周凌燕 鄧華頡 毛艷 等

[摘要]目的：根據(jù)最新美國公共衛(wèi)生協(xié)會評價標準（USPHS）研究兩種修復缺損牙體方法的臨床效果。方法：選取2015年10月-2017年10月來筆者醫(yī)院就診的牙體大面積缺損的123例患者（共145顆患牙），隨機分為對照組62例和觀察組61例。對照組采用傳統(tǒng)方法樁核冠進行修復，觀察組應用數(shù)字化椅旁CAD系統(tǒng)制作高嵌體進行修復，根據(jù)USPHS標準對患者修復治療后的第6、12個月修復體情況進行評價，患者和口腔醫(yī)師進行修復體滿意度調(diào)查。結(jié)果：兩組修復后大多數(shù)患者的效果均為“A”級，與對照組比較，觀察組6個月和12個月的牙齦健康、12個月的邊緣適合性及術(shù)后敏感性均明顯改善（P<0.05），其余指標比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）;患者自身評價：與對照組比較，觀察組的舒適度明顯增強（P<0.05）;口腔醫(yī)師評價：與對照組比較，觀察組邊緣密合性滿意度較高（P<0.05）。結(jié)論：數(shù)字化椅旁CAD系統(tǒng)制作高嵌體對修復牙體大面積受損效果良好，提升了臨床療效，數(shù)字化椅旁即刻全瓷修復技術(shù)可臨床推廣應用。

[關鍵詞] 美國公共衛(wèi)生協(xié)會評價標準;全瓷修復;缺損牙體;數(shù)字化椅旁即刻修復技術(shù)

[中圖分類號]R783? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0115-04

Abstract： Objective To study the clinical effect of 2kinds of dental restoration based onAmerican society of public health evaluation criteria （USPHS）. Methods 122 cases inpatients with 145 cases massive dental defects enrolled into our hospital from October 2015 to October 2017 were selected and dividedrandomly into 2 groups： 62 cases in the control group and 61 cases in the observation group. The control group accepted the routine treatment and the observation accepted digital CAD system. The restoration of the prosthesis at the 6th and 12th month after treatment was evaluated by the USPHS. The satisfaction survey of the prosthesis with the patients and the dentists was conducted and compared within 2 groups. Results? Most of the patients in the 2 groups had a grade ‘A after treatment. Compared with the control group， the gingival health of 6 months and 12 months after treatment and the edge suitability and sensitivity after 12 months in the observation had improved in the observation group（P<0.05）. There was no statistical difference in other indicators within 2 groups 6 months and 12 months after treatment （P>0.05）. Compared with the control group， the cases of patient's self-evaluation showed comfort had significantly increased in the observation group（P<0.05）.Compared with the control group， the dentistssatisfaction had increased in the observation group （P<0.05）. Conclusion? The Cerec AC system combined with the IPS e.max CAD series magnetic block has a good effect on dental restoration The digital porcelain immediate repairing technique is worthy of clinical application.

Key words： American society of public health evaluation criteria;all-ceramic restoration; defect tooth body; digital chair immediate repair technique

治療缺損面積較大的患牙，傳統(tǒng)方法主要采用材料填充或全冠等修復。雖然這些修復方法可保留患牙的殘根和殘冠，但直接填充存在修復失敗的風險，原因主要有：滲漏，粘貼連接不良，繼發(fā)齲及牙折等。若是牙冠短小或牙根過短、過彎、根管鈣化不通、斷針、髓石等原因造成的牙齒缺損，采用常規(guī)鑄造樁核冠或全冠來進行修復無法取得足夠的固位力，效果達不到預期效果。雖原有修復方法在效果上獲得了一定發(fā)展，但仍然無法滿足臨床的實際需求。近年來，計算機輔助技術(shù)（computer aided design， CAD）已廣泛應用于口腔修復領域，本文就傳統(tǒng)方法制備的樹脂樁核冠及應用數(shù)字化椅旁CAD系統(tǒng)制作嵌體修復缺損牙體進行臨床比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年10月-2017年10月來筆者科室就診的牙體大面積缺損122例患者，共145顆患牙，已完善根管治療，按入院順序隨機分為兩組。對照組：62例，其中男32例，女30例，平均年齡（42.2±12.2）歲，患牙72顆（前磨牙10顆、磨牙62顆），牙本質(zhì)中層和深層損傷分別為42顆和30顆，咬合折裂31顆，齲齒35顆和其他6顆;觀察組：61例，其中男35例，女26例，平均年齡（45.1±10.5）歲，患牙73顆（前磨牙13顆、磨牙60顆），牙本質(zhì)中層和深層損傷分別為40顆和33顆，咬合折裂26顆，齲齒39顆和其他8顆。兩組的性別、年齡、損傷程度、牙體損傷原因、日常刷牙、是否使用含氯牙膏、飲食習慣、是否飲用碳酸飲料及對口腔衛(wèi)生知識了解程度等一般情況具有可比性。入選標準：①牙齦無發(fā)炎或腫脹情況，口腔衛(wèi)生良好;②經(jīng)完善治療牙髓疾病者;③缺損牙面面積40%牙合面，缺損部分裸露在表面;④牙齒咬合較好者;⑤同意并簽訂患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 牙體預備：兩組患者均行牙體預備。清潔患牙，去除腐質(zhì)和薄壁弱尖部位。牙合面預備量為0.8～2.5mm，牙合面預備寬度≥1.5mm。根據(jù)牙體缺損情況進行窩洞預備，向牙合面外展2?～5°，洞壁無倒凹，牙合面無需預備短斜面，鄰面邊緣線應位于接觸區(qū)以外和頰舌面邊緣線制備到牙尖斜面以下的自潔區(qū)內(nèi)。為了保證牙體側(cè)壁厚度需將窩洞輪廓邊緣制備清晰，輪廓打磨圓鈍，確保窩洞輪廓處理成圓鈍邊緣或小半徑圓弧形狀，保證預備牙整體及邊緣無遮擋。對照組：采用硅橡膠印模材料取模，以超硬石膏灌注模型，自然光條件下（晴天，上午10點～下午2點），以Vita3D-MASTER比色板進行比色，檢查工作模型與非工作模型，填好加工單并交給義齒加工廠制作樹脂樁核冠，修復體完成后，要求患者復診進行試戴，滿意后，消毒、隔濕、干燥，用3M ESPE RelyX Ultimate樹脂粘接劑進行粘接，必要時再次咬合調(diào)整;觀察組：預備基牙進行吹干并隔濕，通過掃描了解并記錄工作側(cè)對頜及頰側(cè)咬合情況，建立數(shù)據(jù)資料庫。應用SIRONA CEREC AC 椅旁全瓷修復系統(tǒng)對修復體進行設計，系統(tǒng)根據(jù)牙齒咬合度與臨近牙齒的關系設計出理想的修復體。完成設計安裝IPSe.max CAD 系列瓷塊，啟動研磨程序，將計算機與機床連接設計并制作高嵌體。將高嵌體整形讓患者試戴，調(diào)整咬合情況。上釉前對高嵌體超聲清潔，燒制，試戴再調(diào)整。用氫氟酸酸蝕和涂布硅烷偶聯(lián)劑處理高嵌體，用3M ESPE RelyX Ultimate樹脂粘接劑粘貼預備牙體與高嵌體，口內(nèi)調(diào)牙合、拋光并修復。兩組患者均由兩位具有5年口腔修復經(jīng)驗的牙科醫(yī)師完成治療，制作修復體由兩位經(jīng)驗豐富的高級技師完成。

1.2.2 修復效果評價：修復治療后第6、12個月患者進行復診，以改良版美國公共衛(wèi)生協(xié)會評價標準（American society of public health evaluation criteria，USPHS）為修復效果評價依據(jù)。分別對修復效果的多個方面進行評價，評價標準劃分為 A、B和C 三級，A級：外觀、邊緣、顏色、固位均較好，無敏感性，牙齦健康，無繼發(fā)齲;C級：修復體存在缺陷、邊緣有破損或修復體脫落，存在色差、與牙體分離，存在持續(xù)的牙齦炎癥，嚴重敏感，牙體損壞，B級介于A和C。

1.2.3 滿意度調(diào)查：①患者滿意度評價：制作患者滿意度調(diào)查表，評分標準：各項調(diào)查內(nèi)容5分/項，不理想1分，較不理想2分，一般3分，較理想4分，總分越高，提示滿意度越高;②口腔醫(yī)師滿意度評價：制作醫(yī)師滿意度調(diào)查表。根據(jù)改良的USPHS作為評價標準，對修復后第6、12個月患者進行復查，醫(yī)師填寫修復體質(zhì)量滿意度調(diào)查表。評價包括修復體有無松動或折痕，邊緣密合性，對牙齦有無刺激性，修復體顏色及外形。

1.3 統(tǒng)計學分析：以SPSS 17.0系統(tǒng)進行分析，采用卡方（χ2）檢驗對修復治療后第6、12個月的臨床效果及滿意度進行對比分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? ?結(jié)果

2.1 兩組修復后第6、12個月的效果比較：兩組修復后6、12個月，大多數(shù)患者的效果均為“A”級，無“C”級。與對照組比較，觀察組6個月和12個月的牙齦健康，12個月的邊緣適合性，術(shù)后敏感性均明顯改善（P<0.05），其余指標差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。典型病例治療前后圖片見圖1～2。

2.2 兩組患者對牙體修復滿意度評價：與對照組比，觀察組的舒適度明顯增高（P<0.05），其余指標比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表2。

2.3 口腔醫(yī)師對兩組患者的滿意度比較：與對照組比較，觀察組邊緣密合性滿意度較高（P<0.05），見表3。

3? 討論

3.1 修復方法和材料對牙體修復效果的影響：隨著人們對牙體修復的美學要求越來越高，全瓷修復逐漸成為牙體修復的首選[1-2]。傳統(tǒng)對于牙體大面積缺損的治療方法為了獲得理想的固位和樁核強度就需要多打磨掉牙體本身部分正常組織[3-5]。近年隨著椅旁修復技術(shù)的不斷應用，在嵌體/高嵌體修復大面積受損牙體方面，不僅修復體預備質(zhì)量少，還改善了剩余牙體對咬合力的承受情況。高嵌體在覆蓋牙合面的同時，改變了牙體洞壁的受力情況，將原有拉應力改變?yōu)閴簯?，減輕了牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)抗壓不抗拉的不利因素。在受損牙體打磨后抗力足夠時，選擇高嵌體修復大面積受損牙體較傳統(tǒng)樁核冠方法修復更為理想[6]。修復效果集中表現(xiàn)在患者及口腔醫(yī)師對缺損牙體修復的滿意度比較，與傳統(tǒng)修復相比，數(shù)字化椅旁即刻修復技術(shù)組的滿意度明顯提高，且具有統(tǒng)計學價值。在修復材料上，傳統(tǒng)的修復材料不但未能達到保護剩余牙體的效果，還需要在治療修復過程中打磨掉部分健康牙體組織，為了避免修復體的脫落并取得較好的固定位。數(shù)字化椅旁即刻修復技術(shù)無需將邊緣完全制備至頸緣，保留了最大部分的牙體組織和頸部的牙體組織，增加了牙體的頸部抗折性，減少了損害牙齦組織，這也是與后者比，前者的術(shù)后敏感例數(shù)較少，牙齦健康例數(shù)較多的原因，其中敏感性即指牙齒在遇到正常牙本不會引起反應的冷、熱、酸、甜或機械刺激后，存在不同程度的酸軟和疼痛感，導致術(shù)后牙體敏感的原因可能與牙齦組織損害有關。樹脂粘結(jié)劑在治療粘貼的過程中可以獲得更大的粘結(jié)力[7]，粘貼材料技術(shù)為牙體預備提供了更多的選擇條件，全瓷高嵌修復牙體預備量明顯減少[8-9]。此次牙體修復實驗使用的IPS e.max CAD系列瓷塊高溫燒制后彎曲強度增大，超過360MPa。用氫氟酸酸將燒結(jié)好的修復體處理可增強粘接性[10-11]。筆者將制作的最小咬合面厚度為0.8mm的高嵌體應用到牙齒磨損重，咬合度過大，修復空間狹小的患牙上也獲得良好修復，未出現(xiàn)修復體松動或裂痕等問題。

3.2 邊緣密合性對牙體修復效果的影響：傳統(tǒng)修復牙體大面積缺損一般也采用復合樹脂直接充填的方法。近些年復合樹脂材料性能也取得了很大的進步，對缺損牙體的臨床治療效果也明顯增強。雖然復合樹脂材料發(fā)展多年，但其材料本身存在約2.7%聚合收縮率，在治療窩洞較大的患牙時因充填技術(shù)要求高、需分層固化、隔濕技術(shù)要求嚴格，容易出現(xiàn)粘貼性樹脂與混合層分離、固化不全、Ⅱ類洞鄰接形態(tài)恢復不佳等，從而引發(fā)滲漏導致修復失敗[13]。應用復合樹脂材料對患牙進行填充修復失敗的常見原因：填充體松動或折裂，邊緣密合性差，填充體顏色發(fā)生變化，繼發(fā)齲，食物嵌塞等，如本課題結(jié)果所示，對照組治療后1個月分別有3例和1例出現(xiàn)填充體顏色不匹配及邊緣染色不佳。

邊緣線的密合性也是決定患牙修復成敗的重要因素之一，邊緣線密封不好修復后會出現(xiàn)牙本質(zhì)過于敏感，菌斑堆積導致繼發(fā)齲等問題[14]。應用Cerec AC系統(tǒng)結(jié)合IPS e.max CAD系列磁塊制作的嵌體或高嵌體具有一體化、成分致密、化學及物理性質(zhì)穩(wěn)定、抗壓強等特點，通過采用光學儀器印模，機械打磨修復體，口內(nèi)取像，機器整體切割不會因人工因素影響修復體體積、強度和性能[15-16]，玻璃陶瓷經(jīng)高溫燒結(jié)后體積不變，與傳統(tǒng)修復體相比較制作方法簡單高效并且邊緣密合性好，降低了繼發(fā)齲的發(fā)生率。

綜上，與常規(guī)修復方法相比，Cerec AC系統(tǒng)結(jié)合IPS e.max CAD系列瓷塊制作的高嵌體不僅高效美觀，最大限度地保留了原有健康牙體組織，修復體具有強度高和邊緣密合性好等優(yōu)點，此技術(shù)應用于后牙牙體大面積缺損時可獲得良好的修復效果。

[參考文獻]

[1]巢永烈，梁星.我國牙體缺損保存修復的現(xiàn)狀、存在問題與對策[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2016，41（6）：321-322.

[2]朱智敏，肖惟雄.殘根殘冠的保存修復治療[J].中國實用口腔科雜志，2016，7（3）：139-141.

[3]段建民，李洪濤，李斯翰，等.樁核冠修復不同缺損程度后牙殘冠的療效[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2016，24（8）：477-480.

[4]Kaya BM，Ergun G.The effect of post length and core material onroot fracture with respect to different post materials[J].Acta Odontol Scand，2015，71（5）：1063-1070.

[5]da Silva NR，Raposo LH，Versluis A，et al. The effect of post，core，crown type，and ferrule presence on the biomechanical behavior ofendodontically treated bovine anterior teeth[J].J Prosthet Dent，2015，104（5）：306-317.

[6]于江波，張春艷，陳正崗.金屬嵌體修復短期脫落原因?qū)Ρ确治鯷J].中國實用口腔科雜志，2015，8（2）：96-98.

[7]Marleen P，Voet M，Munc JD，et al. Four-year clinical evaluation ofa self？adhesive luting agent for ceramic inlays[J].Clin Oral Invest，2016，17（3）：739-750.

[8]馬紅梅，李斯文，賈興亞，等.Cerec AC椅旁即刻全瓷修復83例效果觀察[J].中國實用口腔科雜志，2015，8（1）：36-39.

[9]屈直，金鼎，于晉，等.鑄瓷髓腔固位冠對短冠磨牙修復效果的臨床觀察[J].中國醫(yī)科大學學報，2015，43（4）：376-378.

[10]許辛夷，張銀鏈，耿芳惠.CAD/CAM氧化鋯全瓷冠和金屬瓷冠的臨床應用及對牙周炎組織的影響[J].上?？谇会t(yī)學，2017，26（3）：331-335.

[11]Della Bona A，Nogueira AD，Pecho OE.Optical properties of CAD/CAM ceramic systems[J].J Dent，2015，42（9）：1202-1209.

[12]Zimmermann M，Mehl A，Reich S.New CAD/CAM materials andblocks for chairside procedures[J].Int J Comput Dent，2015，16（2）：173-812.

[13]Hitij T，F(xiàn)idler A.Radiopacity of dental restorative materials[J].Clin Oral Investig，2016，17（4）：1167-1177.

[14]Giulliana PS，Gustavo GS，Glaucia MBA，et al. Effect of polymer-ization mode and time of adhesive system on microleakage in composite resin restorations[J].J Investig Clin Dent，2016，5（4）：289-294.

[15]Otto T，Schneider D. Long-term clinical results of chairside CerecCAD/CAM inlays and onlays：a case series[J].Int J Prostho，2017，21（1）：53-59.

[16]譚發(fā)兵，王璐，付鋼，等.不同光學印模法對全瓷冠邊緣和內(nèi)部適合性影響的實驗研究[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2016，9（1）：329-339.

[17]Van LKL，Snauwaert J，De MJ，et al.Origin of interfacial dropletswith one？step adhesives[J].J Dent Res，2017，86（8）：739-744.

[18]Cheng HCK，Tsoi JKH，Zwahlen RA，et al.Effects of silica？coating and a zirconate coupling agent on shear bond strength of flowableresin-zirconia bonding[J].Inter J Adhesion Adhesives，2016，50（4）：11-16.

[19]翁維民，李瑩，張富強.牙體制備形態(tài)對Cerec全瓷冠邊緣適合性的影響分析[J].上?？谇会t(yī)學，2015，17（3）：293-296.

[收稿日期]2018-07-23

本文引用格式：周凌燕，鄧華頡，毛艷，等.基于USPHS評價兩種修復缺損牙體方法的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（3）：115-118.