李永樂(lè)，鄭鐵鋼，康 錦，劉曉偉，田高波，李鐵軍，馬 林，薛 楊，韓勝義，張煥娟，劉晶星

髖臼骨折中髖臼后壁骨折的發(fā)生率及手術(shù)率一直很高，占髖臼骨折的1/4～1/3[1]，在目前導(dǎo)航及高智能化手術(shù)尚需時(shí)日普及的情況下，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定仍然是基層醫(yī)院的主流術(shù)式。但常常因術(shù)中C臂機(jī)透視影像不清晰、投照體位擺放難度大、非放射專業(yè)技師操作不熟練，醫(yī)師對(duì)髖臼復(fù)雜影像解剖、分辨能力差等諸多因素影響[2-3]，尤其基層醫(yī)院醫(yī)師可能難以發(fā)現(xiàn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的螺釘，造成嚴(yán)重不良后果。近年來(lái)，為了提高后壁骨折螺釘置入的安全性，本研究進(jìn)行該類手術(shù)改進(jìn)C臂機(jī)透視方法的影像學(xué)研究，采用骨折塊螺釘軸位透視及參照髖臼后壁切線位透視的方法，獲得了滿意效果。

臨床資料

1 一般資料

2010年1月—2017年5月筆者科室采用側(cè)臥或俯臥位行Kocher-Langenbeck(K-L)入路[4-5]切開(kāi)復(fù)位重建鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療髖臼后壁骨折患者102例，根據(jù)投照方式不同分為兩組。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)組51例，男性37例，女性14例；年齡24～61歲，平均43.5歲；按AO/OTA分型，后壁13例、后柱+后壁21例、橫斷+后壁17例，后壁均為不同程度的粉碎，其中合并髖關(guān)節(jié)后脫位45例。螺釘軸位組51例，男性33例，女性18例；年齡27～58歲，平均45.2歲；按AO/OTA分型，后壁12例、后柱+后壁17例、橫斷+后壁22例，后壁均為不同程度的粉碎，其中合并髖關(guān)節(jié)后脫位41例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純后壁骨折或后壁+后柱、后壁+橫行骨折；可伴有股骨頭后脫位，但不合并股骨近端骨折；(2)術(shù)中使用常規(guī)C臂機(jī)投照確認(rèn)后壁骨折塊螺釘?shù)奈恢谩Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)除以上三型的Letournel-Judet分型[3]其他類型；(2)術(shù)中使用G型臂等其他影像方法確認(rèn)螺釘位置；(3)多發(fā)骨折一次進(jìn)行多部位手術(shù)患者。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，獲得解放軍陸軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審第(2010-016)號(hào)]。

2 手術(shù)過(guò)程及C臂機(jī)術(shù)中投照操作方法

麻醉成功后，采用側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)后側(cè)K-L入路切口，根據(jù)骨折顯露需要，可選擇斷離或不斷離外旋短肌術(shù)式。適當(dāng)行髖臼后上方髂骨及坐骨結(jié)節(jié)部骨膜下剝離，盡量保留股方肌及后壁骨折塊軟組織的完整性。探查后壁骨折塊范圍及粉碎情況，了解臼唇及盂唇撕裂情況。(1)撬撥復(fù)位、植骨等措施修復(fù)臼頂壓縮的骨折區(qū)，修整破碎失活組織后，縫合修復(fù)盂唇，包括周邊關(guān)節(jié)囊等整體軟組織結(jié)構(gòu)；(2)將后壁骨折塊整體復(fù)位，若有完全游離骨塊存在，不能整體復(fù)位者，先應(yīng)用微型螺釘修復(fù)穩(wěn)定深層碎裂骨折塊，遺留螺釘于深層；(3)以3.5mm螺釘1～2枚穩(wěn)定解剖復(fù)位的后壁主骨折塊，2枚螺釘方向盡量接近，預(yù)彎理想的6～8孔重建鎖定鋼板，放置與骨質(zhì)貼附合適，若是橫行+后壁骨折，重建接骨板要求過(guò)凹型塑形，以免前柱骨折分離，上下兩端各2枚螺釘鎖定固定，若合并后柱或橫行骨折可同時(shí)增加1塊鎖定重建鋼板；(4)用螺絲刀標(biāo)定后壁骨折塊螺釘方向，C臂機(jī)投照方向垂直于螺絲刀及螺釘方向，取下螺絲刀投照，觀察影像，確認(rèn)骨折塊螺釘(包括位于臼頂以上及坐骨結(jié)節(jié)部鎖定鋼板螺釘)是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)；若發(fā)現(xiàn)螺釘位置可疑或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，及時(shí)修正，進(jìn)行第2次投照；傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)組一般進(jìn)行閉孔斜位、同時(shí)結(jié)合骨盆正位、髂骨斜位等位置聯(lián)合透視確認(rèn)，因C臂機(jī)位置擺放、投照位置標(biāo)準(zhǔn)掌握困難、閉孔斜位對(duì)螺釘進(jìn)入髖臼的盲區(qū)寬，投照一般要多次才能確認(rèn)。

3 術(shù)后療效評(píng)估

記錄術(shù)中投照次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、置釘準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪采用改良Merled’Aubigne & Postel標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定患髖功能，優(yōu)：無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度>75%，步態(tài)正常，X線片示無(wú)明顯關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；良：輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度>50%，步態(tài)正常，X線片示關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，有骨贅；可：中度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度<50%，輕度跛行；差：疼痛明顯，關(guān)節(jié)僵硬，跛行，X線片示有明顯關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)組與螺釘軸位組患者的年齡、性別、損傷側(cè)別、骨折分型及術(shù)前等待時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)組術(shù)中C臂機(jī)投照次數(shù)(7.3±3.2)次、手術(shù)時(shí)間(112.5±30.6)min、出血量(230.7±40.4)mL；而螺釘軸位組投照次數(shù)(1.5±0.6)次、手術(shù)時(shí)間(86.6±12.5)min、出血量(158.4±26.3)mL均顯著少于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)組準(zhǔn)確率65.3%，而螺釘軸位組準(zhǔn)確率94.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.316，P=0.004)。術(shù)后兩組均無(wú)感染、髖臼周?chē)腔?、坐骨神?jīng)牽拉傷。兩組患者術(shù)后獲得12～36個(gè)月(平均18.5個(gè)月)電話預(yù)約門(mén)診復(fù)查隨訪，隨訪率97%。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，均無(wú)異位骨化等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)中投照次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量比較

圖1患者男性，32歲，交通事故致左髖臼后壁骨折。a～d.術(shù)前CT平掃及三維重建圖片示髖臼后壁粉碎性骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位；e.術(shù)中螺釘軸位透視X線片；f～h.術(shù)后CT平掃和三維重建圖片示骨折復(fù)位良好，螺釘均未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；i.術(shù)后18個(gè)月X線片示骨折愈合良好；j.術(shù)后18個(gè)月患者大體功能位照片

討 論

1 現(xiàn)階段髖臼后壁骨折“骨折塊螺釘”位置確認(rèn)的必要性

髖臼后壁骨折螺釘誤置率較低，其原因：首先是髖臼解剖結(jié)構(gòu)置釘安全范圍相對(duì)寬廣[7-8]；其次是傳統(tǒng)手術(shù)方式一般斷離后壁骨折塊相連的周?chē)P(guān)節(jié)囊等軟組織，使其成為游離骨折塊，在縱向牽開(kāi)關(guān)節(jié)時(shí)可部分直視關(guān)節(jié)腔。而目前基于微創(chuàng)手術(shù)理念建立起來(lái)的后壁整體修復(fù)概念[9]，在重建鋼板固定前先修復(fù)關(guān)節(jié)盂唇軟骨及周?chē)P(guān)節(jié)囊等撕裂組織，應(yīng)用單枚或多枚螺釘(2.4、2.7、3.5mm)將粉碎或比較完整的骨折塊穩(wěn)定，使骨折塊加壓達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的目的，避免使用重建或鎖定重建鋼板的固定過(guò)程中發(fā)生骨折塊的再移位。對(duì)于后壁或臼頂深層粉碎、壓縮的骨折塊來(lái)說(shuō)，分離、揭開(kāi)后壁淺層較大骨折塊進(jìn)行直視下固定，無(wú)螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔之慮。但整體復(fù)位修復(fù)淺層較大骨折塊時(shí)，為了進(jìn)一步保留其血運(yùn)，不但分離、游離周?chē)浗M織較少，不再切開(kāi)撕裂的關(guān)節(jié)囊及其附著組織，而且要進(jìn)行盂唇、關(guān)節(jié)囊等軟組織的提前縫合修復(fù)[10]，進(jìn)行復(fù)位時(shí)不再能直視關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)面，術(shù)者完全通過(guò)表面皮質(zhì)的平整度及皮質(zhì)骨折線縫隙對(duì)合程度，間接判斷關(guān)節(jié)面的對(duì)位情況。因此，盡管置釘角度寬泛，如何避免髖臼后壁骨折塊行螺釘固定時(shí)釘體或釘尖部進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，就成為目前微創(chuàng)化手術(shù)必須要考慮的問(wèn)題。近年來(lái)，C臂機(jī)廣泛應(yīng)用于骨科臨床手術(shù)中，但導(dǎo)航技術(shù)及智能精準(zhǔn)化操作手術(shù)遠(yuǎn)沒(méi)有普及，怎樣應(yīng)用C臂機(jī)投照影像來(lái)精準(zhǔn)判定固定骨折塊螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔顯然是必要的。

2 C臂機(jī)投照影像確認(rèn)后壁骨折塊螺釘方法的探討

在俯臥體位下進(jìn)行后路手術(shù)，C臂機(jī)操作難以得到與髖臼或髖臼后壁本身平行或垂直的標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位影像，而且傳統(tǒng)攝影方位的設(shè)置均通過(guò)攝影者改變患者體位或變動(dòng)攝影床位置來(lái)實(shí)現(xiàn)，這在目前我國(guó)基層醫(yī)院手術(shù)室仍難以實(shí)現(xiàn)。關(guān)于髖臼的X線片檢查投照方法常見(jiàn)的兩種：Teuful(髖臼后前斜位)與改良Judet法臨床上并不常用[11]，包括聯(lián)合骨盆入口位+閉孔斜位，術(shù)中操作復(fù)雜，難以嚴(yán)格施行。在基層醫(yī)院影像設(shè)備落后、俯臥與側(cè)臥體位情況下如何準(zhǔn)確獲得一個(gè)只需進(jìn)行一次、一個(gè)方位的C臂機(jī)透視便能確認(rèn)螺釘是否位于關(guān)節(jié)內(nèi)至關(guān)重要。近4年來(lái)筆者在螺釘置入后應(yīng)用軸位透視法確認(rèn)其是否越過(guò)關(guān)節(jié)面進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，最多3次投照，一般1次，偶爾加照正位或后壁切線位[12]，減少透視次數(shù)并提高螺釘置入的準(zhǔn)確性[13]，且術(shù)中明顯減少了手術(shù)時(shí)間及出血量，平均縮短手術(shù)時(shí)間約30min，對(duì)手術(shù)感染率的控制、抗生素應(yīng)用減少、麻醉時(shí)間縮短、手術(shù)費(fèi)用的降低等均有重要意義。該位置的C臂機(jī)操作比較簡(jiǎn)單，只需垂直于螺釘投照就可以實(shí)現(xiàn)，術(shù)中C臂機(jī)的擺放可以通過(guò)垂直暫時(shí)留置的螺絲刀來(lái)確認(rèn)，位置調(diào)整好后去除不影響螺釘影像。

3 骨折塊螺釘軸位影像的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：(1)可以同時(shí)觀察重建鋼板及螺釘?shù)奈恢眉奥葆斒欠襁M(jìn)入關(guān)節(jié)腔；(2)C臂機(jī)投照方位容易確定；(3)具有能夠術(shù)中診斷的優(yōu)點(diǎn)，可作為判斷螺釘位置的首選方法。缺點(diǎn)：(1)X線片應(yīng)用于臨床已有百年歷史，臨床影像解剖方面認(rèn)識(shí)深刻，與現(xiàn)代3D影像比較缺乏新意；(2)只適用于基層及貧窮落后地區(qū)，應(yīng)用范圍相對(duì)狹窄、實(shí)用壽命短暫。

綜上所述，本研究仍存在一些不足之處，如研究方法為回顧性分析，病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)行大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究改善。采用螺釘軸位透視方法可以作為髖臼后壁骨折手術(shù)中螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)與否的一種可靠評(píng)價(jià)方法。