黃耀凱，唐 鵬

患者自我評估量表在骨科病情及療效評估中的作用已經(jīng)越來越重要[1-3]。VAS評分量表具有簡單易懂、快速評估、客觀量化等優(yōu)勢，已經(jīng)成為骨科疼痛療效評估的常用工具[4-5]。以往研究證實(shí)，VAS評分量表在評估足踝創(chuàng)傷患者急性疼痛程度方面具有良好的可操作性和可重復(fù)性[6-7]，但對于慢性疼痛及術(shù)后疼痛，目前并沒有足夠的證據(jù)顯示其是否具有同樣的作用。同時，由于醫(yī)護(hù)工作重心的偏倚性，醫(yī)護(hù)對同一患者疼痛的評估是否具有一致性目前也沒有相關(guān)文獻(xiàn)報道。本研究主要探討醫(yī)護(hù)在評價足踝創(chuàng)傷患者VAS評分時是否具有一致性。

臨床資料

1 一般資料

本組共收治因足踝創(chuàng)傷住院治療的患者258例，男性131例，女性127例；年齡33～52歲，平均45.0歲。按治療方式不同分為手術(shù)組(129例)和非手術(shù)組(129例)。手術(shù)組患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，非手術(shù)組患者接受手法復(fù)位石膏固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～79歲；(2)入院前受傷時間≤3周；(3)受傷部位僅限于足踝部，且為閉合性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前受傷時間>3周；(2)開放性損傷；(3)以往足踝部有非外傷性的慢性疼痛；(4)精神異常。兩組患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)均無明顯差異(表1)。本研究通過重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本特征情況表

2 VAS評分記錄方式

患者入院進(jìn)入病房后，首先由值班護(hù)士詢問患者疼痛情況，用標(biāo)準(zhǔn)VAS評分量表進(jìn)行評估。VAS評分從“0”到“10”分別對應(yīng)“無痛”到“劇烈疼痛”，“0”分無痛時對應(yīng)一張“笑臉”，而“10”分劇烈疼痛時對應(yīng)一張“痛苦流淚的臉”。護(hù)士評估完后5～10min，醫(yī)師再次通過標(biāo)準(zhǔn)VAS評分量表對患者疼痛進(jìn)行評估。評估工作均由同一護(hù)士和醫(yī)師完成(急診入院時該醫(yī)護(hù)人員不當(dāng)班除外)。在完成疼痛評估前不能向患者做任何體格檢查及醫(yī)療操作。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 醫(yī)護(hù)對手術(shù)治療患者的疼痛評分差異

在手術(shù)組中，81%(105例)的患者在醫(yī)師對其進(jìn)行疼痛評估時其VAS評分高于護(hù)士評估分?jǐn)?shù)，11%(14例)的患者在醫(yī)護(hù)疼痛評估時VAS評分相當(dāng)，另外8%(10例)的患者在醫(yī)師對其進(jìn)行疼痛評估時其VAS評分低于護(hù)士評估分?jǐn)?shù)。從VAS評分均數(shù)來看，手術(shù)組中醫(yī)師VAS評分(5.9±2.3)分，護(hù)士VAS評分(3.5±2.1)分，醫(yī)師評分顯著高于護(hù)士(P<0.05)。

2 醫(yī)護(hù)對非手術(shù)治療患者的疼痛評分差異

在非手術(shù)組中，53%(68例)的患者在醫(yī)師對其進(jìn)行疼痛評估時其VAS評分高于護(hù)士評估分?jǐn)?shù)，30%(39例)的患者在醫(yī)護(hù)疼痛評估時VAS評分相當(dāng)，另外17%(22例)的患者在醫(yī)師對其進(jìn)行疼痛評估時其VAS評分低于護(hù)士評估分?jǐn)?shù)。從VAS評分均數(shù)來看，非手術(shù)組中醫(yī)師VAS評分(4.1±2.3)分，護(hù)士VAS評分(3.3±2.2)分，醫(yī)師評分顯著高于護(hù)士(P<0.05)。

3 手術(shù)組和非手術(shù)組中患者的疼痛評分差異

手術(shù)組中醫(yī)師和護(hù)士VAS評分的均值差異(2.4±2.2)分，非手術(shù)組中醫(yī)師和護(hù)士VAS評分的均值差異(0.8±1.8)分，手術(shù)組顯著高于非手術(shù)組(P<0.05)。

討 論

VAS評分量表已經(jīng)廣泛地運(yùn)用于骨科疼痛治療效果的評估，但在使用的過程中是否會因?yàn)椴僮髡呱矸莸牟煌绊懺u價結(jié)果，目前無相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示，不管是對于手術(shù)治療還是非手術(shù)治療的足踝創(chuàng)傷患者，醫(yī)師對其的VAS評分顯著高于護(hù)士，手術(shù)組中有81%的患者在向醫(yī)師描述疼痛程度時比向護(hù)士描述時更嚴(yán)重，其平均值高出護(hù)士評估分?jǐn)?shù)約3分，對于同樣的患者，醫(yī)師評估的VAS評分均值為5.9，而護(hù)士評估的VAS評分均值只有3.5，醫(yī)師評分是護(hù)士評分的近1.7倍；非手術(shù)組也有超過半數(shù)的患者在向醫(yī)師描述疼痛程度時比向護(hù)士描述時更嚴(yán)重，其平均值高出護(hù)士評估分?jǐn)?shù)約1分，對于同樣的患者，醫(yī)師評估的VAS評分均值為4.1，而護(hù)士評估的VAS評分均值只有3.3，醫(yī)師評分比護(hù)士評分高出近20%。這樣的結(jié)果與筆者預(yù)期不太一樣，因?yàn)槎鄶?shù)研究者或醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，從理論上講用同樣的評價工具理應(yīng)得到一致的結(jié)果。本次研究還沒有數(shù)據(jù)能解釋為什么會出現(xiàn)這樣的結(jié)果，后續(xù)研究中通過對手術(shù)和非手術(shù)的患者更加詳細(xì)的評估，采取一些非限定性的問題，比如“你為什么向醫(yī)師和護(hù)士做出了不一致的VAS評分”等，也許才能找到答案。筆者猜想，有可能是手術(shù)患者為了達(dá)到手術(shù)治療的愿望而故意向醫(yī)師夸大自己的疼痛程度；另外還有一種假設(shè)，患者均有一種固有的傾向，即通過夸大疼痛程度來獲得更多的關(guān)注(特別是對醫(yī)師的關(guān)注)。

本研究中，雖然手術(shù)組和非手術(shù)組均出現(xiàn)醫(yī)師對患者的VAS評分顯著高于護(hù)士評分的現(xiàn)象，但非手術(shù)組中均值差異性卻顯著小于手術(shù)組。雖然本研究的數(shù)據(jù)尚不能解釋其原因，但這樣的結(jié)果印證了筆者之前的假設(shè)，即有手術(shù)意愿的患者更希望通過夸大疼痛程度獲得醫(yī)師的關(guān)注，而非手術(shù)治療的患者訴求則沒有這么顯著。

回顧文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn)，以往并沒有關(guān)于不同實(shí)施者對VAS評分效果的差異性研究。以往足踝創(chuàng)傷研究中使用VAS評分量表主要是利用其評價各種干預(yù)措施在減輕疼痛方面的效果[8-9]。許多研究將研究點(diǎn)放在多次測試的可信度上，比如選擇不同的時間點(diǎn)或不同的實(shí)施地點(diǎn)來測試VAS量表的可信度[10-12]。相比于其他的疼痛測量量表，雖然VAS量表優(yōu)勢更顯著，但學(xué)者們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)VAS量表在相關(guān)研究中重復(fù)可信度并不可靠，這也許是本研究中出現(xiàn)不同醫(yī)療人員不同時間點(diǎn)對患者行VAS評分出現(xiàn)顯著差異的另一個原因。因此，后續(xù)研究中可能需要采取不同VAS評分量表來驗(yàn)證這樣的假設(shè)。

綜上所述，通過VAS評分量表評價足踝創(chuàng)傷患者疼痛程度，醫(yī)護(hù)之間及手術(shù)與非手術(shù)之間會出現(xiàn)顯著的差異，實(shí)際臨床操作中應(yīng)盡量避免此差異，以獲得一致性的評價。