經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥彌散類型不同與相鄰椎體再骨折的關(guān)系

李業(yè)成，張 巍，張成亮，朱寶林

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的治療，并取得良好的臨床療效。骨水泥注入椎體后會(huì)出現(xiàn)不同的彌散類型，以往研究根據(jù)骨水泥彌散方式的不同分為團(tuán)塊型、混合型和彌散型3種類型，但是該種分型方法缺乏精細(xì)化，分型誤差大[1]。筆者前期的研究顯示PVP術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為骨質(zhì)疏松[2]，同時(shí)骨水泥滲漏方向不同也與相鄰椎體再骨折存在相關(guān)性[3]。目前臨床上尚無(wú)一種簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、可用于評(píng)價(jià)PVP術(shù)后骨水泥彌散分布的方法。張大鵬等[3]研究認(rèn)為目前對(duì)骨水泥彌散類型的研究主要停留在骨水泥成形后形狀的研究，根據(jù)椎體的解剖學(xué)形態(tài)將其分化為四區(qū)、五型，并進(jìn)行了初步研究，證實(shí)此方法的可行性。筆者在此研究的基礎(chǔ)上，將此分型方法應(yīng)用于臨床，觀察與相鄰椎體再骨折的關(guān)系，并進(jìn)一步驗(yàn)證該分型方法的可行性及可信度。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP術(shù)后患者200例,男性94例，女性106例；年齡63～85歲，平均74.5歲。首次骨折所處節(jié)段：T10以上25例、T11～L2節(jié)段160例、L3～5節(jié)段15例。根據(jù)椎體的解剖學(xué)形態(tài)的不同在脊柱正位片將椎體進(jìn)行解剖學(xué)分型，以雙側(cè)椎弓根內(nèi)緣連線，脊柱中央垂線，將椎體分為四區(qū)，根據(jù)分區(qū)的不同將術(shù)后骨水泥在正位片上的彌散類型分為五型，I型為1～4區(qū)，II型為2～3區(qū)，III型為1區(qū)和4區(qū)，IV型為1區(qū)和2區(qū)或3區(qū)和4區(qū)，V型為1區(qū)或4區(qū)。骨水泥彌散類型I型者為I組、II型者為II組、III型者為III組、IV型者為IV組、V型者為V組。分型說(shuō)明大部分骨水泥而非全部骨水泥，椎管內(nèi)滲漏者及大部分骨水泥椎體外滲漏者視為手術(shù)失敗，未納入研究。少量骨水泥椎體外緣、椎間盤及無(wú)癥狀靜脈叢滲漏者未引起臨床癥狀，也應(yīng)排除在外，避免骨水泥滲漏對(duì)相鄰椎體再骨折的影響，為此本研究未在側(cè)位片上進(jìn)行分型。分型方法見圖1。I組90例，男性44例，女性46例;年齡66～81歲，平均75.6歲。II組40例，男性19例，女性21例；年齡63～85歲，平均72.3歲。III組34例，男性15例，女性19例；年齡65～83歲，平均74.4歲。IV組25例，男性11例，女性14例；年齡68～85歲，平均74.5歲。V組11例，男性5例，女性6例；年齡65～82歲，平均71.4歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)查體及MRI、CT、X線片、骨密度檢查明確診斷為單一椎體骨質(zhì)疏松性骨折；(2)經(jīng)臨床查體及MRI檢查后明確診斷為相鄰椎體再骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院及隨訪期間影像學(xué)資料不完整；(2)骨水泥椎管內(nèi)及大部分椎體外滲漏者；(3)既往有其他脊柱疾病手術(shù)史；(4)脊柱腫瘤導(dǎo)致的病理骨折；(5)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；(6)PVP術(shù)后在X線正位片上脊柱側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)畸形的患者；(7)PVP術(shù)后后凸畸形>20°的患者。

圖1椎體分型方法。a.椎體解剖學(xué)分區(qū)及分型；b.I型；c.II型；d.III型；e.IV型；f.V型

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)均由同一組醫(yī)師主刀完成。手術(shù)在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)透視下采用單邊或雙邊穿刺，術(shù)中傷椎注入骨水泥4～6mL，平均3.5mL。術(shù)后1d患者可帶腰圍下地活動(dòng)。出院后門診隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1、2、3、6、12、24個(gè)月。指導(dǎo)患者進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療[口服碳酸鈣D3片(惠氏制藥有限公司600mg*60粒)1 200mg，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(上海信誼延安藥業(yè)有限公司0.5μg*20s)0.5μg，1次/d；唑來(lái)膦酸注射液(寶芝林100mL*5mg*1瓶)靜脈滴注5mg 1次/年，至少應(yīng)用3年]，每半年復(fù)查骨密度。

3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)PVP術(shù)后相鄰椎體再次骨折時(shí)骨水泥彌散類型、再次骨折發(fā)生節(jié)段，并驗(yàn)證該分型方法的可行性及可信度，記錄術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及Cobb角。見表1～2。

4 骨水泥彌散分型的一致性及可信度分析

(1)選取筆者醫(yī)院骨科2位醫(yī)師(甲、乙)進(jìn)行分型方法的培訓(xùn)，并用X線正位片進(jìn)行測(cè)試；(2)利用隨機(jī)數(shù)字表法從200例患者中隨機(jī)抽取50例患者X線正位片，由2位醫(yī)師進(jìn)行分型；(3)采用一致性檢驗(yàn)，驗(yàn)證兩次分型結(jié)果的可重復(fù)性見表3，Kappa值0.798，具有高度一致性。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

200例患者均獲隨訪12～24個(gè)月，平均15.0個(gè)月。200例中術(shù)后相鄰椎體新發(fā)骨折17例，發(fā)生率為8.5%。I組發(fā)生相鄰椎體骨折1例， II組1例， III組3例， IV組4例， V組8例。相鄰椎體新發(fā)骨折位置：T10水平以上2例，T11～L212例，L3～53例。首次骨折術(shù)后骨水泥分型與相鄰椎體再骨折的關(guān)系見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析顯示，各組之間術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而末次隨訪Cobb角中IV、V組與I、II及III組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。 各分型的可行性及可信度分析結(jié)果見表3。

表1 PVP術(shù)后骨水泥分型與所處骨折節(jié)段的關(guān)系(n)

表2 各組間Cobb角及VAS評(píng)分比較

表3 各分型的可行性及可信度分析結(jié)果(n)

討 論

1 目前臨床上骨水泥彌散分型的不足

PVP能有效緩解骨質(zhì)疏松壓縮性骨折引起的疼痛，研究認(rèn)為術(shù)后不同骨水泥彌散類型引起的療效不盡相同。Rho等[4]將骨水泥彌散類型分為致密型和彌散型，且彌散型易發(fā)生骨水泥滲漏，Tanigawa等[5]將骨水泥彌散形狀分為團(tuán)塊狀和海綿狀，其中團(tuán)塊狀組中新發(fā)椎體骨折發(fā)生率高。趙永生等[6]將骨水泥彌散類型分為團(tuán)塊型、混合型及彌散型3種類型，并研究不同類型對(duì)骨折術(shù)后的療效，團(tuán)塊型與混合型較彌散型能更好地恢復(fù)壓縮椎體的高度；江曉兵等[7]研究認(rèn)為骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散不佳會(huì)影響近期療效，也是骨折椎體 PVP 術(shù)后發(fā)生進(jìn)展性后凸畸形的危險(xiǎn)因素。骨水泥彌散類型的不同與穿刺角度、骨質(zhì)疏松程度、骨水泥注入量、單雙邊穿刺不同等因素有關(guān)。目前臨床上尚無(wú)一種簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)，可用于評(píng)估骨水泥彌散分布的方法。根據(jù)椎體在X線正位片上的解剖將其進(jìn)行分區(qū)，并根據(jù)術(shù)后骨水泥彌散類型的不同將其分型，通過(guò)一致性檢驗(yàn)，驗(yàn)證兩次分型結(jié)果的可重復(fù)性見表3，Kappa值0.798，根據(jù)Kappa檢驗(yàn)結(jié)果0.61～0.80，具有高度一致性，對(duì)兩次收集的結(jié)果進(jìn)行可重復(fù)性分析，驗(yàn)證分型方法的可重復(fù)性及可操作性。 此分型方法更加精細(xì)化、準(zhǔn)確化、規(guī)范化，解決僅僅依靠彌散形狀分型帶來(lái)的不足。另外本文主要觀察了患者術(shù)后X線正位片上的骨水泥彌散，屬于初步研究，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。為進(jìn)一步改善該分型的不足，筆者后期將研究術(shù)后骨水泥在CT軸位像的分布進(jìn)行分型研究，探討其臨床指導(dǎo)意義。

2 骨水泥彌散類型不同對(duì)臨床療效影響的可能機(jī)制

骨水泥注入椎體后會(huì)在X線正位片上呈現(xiàn)出不同的彌散類型，不同類型之間出現(xiàn)療效的差異。筆者研究顯示術(shù)中盡量將骨水泥彌散類型維持在I～I(xiàn)II型，可減少術(shù)后鄰近椎體再骨折發(fā)生率。Chevalier等[8]研究認(rèn)為，骨水泥在椎體上下終板內(nèi)充分彌散，可降低術(shù)后椎體再塌陷或骨折的發(fā)生率，但未在術(shù)后正位片上進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)病例資料的回顧性分析，筆者認(rèn)為術(shù)后骨水泥彌散類型的不同與骨折椎體所處的節(jié)段、骨質(zhì)疏松程度、穿刺角度及傷椎壓縮程度等有關(guān)系。由于傷椎所處節(jié)段的不同，越靠近上中胸椎椎體體積越小，往往采用單邊椎弓根旁入路穿刺，骨水泥注入量相對(duì)較少，IV或V型相對(duì)較多，這就要求術(shù)中應(yīng)加大穿刺角度。而下胸椎及腰椎往往采用雙邊椎弓根內(nèi)穿刺入路，骨水泥注入量相對(duì)較多，I～I(xiàn)II型常見。對(duì)于IV、V型患者術(shù)中應(yīng)加大穿刺角度，盡量采用雙側(cè)穿刺方法糾正彌散不足。對(duì)于壓縮程度超過(guò)50%的椎體，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確穿刺至骨折線內(nèi)，確保骨水泥彌散。在本研究中，各組之間術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明PVP在治療骨質(zhì)疏松性骨折中療效確切。

3 不同分型對(duì)鄰近椎體受力平衡及再骨折的影響

Baroud等[9]研究認(rèn)為椎體骨水泥強(qiáng)化可導(dǎo)致鄰近椎體的應(yīng)力改變，增加相鄰椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率。骨水泥注入椎體內(nèi)呈現(xiàn)出不同分型、分區(qū)，其中I型骨水泥彌散至1～4區(qū)，傷椎強(qiáng)度恢復(fù)最佳，傷椎與相鄰椎體受力平衡最穩(wěn)定。II型分區(qū)為2區(qū)和3區(qū)，骨水泥大部分彌散在椎體中央?yún)^(qū)未達(dá)到椎弓根內(nèi)緣，傷椎與相鄰椎體力學(xué)仍平衡。III型為分區(qū)為1區(qū)和4區(qū)，大部分骨水泥分布在雙側(cè)椎弓根區(qū)，未分布在中央?yún)^(qū)，傷椎與相鄰椎體受力仍平衡。IV型分區(qū)為1區(qū)和2區(qū)或3區(qū)和4區(qū)，大部分骨水泥彌散在單側(cè)椎弓根及中央?yún)^(qū)，未達(dá)到對(duì)側(cè)，相鄰椎體會(huì)出現(xiàn)受力不平衡。V型為骨水泥彌散在1區(qū)或4區(qū)，大部分骨水泥彌散在椎體一側(cè)，傷椎與相鄰椎體處于受力不平衡狀態(tài)，容易導(dǎo)致相鄰椎體再骨折。在本研究中I組發(fā)生相鄰椎體骨折1例， II組發(fā)生相鄰椎體骨折1例， III組發(fā)生相鄰椎體骨折3例， IV組發(fā)生相鄰椎體骨折4例，V組發(fā)生相鄰椎體骨折8例。PVP術(shù)后再次骨折主要發(fā)生于IV及V型患者。本研究中末次隨訪Cobb角中IV、V組與I、II及III組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，每型之間術(shù)后的后凸角度出現(xiàn)差異性，主要為力學(xué)穩(wěn)定性的不同。但以上結(jié)論只是臨床回顧性研究，尚未進(jìn)行相關(guān)體外生物力學(xué)的研究。另外本研究的樣本量稍小，只是初步探討該分型方法的可行性，后期隨著隨訪樣本量的加大，筆者認(rèn)為其骨水泥彌散類型不同與相鄰椎體再骨折的關(guān)系的關(guān)聯(lián)性會(huì)得到進(jìn)一步的證實(shí)。