黃娟娟 莫喜萍 韋貴珠 姜紅衛(wèi) 韋仁杰 覃美鳳

【摘要】目的探討無栓病房建立對(duì)下肢骨折患者術(shù)后患肢腫脹及預(yù)后的影響。方法采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取2016年3月至2017年2月的300例下肢骨折患者設(shè)為對(duì)照組，按照下肢骨折圍手術(shù)護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理;2017年3月至2018年5月的300例患者設(shè)為觀察組，在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上建立無栓病房及管理，觀察比較兩組患者術(shù)后第7天患肢腫脹的療效及入院時(shí)、術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑和疼痛狀況。結(jié)果術(shù)后第7天，觀察組患肢腫脹療效優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑和數(shù)字化疼痛評(píng)估法（NRS）評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論無栓病房建立能減輕下肢骨折患者術(shù)后患肢腫脹和疼痛的程度，提高患肢腫脹的療效。

【關(guān)鍵詞】無栓病房;下肢骨折;腫脹;患肢周徑;疼痛;預(yù)后

中圖分類號(hào)：R683.420.47文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.005

骨折早期患肢腫脹主要是由于毛細(xì)血管破裂、出血以及血管壁通透性增加，血管內(nèi)液外滲到組織間隙引起;術(shù)后是由于患肢長(zhǎng)期固定、牽引等使患者下肢活動(dòng)受限，影響下肢靜脈血液回流，引起患肢腫脹，甚至深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成[1～2]。患肢腫脹是下肢骨折術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，也是DVT最常見的主要臨床表現(xiàn)之一，不僅可導(dǎo)致患肢出現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀，同時(shí)也對(duì)患肢術(shù)后功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[3]。因此，應(yīng)采取積極有效的治療護(hù)理措施改善患肢腫脹，促進(jìn)患肢康復(fù)。2017年3月至2018年5月我院創(chuàng)傷骨病外科建立無栓病房并對(duì)300例下肢骨折患者實(shí)施管理，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選取2016年3月至2017年2月在我院創(chuàng)傷骨病外科住院行下肢骨折手術(shù)治療的300例患者設(shè)為對(duì)照組，將2017年3月至2018年5月下肢骨折手術(shù)治療的300例患者設(shè)為觀察組。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，首次住院行下肢骨折手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為DVT或既往有血栓性疾病史，術(shù)前凝血常規(guī)異常，入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝藥治療，伴有心、腦、肺、腎等重要器官疾病，有精神或認(rèn)知功能障礙者，妊娠期、哺乳期婦女。其中對(duì)照組男163例，女137例;年齡29～78歲，平均（54.60±530）歲;骨折類型：股骨骨折129例，髖部骨折86例，脛腓骨骨折57例，踝關(guān)節(jié)骨折28例。觀察組男170例，女130例;年齡31～80歲，平均（55.25±500）歲;骨折類型：股骨骨折120例，髖部骨折71例，脛腓骨骨折65例，踝關(guān)節(jié)骨折44例;兩組患者年齡、性別、骨折類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。護(hù)理人員一般資料：我科護(hù)理人員共有20名，均為女性，年齡24～53歲，平均（3268±5.00）歲;工作年限4～32，平均（12.91±4.73）年;學(xué)歷：本科8人，大專12人;職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師2人，護(hù)士13人;婚姻：已婚15人，未婚5人。

1.2方法

兩組患者術(shù)后均給予抗感染、甘露醇脫水、中藥外敷、患肢冰敷、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組按照下肢骨折圍手術(shù)護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括：術(shù)前術(shù)后病情觀察及心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后飲食護(hù)理，康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)及健康教育等。觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上建立無栓病房及管理，具體措施如下。

1.2.1無栓病房團(tuán)隊(duì)構(gòu)建與培訓(xùn)

①無栓病房團(tuán)隊(duì)構(gòu)建：建立由醫(yī)生、護(hù)士共12人組成的無栓病房管理團(tuán)隊(duì)，其中科主任擔(dān)任團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，總住院醫(yī)生1名、副主任護(hù)師1名，主要負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，其余8名成員為資深主管護(hù)師或護(hù)師，為無栓病房護(hù)理措施的主要實(shí)施者;核心成員由總住院醫(yī)生、護(hù)士、患者組成，采用醫(yī)生-護(hù)士-患者的模式進(jìn)行管理。團(tuán)隊(duì)成員共同討論建立標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、一體化的無栓病房管理標(biāo)準(zhǔn)、制度、指引和流程，對(duì)無栓病房的人員結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、工作程序、分工及人員培訓(xùn)進(jìn)行明確的規(guī)定。②培訓(xùn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]及國(guó)內(nèi)外DVT預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)問題及我院各科室DVT預(yù)防護(hù)理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，由科室總住院醫(yī)師及副主任護(hù)師對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)共20學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：DVT的發(fā)生機(jī)制、Autar量表DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、數(shù)字化疼痛評(píng)估法（NRS）的應(yīng)用、DVT程度及分級(jí)、DVT的預(yù)防、藥物及非藥物干預(yù)、DVT效果評(píng)價(jià)等。通過“醫(yī)護(hù)人員無栓認(rèn)知狀況調(diào)查問卷表”“Autar量表”“DVT預(yù)防護(hù)理調(diào)查表”及理論、操作考試進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.2.2無栓病房管理工作規(guī)范

下肢骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行全程規(guī)范化管理，患者出院后給予延續(xù)護(hù)理。患者入院后參考《骨傷科專病護(hù)理路徑》以及文獻(xiàn)[5]，制訂“下肢骨折患者無栓管理快優(yōu)護(hù)理工作流程”[6]：入院后立即向患者家屬發(fā)放快優(yōu)手冊(cè)進(jìn)入快優(yōu)臨床護(hù)理路徑，患者全身狀況評(píng)估、合并癥診治、DVT評(píng)估，責(zé)任護(hù)士快速完善術(shù)前準(zhǔn)備待手術(shù)，并安排評(píng)估項(xiàng)目及專家評(píng)估、通知手術(shù)、術(shù)后DVT預(yù)防、康復(fù)功能鍛煉等。術(shù)前采用Autar量表充分評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制訂個(gè)體化DVT防治方案。如DVT發(fā)生機(jī)制健康教育、使用梯度彈力襪預(yù)防、低分子肝素的預(yù)防治療等，圍手術(shù)期對(duì)DVT予以防護(hù)。發(fā)放《骨科手術(shù)DVT防治健康宣教手冊(cè)》，患者床頭掛DVT標(biāo)識(shí)，床旁建立DVT護(hù)理評(píng)估記錄單，完善DVT護(hù)理評(píng)估記錄單并做好評(píng)估記錄?；颊叱鲈汉蠓謩e于第1周、第2周進(jìn)行電話、回診隨訪各1次，此后每月回訪1次，直至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.3無栓病房管理工作流程

1.2.3.1DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

DVT的發(fā)生受手術(shù)、創(chuàng)傷等多種因素影響，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別DVT高?；颊撸档虳VT對(duì)患者的危害。術(shù)前采用Autar量表充分評(píng)估患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并分級(jí)，術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)者最少每3天采用Autar量表評(píng)估1次，中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)者每周評(píng)估1次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。Autar量表是由英國(guó)學(xué)者Autar[7]設(shè)計(jì)為護(hù)理人員提供的一種DVT可預(yù)測(cè)指數(shù)，可準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)生DVT的危險(xiǎn)程度，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。該量表包含年齡、體型/肥胖指數(shù)（BMI）、活動(dòng)度、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)時(shí)間、高危疾病等7個(gè)維度，適用于骨科大手術(shù)患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)術(shù)前Autar量表評(píng)分，≤6分為無風(fēng)險(xiǎn)，7～10分為低風(fēng)險(xiǎn)，11～14分為中風(fēng)險(xiǎn)，≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.2.3.2聚合化DVT預(yù)防護(hù)理干預(yù)

①健康教育：通過一對(duì)一口頭講解、發(fā)放圖文并茂的《骨科手術(shù)DVT防治健康宣教手冊(cè)》、播放視聽材料及示范訓(xùn)練等方式向患者及其家屬詳細(xì)講解DVT的形成機(jī)制、危險(xiǎn)因素;特別告知骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷、老齡、術(shù)后臥床、活動(dòng)減少、疼痛等是DVT的極大危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能鍛煉的重要性及鍛煉方式。告知DVT患肢腫脹、疼痛、皮溫下降、皮膚水泡、青紫等主要臨床癥狀及后果等。術(shù)后與患者共同探討制訂針對(duì)性、個(gè)性化、規(guī)范的早期功能鍛煉方案以預(yù)防DVT的發(fā)生。②基礎(chǔ)預(yù)防：術(shù)者手術(shù)過程中操作應(yīng)輕巧，避免損傷靜脈內(nèi)膜，圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用止血帶。術(shù)后抬高患肢30°，不在腘窩下墊枕。術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)，病情許可盡早下床活動(dòng)。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者多飲水，避免脫水。圍手術(shù)期注意保護(hù)患肢血管，禁止患肢靜脈穿刺輸液，避免使用刺激性藥物。③藥物預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予普通肝素、低分子肝素、華法林等抗凝藥物治療，注意觀察患者用藥后的機(jī)體反應(yīng)。④物理預(yù)防：采用梯度彈力襪、電腦骨折愈合儀治療、冰敷機(jī)、間歇式充氣壓力系統(tǒng)泵、中藥外敷、CPM機(jī)、足底靜脈泵等。上述措施術(shù)后均根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，每一項(xiàng)物理措施應(yīng)用前應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證和適應(yīng)證，正確掌握操作步驟、各儀器的調(diào)節(jié)參數(shù)、異常情況及處理措施，應(yīng)用過程中注意觀察患者反應(yīng)、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、治療效果。⑤聯(lián)合預(yù)防：根據(jù)Autar量表評(píng)估的DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防策略實(shí)施聯(lián)合預(yù)防措施，即低風(fēng)險(xiǎn)者給予梯度彈力襪，中風(fēng)險(xiǎn)者給予梯度彈力襪+藥物預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)者給予梯度彈力襪+藥物預(yù)防+間歇式壓力系統(tǒng)。

1.2.4無栓病房質(zhì)量控制

采用三級(jí)質(zhì)量控制下肢骨折圍手術(shù)期患者DVT預(yù)防，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的健康教育、藥物預(yù)防、物理預(yù)防措施、康復(fù)功能鍛煉的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量控制，每日早晚各1次;科室護(hù)理質(zhì)量控制小組每1～2日抽查1次;護(hù)士長(zhǎng)每周抽查1～2次。

1.3效果評(píng)價(jià)

觀察比較兩組患者術(shù)后第7天患肢腫脹療效及入院時(shí)、術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑和疼痛狀況。①患肢周徑：入院時(shí)、術(shù)后第1天、第3天、第7天由專人負(fù)責(zé)采用同一皮尺測(cè)量并記錄患肢踝上10 cm、髕下10 cm及髕上10 cm周徑，2次/d，取平均值。②疼痛狀況：入院時(shí)、術(shù)后第1天、第3天、第7天由專人負(fù)責(zé)采用NRS分別對(duì)兩組患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，疼痛程度0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛評(píng)分[8]。③療效：術(shù)后第7天參照《骨科臨床療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[9]評(píng)價(jià)患肢腫脹的治療護(hù)理干預(yù)效果?；贾乃[、疼痛與用藥前相比無明顯改善，或是水腫消退時(shí)間>5 d為無效;患肢水腫、疼痛有所緩解，水腫消退時(shí)間3～5 d，周徑減小2～3 cm，或較之前消退<1/2為有效;患肢水腫、疼痛顯著消退，水腫消退時(shí)間≤3 d，周徑減小≥3 cm，或較之前消退1/3～1/2為顯效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間段患肢不同位置的周徑和NRS評(píng)分比較

兩組患者患肢踝上10 cm、髕下10 cm及髕上10 cm的周徑和NRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間分別為122.684、150.105、114.093、97.051，P組間均<0.001）;患肢踝上10 cm、髕下10 cm及髕上10 cm的周徑和NRS評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)（F時(shí)間分別為52.319、70.335、41.081、22364，P時(shí)間均<0.001）;分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)（F交互分別為52.319、49.568、30.715、22.364，P交互均<0.001）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后第7天患肢腫脹療效比較

術(shù)后第7天患肢腫脹總有效率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3討論

3.1無栓病房的建立對(duì)下肢骨折患肢腫脹的意義

四肢骨折時(shí)，由于致傷原因較為復(fù)雜，在骨折的同時(shí)大多合并不同程度的血管、神經(jīng)、肌肉等損傷，骨折部位靜脈血流受阻、局部組織滲液滲血、組織血液供應(yīng)障礙，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、功能障礙;手術(shù)后牽引等限制性固定使肢體活動(dòng)受限，局部炎癥介質(zhì)釋放、靜脈血流瘀滯等致局部組織缺氧、缺血、微循環(huán)障礙，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，進(jìn)一步加重組織滲出腫脹，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，傷后24～72 h是肢體腫脹和疼痛的高峰期[10～11]。DVT是骨科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，尤其下肢骨折術(shù)后患者是DVT的高發(fā)人群。據(jù)資料報(bào)道，術(shù)后未采取預(yù)防措施的DVT發(fā)病率為40%～65%[12]，肢體腫脹是DVT的主要臨床癥狀之一?！盁o栓病房”是一種全新的醫(yī)護(hù)管理模式，首起于北京積水潭醫(yī)院，目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院的病房參與此項(xiàng)活動(dòng)。該管理是通過多種模式篩查，評(píng)估住院患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度，運(yùn)用一系列的治療措施，力求使患者在整個(gè)圍手術(shù)期實(shí)現(xiàn)肺栓塞為“零”的目標(biāo)，使患者安全、舒適地度過圍手術(shù)期。我院創(chuàng)傷骨科通過建立無栓病房，引入無栓理念，采用系統(tǒng)規(guī)范的血栓管理模式，篩查患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)施有效的聚合化DVT預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施，不僅可以改善術(shù)后患肢腫脹，促進(jìn)預(yù)后，還減少下肢骨折術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，降低DVT發(fā)生率，減輕患者痛苦，保障醫(yī)療安全。

3.2無栓病房建立對(duì)下肢骨折患者患肢腫脹的影響

本研究結(jié)果（表1、表2）顯示，入院時(shí)兩組患者患肢周徑無明顯差異，術(shù)后第1天兩組患者患肢周徑均達(dá)到最高峰，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患肢周徑逐漸減小，術(shù)后第1天、第3天、第7天患肢周徑觀察組均小于對(duì)照組，兩組在組間、時(shí)間、分組與交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)兩組患者NRS評(píng)分無明顯差異，術(shù)后第1天兩組患者NRS評(píng)分顯著增高，術(shù)后第3天、第7天的NRS評(píng)分逐漸降低，術(shù)后第1天、第3天、第7天觀察組NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組在組間、時(shí)間、分組與交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天觀察兩組患肢腫脹的療效，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。本研究建立無栓病房后，通過培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員DVT相關(guān)知識(shí)和防控意識(shí)、規(guī)范無栓病房工作制度和流程，在患者入院時(shí)立即將其納入無栓管理快優(yōu)護(hù)理工作流程、術(shù)前進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)健康教育、采用基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防、聯(lián)合預(yù)防等系列聚合化護(hù)理干預(yù)措施，同時(shí)加強(qiáng)DVT三級(jí)質(zhì)量控制，最終有效改善下肢骨折術(shù)后患者患肢腫脹的程度，促進(jìn)腫脹的消失，提高預(yù)后，對(duì)降低術(shù)后DVT的發(fā)生具有積極的作用。無栓病房管理與傳統(tǒng)下肢骨折術(shù)后護(hù)理常規(guī)相比較，兩者均重視術(shù)后DVT的預(yù)防，但是無栓病房的管理措施更科學(xué)化、具體化、規(guī)范化、個(gè)性化、流程化。

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（收稿日期：2018-11-20修回日期：2018-12-21）

（編輯：潘明志）