高血鈣、促進(jìn)轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，而非含鈣磷結(jié)合劑，如碳酸鑭、司維拉姆等，價(jià)格較昂，患者服用可有胃腸道不良反應(yīng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液凈化中心2016年10月～2017年11月維持性血液透析的患者作為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡18～80歲;②符合慢性腎臟病5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血液透析時(shí)間不少于3個(gè)月;③1個(gè)月內(nèi)檢查血磷≥1.78 mmol/L（5.5mg/dL）;④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠，嚴(yán)重感染者;②合并嚴(yán)重心臟病，心律失常、有明顯心血管鈣化者;③對(duì)本研究中所使用藥物過(guò)敏者。共入組64例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組，各32例，試驗(yàn)組釆用海螵蛸顆粒劑（湖北天濟(jì)中藥飲片有限公司，10g/包）1.0 g，三餐中沖服，對(duì)照組給予碳酸鈣片劑（每片含碳酸鈣0.75 g）0.75 g餐中嚼服，隨訪時(shí)間6個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

所有患者采用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)、銅仿膜或聚砜膜透析器、1.5 mmol/L鈣濃度透析液，血流量180～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每次透析3～6小時(shí)，頻率為每周2～3次。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集

記錄患者一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、身體質(zhì)量指數(shù)、血壓。在治療前和治療6個(gè)月后清晨空腹采集患者血樣，檢測(cè)血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素（iPTH）、血紅蛋白、白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，計(jì)算鈣磷乘積，同時(shí)觀察兩組患者不良反應(yīng)、臨床癥狀及體征等。當(dāng)血清白蛋白低于40 g/L時(shí)應(yīng)用校正鈣，計(jì)算公式：校正后血清總鈣（mmol/L）=測(cè)得的血清總鈣（mmol/L）-0.02×[血清白蛋白（g/L）-40]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比描述。計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

入組的64例患者中男35例，女29例，年齡23～79歲，平均（51.50±11.85）歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎29例，高血壓病13例，糖尿病9例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎5例，其他2例。兩組患者入組前性別、年齡、原發(fā)病、血鈣、血磷、iPTH、鈣磷乘積等基礎(chǔ)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在觀察期間2組沒(méi)有退出或失訪病例。

2.2 治療前后兩組血鈣、血磷、iPTH水平變化

治療后與治療前比較，海螵蛸組和碳酸鈣組血鈣水平均升高，血磷、鈣磷乘積水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），海螵蛸組和碳酸鈣組血iPTH均有所降低，但是和入組前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后海螵蛸和碳酸鈣組之間比較血鈣、磷、iPTH、鈣磷乘積均無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

本試驗(yàn)記錄了兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如便秘、高鈣血癥、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常等。海螵蛸組治療過(guò)程中有2例發(fā)生不良反應(yīng)，其中1例患者出現(xiàn)輕度腹部疼痛，另1例患者出現(xiàn)便秘，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%。碳酸鈣組治療過(guò)程中有3例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中1例表現(xiàn)為噯氣，胃脹不適，另2例表現(xiàn)為血鈣升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%，發(fā)生高鈣血癥者予暫時(shí)停藥處理，血鈣水平均可恢復(fù)正常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較;差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

慢性腎臟病患者由于腎臟排泄能力下降和飲食中磷攝入過(guò)多等原因，機(jī)體往往處于正磷平衡狀態(tài)，2012年多中心大樣本DOPPS研究結(jié)果顯示，中國(guó)血液透析患者高磷血癥的發(fā)生率高達(dá)57.4%。血磷控制的達(dá)標(biāo)率僅38.5%，達(dá)標(biāo)情況較理想水平有一定差距。血液透析患者血磷長(zhǎng)期升高除了會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常之外，還會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，是透析患者心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。有研究表明血磷每升高l mg/dL，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%[2]，因此，將血磷水平控制在正常范圍以?xún)?nèi)，是預(yù)防透析患者腎性骨病、心血管疾病的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)降低血磷的方式可通過(guò)限制飲食中磷的攝入，但多數(shù)患者僅采用低磷飲食難以達(dá)到治療目的，且過(guò)度控制飲食容易導(dǎo)致低蛋白血癥，加重透析患者營(yíng)養(yǎng)不良。血液透析的患者，透析過(guò)程中血清磷的清除速度很快，但是磷從骨骼內(nèi)流出到血液的速度十分緩慢，因此常規(guī)血液透析對(duì)血清磷的清除很難達(dá)標(biāo)。除此之外，透析患者活性維生素D3的應(yīng)用可促進(jìn)腸道對(duì)磷酸鹽的吸收，增加了血液透析患者高磷血癥發(fā)病率，據(jù)報(bào)道90%以上透析患者需服用磷結(jié)合劑以降低血磷[3]。含鋁的磷結(jié)合劑曾經(jīng)被用于減少腸道磷的吸收，但由于鋁蓄積體內(nèi)會(huì)造成神經(jīng)和骨骼毒性損害，目前很少使用。含鈣的磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）既能降低血磷，還能補(bǔ)充血鈣，目前應(yīng)用最為廣泛，但價(jià)格并不便宜。

海螵蛸為烏賊科動(dòng)物金烏賊的干燥內(nèi)殼，其味咸澀，性溫，歸脾、腎經(jīng)，有收斂止血、澀精止帶、制酸止痛、收濕斂瘡的作用。海螵蛸含大量天然碳酸鈣87.3%～91.75%，可在腸道內(nèi)發(fā)揮結(jié)合食物中磷酸鹽的作用，此外含有的少量鎂、銅、鐵、錳、鋅等微量元素可增強(qiáng)機(jī)體免疫力和防御能力，對(duì)人體有益[4]。海螵蛸作為磷結(jié)合劑，在腎臟病治療高磷血癥中效果明顯，李建秋等[5]觀察海螵蛸對(duì)血液透析合并高磷血癥患者鈣磷代謝的影響，予以海螵蛸顆粒劑1.5 g/次，三餐中沖服，發(fā)現(xiàn)海螵蛸降低血磷療效與碳酸鈣相當(dāng)，海螵蛸組和碳酸鈣組對(duì)血鈣、iPTH水平影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉琳娜等[6]將80例維持性血液透析合并高磷血癥患者隨機(jī)分為兩組，分別采用骨化三醇、骨化三醇+海螵蛸口服，治療12周后發(fā)現(xiàn)骨化三醇聯(lián)合海螵蛸組血磷、iPTH水平均顯著降低。此次研究中，雖海螵蛸組和碳酸鈣組血鈣均升高，但由于血磷下降更加顯著，使得鈣磷乘積呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。兩組患者便秘、高鈣血癥、胃腸道反應(yīng)的不良反應(yīng)比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察中無(wú)肝功能損害等。且海螵蛸屬收澀類(lèi)中藥，有制酸止痛的功效，血液透析合并胃酸過(guò)多，胃痛吞酸的患者也可考慮使用。海螵蛸顆粒服用方便，價(jià)格便宜、不良反應(yīng)少，能有效降低血磷、控制鈣磷乘積，值得臨床進(jìn)一步推廣使用

參考文獻(xiàn)

[1] 程 力，熊 飛，張燕敏，萬(wàn) 勝，丁艷瓊，高義華，毛冬冬，郭曉明.海螵蛸聯(lián)合小劑量碳酸鑭對(duì)持續(xù)不臥床腹膜透析患者血磷的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（09）：790-792.

[2] 曾 巧，石宏斌.維持性血液透析患者高磷血癥的治療[J].中國(guó)臨床研究，2016，29（08）：1134-1138.

[3] 袁群生，鄭法雷.慢性腎臟病患者高磷血癥治療進(jìn)展--新型磷結(jié)合劑的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2013，12（03）：156-158.

[4] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].第9版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：432.

[5] 李建秋，李雪鋒，周薇薇，高雪芬.海螵蛸顆粒劑干預(yù)尿毒癥血透患者鈣磷代謝的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（03）：246-247.

[6] 劉琳娜，安海文，李燕林.中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)血液透析患者高磷血癥的影響[J].北京中醫(yī)藥，2014，33（07）：525-527.

本文編輯：趙小龍