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1 案 例

1.1 簡要案情

某年8月14日，江某（女，42歲），因“左小腿軟骨瘤術后4年，要求拔除內(nèi)固定”就診于某市立醫(yī)院。于8月26日行內(nèi)固定取出術，9月6日死亡，經(jīng)某醫(yī)院病理科行尸體解剖，認定為心臟性猝死。某市人民法院委托本機構對江某死亡原因進行重新鑒定，對某市立醫(yī)院在江某的診療過程中是否存在過錯、因果關系及參與程度進行鑒定。

1.2 病史摘要

某年8月14日入院主訴：左小腿軟骨瘤術后4年，要求拔除內(nèi)固定。體格檢查：體溫36.1℃，左外踝部可見手術瘢痕，踝尖部皮膚愈合欠佳。左小腿X線片示：左小腿軟骨瘤術后，鋼板及螺釘在位。初步診斷：左腓骨下端軟骨瘤術后。8月15日血常規(guī)：白細胞3.65×109/L［正常參考值（4～10）×109/L］。

8月26日手術記錄：沿原手術切口依次切開，見原手術切口竇道內(nèi)有膿液滲出，逐層分離，顯露鋼板螺釘，專器予逐一取出。沖洗傷口，修剪竇道部皮緣，縫合切口。

8月27日至9月2日，患者訴傷口疼痛，發(fā)熱（體溫39.5℃），腹瀉，足背皮溫稍高，切口有少量膿性液體。予物理降溫、止瀉處理。

9月3日22：23搶救記錄：21：50患者突發(fā)抽搐，意識不清，呼之不應，立即給予對癥治療，心室顫動予電除顫。經(jīng)搶救后患者血壓12.0/8.0kPa（90/60mmHg），氧飽和度97%，心率波動在90～110次/min。22：37轉ICU病房。

9月4日02：13，患者一直淺昏迷，四肢肌張力高，四肢抽搐，痰液較多不易咳出，經(jīng)皮血氧飽和度85%左右。接呼吸機輔助呼吸，血壓進一步下降，予去甲腎上腺素泵入。12：30全院大會診，患者發(fā)熱后出現(xiàn)腹瀉、休克表現(xiàn)，考慮感染原因所致休克可能性較大，且血清降鈣素偏高，提示體內(nèi)細菌感染，考慮病灶可能為踝尖部傷口。根據(jù)會診意見，予以亞胺培南西司他丁鈉、替考拉寧抗感染處理。

9月5日08：00，白細胞32.78×109/L。09：45，患者出現(xiàn)心率下降、深度昏迷、雙側瞳孔散大固定、對光反射消失，頸動脈搏動未及，持續(xù)予以腎上腺素泵入、胸外按壓等處理，09：54恢復心搏。10：00，患者呈深度昏迷狀態(tài)，血壓需大劑量升壓藥物維持。11：30，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，在去甲腎上腺素等藥物維持下，血壓10.7/6.7 kPa（80/50 mmHg），雙側瞳孔散大、光反射消失，雙下肢可見花斑。

9月6日03：02搶救記錄：患者于02：20心率下降至43次/min，心電監(jiān)護示室性逸搏心律，心音消失、大動脈搏動消失，血壓和血氧飽和度測不出，經(jīng)持續(xù)搶救患者未能恢復自主心律，03：02宣布臨床死亡。

1.3 某醫(yī)院尸體解剖病理診斷書

尸體檢驗：左外踝部上方見長約13.5 cm手術切口縫線，切口周圍皮膚表皮剝脫、水腫，切開該切口，暴露腓骨，鋼板螺釘已取出；雙側胸腔見淡黃色清亮積液共約1 250 mL，心包積液10 mL；腹腔、盆腔積液共1450mL。

組織病理學檢驗：蛛網(wǎng)膜下隙及腦間質水腫，肺泡腔內(nèi)見淋巴細胞及中性粒細胞；心肌間質水腫，心外膜下水腫伴少量炎癥細胞浸潤；肝細胞大片狀凝固性壞死，以中央靜脈周圍為著；左小腿手術切口處上皮乳頭狀增生，伴肉芽組織增生。

組織病理學診斷：（1）肺炎；（2）休克肝；（3）腦水腫；（4）胸、腹腔大量積液；（5）左小腿手術瘢痕。

死亡原因：尸體解剖未見機械性窒息及機械性損傷，未見肺動脈栓塞。結合病史及病理所見，考慮江某系心臟性猝死。

1.4 組織病理學切片復檢

心內(nèi)膜包括心瓣膜廣泛性高度增厚伴纖維化及玻璃樣變，表面有大小不一的感染性贅生物及多個感染性附壁血栓形成，贅生物及血栓內(nèi)均有以中性粒細胞為主的大量炎癥細胞浸潤；心肌層心肌間質增寬，纖維性增生及玻璃樣變，部分間質內(nèi)小動脈壁增厚及玻璃樣變，部分區(qū)域見炎癥細胞浸潤，心肌細胞萎縮，少量肥大；心外膜層中性及淋巴細胞浸潤。肺小支氣管及其分支周圍間質淋巴組織增生及淋巴細胞浸潤，部分肺葉（以左右下葉為主）肺泡壁毛細血管擴張、充血，肺泡腔內(nèi)充滿滲出液及炎癥細胞，以中性粒細胞為主。肝小葉可見，匯管區(qū)多量淋巴細胞浸潤。腎盂黏膜淋巴細胞浸潤，腎包膜下腎間質淋巴單核細胞浸潤。皮膚潰瘍形成，新、舊肉芽組織增生伴炎性浸潤，表面有壞死及炎性滲出物。

法醫(yī)病理學診斷：感染性心內(nèi)膜炎伴感染性贅生物及感染性附壁血栓形成，心肌病變，肺炎，胸、腹腔積液，腎間質、肝匯管區(qū)炎癥細胞浸潤（輕度）。

1.5 鑒定意見

根據(jù)病史材料、尸體檢驗及組織病理切片復檢結果綜合分析認為，江某符合因感染性休克死亡；某市立醫(yī)院在江某的診療過程中存在過錯行為，與江某死亡后果之間存在因果關系，系主要原因。

2 討 論

2.1 關于死亡原因

對于涉及醫(yī)療損害案件的死亡原因鑒定，尸體檢驗前的信息采集及分析尤為重要。檢驗人應仔細審閱死者的病歷資料，根據(jù)病歷資料分析可能的死亡原因，并有針對性地制訂解剖方案、解剖程序，明確解剖重點，避免發(fā)生疏漏[1-2]。本例中，根據(jù)江某生前的診治過程及檢驗化驗結果，可以判斷其存在嚴重的全身感染，且感染的發(fā)生時間與手術時間具有關聯(lián)性。9月3日21：50發(fā)生的心律失常是其病情發(fā)生變化的關鍵節(jié)點，可以判斷江某心血管系統(tǒng)存在病變的可能性較大，故本例的尸體檢驗設計應包含尸體一般情況、手術區(qū)域皮膚狀態(tài)、手術區(qū)域竇道狀態(tài)、心臟各腔大體解剖所見、冠狀動脈等重點。組織病理學檢驗亦應根據(jù)大體剖驗所見及可能的死亡原因而有所側重，除常規(guī)重要器官取材外，手術區(qū)皮膚及竇道的取材及鏡下觀察亦是重點。

江某死亡第2天，某醫(yī)院病理科對江某進行尸體檢驗。尸體檢驗報告書對江某左小腿竇道是否存在及切口內(nèi)是否有膿液等未描述，心臟各腔大體解剖所見及冠狀動脈未描述，組織病理學診斷中未見有關心臟疾病的診斷，最終卻分析認為江某的死亡原因系心臟性猝死，乃是排他性意見，江某的死亡原因仍不明確。鑒于此，某市人民法院再次委托筆者所在鑒定機構依據(jù)現(xiàn)有材料對江某的死亡原因進行重新鑒定。通過復檢江某的組織病理學切片，發(fā)現(xiàn)江某心內(nèi)膜包括心瓣膜廣泛性增厚伴纖維化及玻璃樣變，表面有大小不一的感染性贅生物及多個感染性附壁血栓形成，贅生物及血栓內(nèi)均有以中性粒細胞為主的大量炎癥細胞浸潤，心肌層心肌間質增寬、纖維性增生及玻璃樣變等。以此可作出感染性心內(nèi)膜炎伴感染性贅生物及感染性附壁血栓形成、心肌病變的病理學診斷。再結合其臨床病史綜合分析認為，江某在原有心肌病變的基礎上遭受血行途徑的細菌侵襲，引起感染性心內(nèi)膜炎并形成感染性贅生物及附壁血栓；手術記錄記載見原手術切口有竇道及膿液滲出，提示手術野有化膿性感染灶，故存在內(nèi)固定取出術造成細菌擴散可能。細菌擴散后，除侵犯心內(nèi)膜外，繼續(xù)生長繁殖可產(chǎn)生細菌毒素，從而造成患者出現(xiàn)高熱、白細胞增高、低血壓、意識障礙等中毒癥狀，最終因感染性休克而死亡。故江某的直接死亡原因應為感染性休克。

2.2 關于醫(yī)方的醫(yī)療過錯

據(jù)手術記錄記載，江某原手術切口有竇道形成且內(nèi)有膿液，醫(yī)方應根據(jù)膿液性狀及量的多少，決定是否開放切口或引流處理，并留取膿液進行細菌培養(yǎng)；術后亦應該常規(guī)使用抗生素，防止手術切口深部等進一步感染。醫(yī)方僅“進行沖洗、修剪竇道部皮緣”后即縫合切口，未放置引流，亦未留取膿液進行細菌培養(yǎng)，存在處理不當過錯；且在圍手術期未預防性使用抗生素，亦不符合感染（污染）切口的處理常規(guī)[3]，存在過錯。此外，行內(nèi)固定取出術后3d，江某出現(xiàn)體溫反復升高、腹瀉等臨床表現(xiàn)，術后第6天腹瀉仍未緩解且手術切口有膿液滲出，說明其已有全身感染的表現(xiàn)。醫(yī)方針對上述臨床表現(xiàn)的處理措施為物理降溫、止瀉，未曾考慮給予江某血常規(guī)、血沉、降鈣素原等有助于診斷感染性疾病的相關實驗室檢查，可以認為醫(yī)方并未考慮到江某存在全身感染的可能性。故醫(yī)方在此階段未盡到充分注意義務，存在對病情判斷和處置不當?shù)倪^錯。

后江某突發(fā)心室顫動，雖經(jīng)搶救后恢復自主心率，但其低血壓及感染癥狀凸顯，白細胞高達32.78×109/L，已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克。雖醫(yī)方給予了積極的治療，江某終因感染性休克無法糾正，循環(huán)衰竭而死亡。

2.3 關于醫(yī)療過錯與因果關系

江某左腓骨下段內(nèi)固定物已存在體內(nèi)4年，醫(yī)方行切開取出內(nèi)固定術有手術指征，術前發(fā)現(xiàn)皮膚傷口愈合欠佳，予以換藥處理亦符合診療常規(guī)?？紤]到江某體表（左踝部位）感染已久，故也不能排除其體內(nèi)存在隱匿感染，外科手術可以誘使隱匿感染加重，發(fā)生全身性感染。組織病理學檢驗提示江某存在心肌病變，血液中細菌及其成分在原有心肌病變的基礎上更容易形成心內(nèi)膜贅生物及附壁血栓，進而誘發(fā)心律失常，故其自身亦存在多方面的不利因素。綜合分析認為，醫(yī)方存在的過錯行為是造成江某死亡的主要原因，醫(yī)方應承擔主要責任，江某自身不利因素承擔次要責任。