高貴營(yíng)，張玉雙，黃立軍，夏慶福

脊柱胸腰段一般指T11～L2椎體及其附屬結(jié)構(gòu)，由于處于兩個(gè)生理弧度交界處，且缺少肋骨保護(hù)，因此在外傷特別是高處墜落傷時(shí)，容易成為受力集中處，從而發(fā)生骨折。胸腰段骨折為成年外傷后最多發(fā)的脊柱骨折，占所有脊柱損傷的30%～60%[ 1 ]。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)采取后正中入路方式，需充分暴露椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，有時(shí)甚至需達(dá)橫突，不可避免地將多裂肌從棘突及椎板的附著點(diǎn)分離開(kāi)，并在術(shù)中使用自動(dòng)牽開(kāi)器長(zhǎng)時(shí)間牽拉多裂肌等椎旁肌，這些操作都容易造成多裂肌損傷，從而引起術(shù)后腰痛等一系列問(wèn)題。近年來(lái)，有研究者采取腰椎椎旁肌間隙入路，通過(guò)解剖生理間隙進(jìn)入，不需剝離多裂肌在椎板上的止點(diǎn)，不切斷肌肉，能夠更好地保留多裂肌，具有出血少、組織損傷輕、術(shù)后疼痛輕、早期功能恢復(fù)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于經(jīng)多裂肌間隙入路在技術(shù)上有一定難度，目前臨上采用最多的仍然是傳統(tǒng)的后正中入路，我院經(jīng)過(guò)深入學(xué)習(xí)及不斷探索后，對(duì)部分胸腰椎骨折患者采取了經(jīng)多裂肌間隙入路的手術(shù)方式，并比較了兩種入路手術(shù)方式的臨床療效及術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性對(duì)比研究的方式，分析自2011-01至2013-12于我院行胸腰段骨折手術(shù)治療的患者78例。選擇胸腰段單節(jié)段骨折，行單純固定，無(wú)需減壓及融合的患者，根據(jù)入路方式不同分為后正中入路組(A組)43例，經(jīng)多裂肌間隙入路組(B組)35例。

1.2 方法 A組患者麻醉滿意后取俯臥位，定位后常規(guī)消毒鋪單，后正中切口。逐層進(jìn)入，分離皮膚、皮下組織至深筋膜。沿棘上韌帶兩側(cè)進(jìn)一步分離，使用Cobb沿棘突將肌肉推向外側(cè)，后切斷旋轉(zhuǎn)肌，并向外側(cè)剝離，切斷附著于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的肌肉，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。后行椎弓根螺釘固定及骨折撐開(kāi)復(fù)位等操作。固定方式一般采用傷椎固定的六釘兩棒方式。

B組切口選擇與A組相同，分離至深筋膜時(shí)，使用Cobb將皮下組織向兩側(cè)剝離，用手指觸摸關(guān)節(jié)突突起，確定位置后切開(kāi)深筋膜(約旁正中1.5～3 cm)，使用長(zhǎng)彎鉗鈍性分離多裂肌，直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。依次暴露各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，找到椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，并可用手指進(jìn)行沿多裂肌方向的鈍性分離。后椎弓根固定及骨折復(fù)位方式同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料、手術(shù)資料、術(shù)前和隨訪時(shí)腰背痛視覺(jué)模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、X線片胸腰段后凸程度等數(shù)據(jù)，胸腰段后凸程度采用拍攝側(cè)位X線片方式，以傷椎為中心，使用Cobb法，測(cè)量上位椎體上椎板與下位椎體下終板之間的夾角。

1.5 結(jié)果 本研究?jī)山M在平均年齡、性別、損傷節(jié)段、手術(shù)時(shí)間和估計(jì)出血量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 78例行胸腰段骨折手術(shù)治療患者一般情況及手術(shù)情況

所有患者均于術(shù)后12個(gè)月獲得良好隨訪，隨訪患者中無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、后期感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組在術(shù)前腰背部VAS評(píng)分、術(shù)前后凸Cobb角、隨訪后凸Cobb角方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 78例行胸腰段骨折手術(shù)治療患者術(shù)前及隨訪 VAS評(píng)分及胸腰段后凸Cobb角對(duì)比

2 討 論

胸腰段骨折為成年外傷后最多發(fā)的脊柱骨折，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及患者要求的提高，對(duì)于一些較輕度的爆裂或壓縮骨折，也會(huì)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)采取后正中入路方式，容易造成多裂肌損傷，從而引起術(shù)后腰痛等一系列問(wèn)題。Kim等[2]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中顯露時(shí)切斷多裂肌在棘突的起點(diǎn)并進(jìn)行大范圍剝離，加上持續(xù)牽拉壓迫造成肌肉缺血以及失神經(jīng)支配，可引起患者術(shù)后腰痛和肌肉萎縮。Stevens等[3]通過(guò)術(shù)后MRI進(jìn)一步研究了術(shù)后多裂肌損傷的情況，認(rèn)為傳統(tǒng)后正中入路會(huì)造成更大范圍的肌肉損傷。Fan等[4]認(rèn)為后正中入路向外剝離時(shí)可能損傷到脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支，使多裂肌失神經(jīng)支配。Boelderl等[5]研究表明脊神經(jīng)后支術(shù)中受損將導(dǎo)致腰背痛，椎旁肌的失神經(jīng)支配造成肌肉萎縮，導(dǎo)致了腰背肌無(wú)力。椎旁肌本身的血供、代謝和神經(jīng)支配特點(diǎn)又使得這些問(wèn)題會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間[6]。

通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，多裂肌與最長(zhǎng)肌之間存在一個(gè)可直接到達(dá)脊椎小關(guān)節(jié)突淺面的肌間隙，此間隙填充有疏松結(jié)締組織，該肌間隙是椎弓根螺釘置入的良好入路，Warren等[7]通過(guò)術(shù)前磁共振橫斷位片，準(zhǔn)確定位最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙距后正中線距離，并認(rèn)為絕大多數(shù)患者多裂肌與最長(zhǎng)肌之間存在纖維間隔手指鈍性分離肌間隙比較容易進(jìn)入。

1959年，WatKins最早提出腰椎椎旁肌間隙入路[8]，即從骶棘肌外側(cè)緣及腰方肌之間進(jìn)入。隨后，Wiltes等[9-12]對(duì)椎旁入路進(jìn)行改良，即縱向分開(kāi)骶棘肌中的多裂肌和最長(zhǎng)肌，用于腰椎的后外側(cè)融合和不需椎管減壓的椎弓根螺釘置入，并將此入路進(jìn)行了多次改良。該入路是通過(guò)解剖生理間隙進(jìn)入，不需剝離多裂肌在椎板上的止點(diǎn)，不切斷肌肉，能夠更好地保留多裂肌[13]， Park 等[14]認(rèn)為，肌間隙入路具有出血少、組織損傷輕、術(shù)后疼痛輕、早期功能恢復(fù)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)[15,16]研究均表明，采用多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路能有效減少對(duì)椎旁肌的損傷，降低術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率。

經(jīng)多裂肌間隙入路的技術(shù)難點(diǎn)在于尋找恰當(dāng)?shù)募∪忾g隙，如果入路錯(cuò)誤反而導(dǎo)致出血多等不良事件，因此該入路在臨床應(yīng)用仍不廣泛。本研究在攻克技術(shù)難關(guān)的前提下，對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效及術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率進(jìn)行了比較。本研究選取病例特點(diǎn)：(1)胸腰段骨折，較下腰椎相對(duì)表淺；(2)骨性結(jié)構(gòu)清晰，退變較少，進(jìn)行椎弓根螺釘固定時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)較易尋找；(3)無(wú)需減壓，不用暴露棘突及椎板；(4)沿多裂肌纖維縱向鈍性分離肌肉，較易安裝連桿；(5)傷椎置釘，采用六釘兩棒系統(tǒng)，復(fù)位能力及穩(wěn)定性增加，無(wú)需安裝橫連；(6)骨折愈合后，仍可采用經(jīng)多裂肌間隙入路將內(nèi)固定取出，保留棘突及椎板的肌肉附著。經(jīng)對(duì)比，兩組手術(shù)時(shí)間和估計(jì)出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前后凸Cobb角、隨訪后凸Cobb角差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)后正中入路相比，經(jīng)多裂肌間隙入路治療胸腰段骨折臨床療效是肯定的。而后者的隨訪VAS評(píng)分明顯小于前者，提示經(jīng)多裂肌間隙入路可以明顯減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生機(jī)會(huì)，顯改善患者的生存質(zhì)量，值得在臨床推廣。