鐘源波，王 進(jìn)，單愛軍，許士海，楊 超，呂 文，謝曼英，田素萍，徐建忠，林慧絨

在世界范圍內(nèi)，重癥多發(fā)傷(severe multiple injury，SMI)是導(dǎo)致成人死亡的首位原因，其中伴發(fā)創(chuàng)傷性休克更是致死的極其重要的關(guān)鍵因素[1- 2]。努力提高SMI患者的救治率是目前急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)與核心。SMI傳統(tǒng)急救方式是以各個外科亞專科為核心，通過各亞專科會診，最終綜合制訂確定性治療方案[2]。而近年來提出的時間窗內(nèi)一體化救治模式逐漸得到急診醫(yī)學(xué)同仁的認(rèn)可[3-5]。該模式倡導(dǎo)由急診外科主導(dǎo)，快速進(jìn)行一體化創(chuàng)傷救治，有利于加強(qiáng)生存鏈管理，規(guī)范急診救治模式，體現(xiàn)創(chuàng)傷救治連續(xù)理念，有利于提高救治率[6]。筆者醫(yī)院2010年6月實(shí)施急診時間窗內(nèi)一體化救治模式。經(jīng)過近10年的運(yùn)行和發(fā)展，取得了一定的進(jìn)步，獲得了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者就中心建立前后收治的SMI患者予以回顧分析，探討時間窗內(nèi)一體化救治模式對SMI救治效果的影響。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治SMI(ISS評分≥16分)患者2 861例。其中在建立急診時間窗內(nèi)一體化救治前(2004年1月—2010年5月)共救治SMI患者1 328例，男性831例，女性497例；年齡18～86歲， 平均38.8歲;受傷至急診完時間6min～12.6h，平均0.8h。2010年6月—2018年12月實(shí)行時間窗內(nèi)一體化救治以來共救治SMI患者1 533例，男性974例，女性559例；年齡18～91歲，平均38.6歲；受傷至急診完時間6min～10.8h，平均0.8h。 致傷原因：兩時間區(qū)段患者的致傷原因均以道路交通傷為主。在急診時間窗內(nèi)創(chuàng)傷一體化救治前后，SMI患者的性別、年齡、致傷原因、受傷-到達(dá)急診時間均未見顯著差異。見表1。

2 損傷部位和損傷嚴(yán)重程度

受傷部位以腹部最為多見，其次為胸部及顱腦。 所有患者均存在顱腦、胸部、腹部、骨盆、脊柱四肢和其他(眼、口、耳、鼻等)部位其中至少兩處損傷。2 861例患者 ISS評分最低16分，最高56分，兩組的ISS評分分別為(23.7±6.2)分和(23.9±5.8)分。兩組的損傷部位及ISS評分未見顯著差異。見表1。

3 治療情況

在2010年5月以前，所有創(chuàng)傷患者按照傳統(tǒng)救治模式：到達(dá)急診后根據(jù)損傷部位邀請對應(yīng)的?？七M(jìn)行會診，由?？苹騺唽？漆t(yī)師評估病情，并決定是否收治，是進(jìn)行損害控制性手術(shù)還是確定性手術(shù)，以及確切的手術(shù)時機(jī)。

筆者醫(yī)院急診自2010年6月開始啟動時間窗內(nèi)一體化救治方法。具體措施包括：(1)在急診科內(nèi)逐步建立和運(yùn)行急診病房、急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit,EICU)、手術(shù)室、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、 CT室、消化內(nèi)鏡、纖支鏡、透析、檢驗(yàn)、放射、超聲和藥房平臺；(2)建立創(chuàng)傷救治綠色通道，實(shí)行SMI急診規(guī)范化救治，SMI患者收治至急診ICU，從急診到住院由急診外科醫(yī)師全程管理，包括急診綠色通道的啟動、損害控制性復(fù)蘇/手術(shù)及 ICU的重癥監(jiān)護(hù)支持等； 患者進(jìn)入急診綠色通道后立即按制定的創(chuàng)傷流程處理，包括傷情評估、體格檢查按照“CRASH PLAN”原則進(jìn)行。進(jìn)行常規(guī)的生命體征監(jiān)測，呼吸心跳驟停者立即啟動CPR。實(shí)時監(jiān)測并及時處理可能導(dǎo)致死亡的病情變化，如呼吸功能損害、循環(huán)衰竭、創(chuàng)傷凝血病等。對生命體征不穩(wěn)定的患者積極實(shí)施生命支持治療，搶救成員之間密切配合。持續(xù)維持氣道暢通、及時實(shí)施深靜脈置管建立有效的輸液通道、快速輸血補(bǔ)液擴(kuò)容和快速及時的胸腔腹腔穿刺等，對快速出血的患者進(jìn)行DSA血管內(nèi)造影及介入栓塞止血，以最快的時間挽救患者生命和明確有無手術(shù)指征。如果患者生命征尚穩(wěn)定，在進(jìn)行生命體征支持的同時，作一些必要的輔助檢查后，有急診手術(shù)探查指征的送急診手術(shù)室，否則直接進(jìn)入EICU。責(zé)任醫(yī)師根據(jù)情況決定，確定是實(shí)施損害控制性手術(shù)還是確定性手術(shù)。

4 觀察指標(biāo)

觀察比較急診時間窗內(nèi)一體化救治模式前、后SMI患者的病死率以及救治時效，包括患者到達(dá)急診至接受確定性治療的時間、ICU住院時間和總住院時間。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 SMI患者一般資料

創(chuàng)傷時間窗內(nèi)一體化救治前、后收治的SMI患者的構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2 急診時間窗內(nèi)一體化與傳統(tǒng)方式救治的效果比較

SMI急診規(guī)范化救治不僅顯著縮短患者的入院至確定性治療時間間隔，P<0.001，也縮短患者ICU的天數(shù)及總住院時間，P<0.001，從而顯著降低SMI患者的病死率，P<0.001。見表2。

表1 急診時間窗內(nèi)一體化救治前、后SMI患者基本情況[n(%)]

表2 急診時間窗內(nèi)一體化救治前、后SMI效果比較

討 論

本研究顯示，建立和運(yùn)行急診時間窗內(nèi)一體化救治模式，能有效改善SMI患者入院-確定性治療的時間，顯著縮短患者的ICU住院時間和住院總時間，降低病死率和并發(fā)癥風(fēng)險。

SMI有3個死亡高峰時段：傷后數(shù)分鐘的第一高峰，由于搶救時間窗極短，死亡難以避免；第三高峰多是由于感染或其他后期并發(fā)癥所致。而傷后6～8h的第二高峰約占30%，主要由于逐漸進(jìn)展的血?dú)庑睾湍X疝等導(dǎo)致死亡，是急診時間窗救治的極為重要的組成部分[7- 8]。對于此類患者，需要在其發(fā)展到致死三聯(lián)征(低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙)之前，進(jìn)行快速的手術(shù)干預(yù)。因此，急診手術(shù)必須迅速進(jìn)行快速止血、控制污染和解除壓迫、以實(shí)現(xiàn)有效的損害控制，而非力求徹底的解剖學(xué)恢復(fù)，使其盡快度過損傷急性期[9]。

SMI對機(jī)體各個器官和系統(tǒng)的功能已經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，需要在搶救復(fù)蘇過程中環(huán)環(huán)相扣，爭分奪秒。而原來的創(chuàng)傷急診治療方法主要為不同?？漆t(yī)師的共同施救，極易造成責(zé)任和分工不確切、科室間的協(xié)調(diào)不到位而延誤患者的最佳手術(shù)機(jī)會，造成SMI的救治水平普遍低下[10]。因此，建立時間窗內(nèi)一體化救治模式對于SMI的快速有效救治是非常關(guān)鍵的。研究顯示，實(shí)行急診時間窗內(nèi)一體化模式下SMI急診規(guī)范化救治，生存率顯著提高。

急診醫(yī)師隊伍的不穩(wěn)定性一直困擾各醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診學(xué)科的發(fā)展，一體化創(chuàng)傷救治模式下 SMI急診規(guī)范化救治工作的開展，可能有利于急診醫(yī)師人才培養(yǎng)，在大急診外科的基礎(chǔ)上向創(chuàng)傷科的方向成長，可以在保障醫(yī)院醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上迅速帶動急診學(xué)科醫(yī)教研全面發(fā)展[11- 12]。通過急診專業(yè)化人才隊伍建設(shè)的不懈努力，以急診創(chuàng)傷中心的平臺建立為依托，在SMI的急診救治中，能做到責(zé)任分明、人盡其職。不僅能顯著地提高SMI生存率，也有利于創(chuàng)傷急救事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[13]。

SMI由于致傷機(jī)制和損傷部位不同，其傷情嚴(yán)重程度不能簡單地理解成為單個器官損傷的數(shù)目疊加，而應(yīng)該是不同損傷導(dǎo)致的生理病理效應(yīng)的互相影響和多器官損傷的交互加重[14]。因此，本著“搶救先于診斷和治療”的原則，在相對穩(wěn)定患者生命體征的同時，必須努力提高快速診斷的能力。 隨著創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評估創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST) 概念的不斷深化，由急診外科直接進(jìn)行超聲定位，明確空腔臟器損傷和出血性損傷的評估和判斷，不僅能患者快速及時搶救，也對提高SMI急診救治能力具有顯而易見的作用[15]。在本項研究中，筆者在實(shí)行急診時間窗內(nèi)一體化救治的規(guī)范化過程中，充分應(yīng)用FAST，對每位患者反復(fù)行超聲評估。將 FAST納入創(chuàng)傷一體化模式之中，通過對急診醫(yī)師的簡單超聲培訓(xùn)，均能在短時間內(nèi)掌握血(氣)胸、腹腔積液的診斷，從而顯著縮短患者在急診科的停留和入院至手術(shù)時間，降低病死率[16]。另外，對 SMI患者由急診醫(yī)師獨(dú)立開展微創(chuàng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)、持續(xù)血液凈化治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)、床旁纖支鏡吸引、 脈搏指示連續(xù)心排量(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)血流動力學(xué)監(jiān)測、 DSA介入止血等新技術(shù)手段， 均取得滿意的療效，從而大大地縮短患者ICU的停留時問及總住院時間。

作為高級生命支持的ICU，對SMI的搶救治療具有舉足輕重的地位。SMI后期病理生理過程常常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systematic inflammatory reaction syndrome,SIRS)、膿毒血癥、MODS，是導(dǎo)致SMI第三死亡高峰的關(guān)鍵因素，與救治生存率直接相關(guān)[14]。因此，本中心創(chuàng)建的EICU一體化監(jiān)護(hù)策略，可以有效阻止SIRS、膿毒癥及MODS的進(jìn)展。筆者醫(yī)院實(shí)施的急診時間窗內(nèi)一體化損傷救治模式， 使SMI在復(fù)蘇和手術(shù)后被及時轉(zhuǎn)到EICU序貫治療，由急診外科繼續(xù)給予多系統(tǒng)的連續(xù)性定量監(jiān)測評估和臨床干預(yù)。及早進(jìn)行切實(shí)有效的預(yù)防措施和防治相關(guān)并發(fā)癥，對于存在嚴(yán)重肺挫傷或昏迷的患者應(yīng)及早切開氣管，保持氣道暢通，改善組織氧供。對術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能損害、ARDS者及時給予血透，有助于維持容量、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的平衡，為SMI的整體救治提供了重要保障[7]。本研究結(jié)果顯示，在實(shí)行創(chuàng)傷時間窗內(nèi)一體化救治下。因MODS導(dǎo)致死亡的概率顯著低于新模式實(shí)行之前。

綜上所述，在筆者醫(yī)院建立的時間窗內(nèi)一體化救治模式可以改善SMI救治率，此外，還能維持 SMI治療的整體觀與連續(xù)性，提高救治效率， 從而確保患者得到專業(yè)化的救治； 同時為損害控制理論落實(shí)與急診各項新技術(shù)的開展搭建了平臺，并積極推進(jìn)了急診學(xué)科與ICU的建設(shè)。