胡耀華 張超 王紅梅 等

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損的效果。方法：選取2017年1月-2018年1月治療的四肢皮膚軟組織缺損患者102例，根據(jù)最終采取的治療方案分為聯(lián)合組（n=41）、VSD組（n=31）和表皮生長因子組（n=30），所有患者行手術(shù)清創(chuàng)并行自體皮片移植修復(fù)，聯(lián)合組給予VSD聯(lián)合表皮生長因子治療，VSD組給予單純VSD治療，表皮生長因子組給予表皮生長因子治療，觀察各組植皮存活率、瘢痕評(píng)分及疼痛程度，同時(shí)檢測(cè)治療前后干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）。結(jié)果：聯(lián)合組植皮存活率為95.12%（39/41），明顯高于VSD組的74.19%（23/31）和表皮生長因子組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組瘢痕柔軟度、血管分布、厚度、色澤評(píng)分及總分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組術(shù)后1周、1個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損有較好的效果，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流;表皮生長因子;皮膚軟組織缺損;清創(chuàng);皮片移植修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0004-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with epidermal growth factor in the treatment of skin and soft tissue defects. Methods? 102 patients with soft tissue defects of the extremities were treated from January 2017 to January 2018， according to the final treatment， the patients were divided into the combined group （n=41）， the VSD group （n=31） and the epidermal growth factor group （n=30）， all patients underwent surgical debridement and autologous skin graft repair. The combined group was treated with VSD combined with epidermal growth factor， the VSD group was treated with VSD alone， the epidermal growth factor group was treated with epidermal growth factor. The survival rate of skin graft， scar score and the degree of pain in the each groups were observed， interferon-γ（IFN-γ）， interleukin-6 （IL-6） and C-reactive protein（CRP） were detected before and after treatment. Results? The survival rate of skin graft in the combined group was 95.12%（39/41）， which was significantly higher than those in the VSD group and the epidermal growth factor group[74.19%（23/31）， 73.33%（22/30）]， the differences were statistically significant （P<0.05）. Scar softness， vascular distribution， thickness， color score and total score in the combined group were significantly lower than those in the VSD group and the epidermal growth factor group（P<0.05）. The levels of IFN-γ， IL-6 and CRP in each group were significantly higher at 7d after treatment than those before treatment（P<0.05）. The levels of IFN-γ， IL-6 and CRP in the combined group were significantly lower than those in the VSD group and the epidermal growth factor group at 7d after treatment（P<0.05）. The VAS score of combined group was significantly lower than that of VSD group and epidermal growth factor group at 1 week and 1 month after operation（P<0.05）. Conclusion? VSD combined with epidermal growth factor is effective in treating skin and soft tissue defects， and is worthy of clinical application.

Key words： vacuum sealing drainage; epidermal growth factor; skin and soft tissue defects; debridement; skin graft repair

皮膚軟組織缺損患者傷口多存在嚴(yán)重感染，軟組織對(duì)毛細(xì)血管形成擠壓作用，進(jìn)而損傷局部組織血液供應(yīng)，患者還多伴有其他功能器官損傷，誘發(fā)創(chuàng)傷性休克?；颊邫C(jī)體抵抗能力普遍較差，即使及時(shí)給予預(yù)防性抗生素并清創(chuàng)，術(shù)后多無法避免傷口感染率[1]。故而，探尋有效降低軟組織缺損處感染，加速肉芽組織生長并提高植皮成活率已成為現(xiàn)臨床研究的重要方向。負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）屬于處理軟組織缺損的新技術(shù)，可有效避免血液循壞堵塞并維持負(fù)壓效果，進(jìn)而提高局部抗感染療效。文獻(xiàn)[2]指出內(nèi)胚層和外胚層起源的內(nèi)皮細(xì)胞、角膜上皮細(xì)胞、真皮層細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞等可受表皮生長因子的刺激，加快細(xì)胞遷移、增殖速度，加速修復(fù)皮膚。本研究對(duì)皮膚軟組織缺損通過VSD聯(lián)合表皮生長因子治療的臨床效果進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年1月治療的四肢皮膚軟組織缺損患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡>18歲，≤65歲者;②因創(chuàng)傷、慢性潰瘍導(dǎo)致皮膚缺損者;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等影響創(chuàng)面愈合者;②合并有感染者。根據(jù)最終采取的治療方案分為聯(lián)合組（n=41）、VSD組（n=31）和表皮生長因子組（n=30），各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法：所有患者進(jìn)行前期缺損修復(fù)：常規(guī)方法切取局部轉(zhuǎn)移皮瓣，將掀起的皮瓣以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為軸心通過皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，與創(chuàng)緣皮膚縫合，最大限度縮小創(chuàng)面，注意防止皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊、受壓而影響血供。表皮生長因子組給予單純重組人表皮生長因子治療，批號(hào)20161103購于北京中杉生物醫(yī)藥公司，1ml重組人表皮生長因子注射液對(duì)患者靜脈注射給藥。VSD組單純VSD治療：VSD裝置購于武漢維斯第醫(yī)用有限公司，使用生理鹽水、雙氧水、碘伏清除壞死組織和創(chuàng)面異物，凝閉出血點(diǎn)，軟組織覆蓋并保護(hù)血管神經(jīng);然后，根據(jù)創(chuàng)面具體情況修剪泡沫敷料，間斷縫針固定邊緣;透氣薄膜封閉創(chuàng)面，3～4cm接負(fù)壓裝置連接超出處，后續(xù)持續(xù)負(fù)壓改為間斷負(fù)壓吸引。聯(lián)合組給予VSD聯(lián)合表皮生長因子治療，先給予VSD治療再注射表皮生長因子，具體方法同VSD組及表皮生長因子組。處理過后對(duì)于過大或肉芽組織不健康創(chuàng)面，將肉芽組織清除后無菌紗布包扎，抗菌素紗布濕敷，外用無菌紗布包扎換藥，視創(chuàng)面滲出情況一般每日或隔日換藥。

1.3 檢測(cè)方法：取兩組患者治療前、后空腹靜脈血，離心后分離血清，酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)兩組患者治療前后干擾素-γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，相關(guān)試劑盒購于南京建成生物研究所，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)：①術(shù)后植皮存活率;②觀察兩組術(shù)后切口疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scales，VAS）評(píng)估術(shù)后1周及1個(gè)月疼痛，分?jǐn)?shù)范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重;③瘢痕評(píng)分：根據(jù)溫哥華瘢痕評(píng)定量表對(duì)治療后6個(gè)月瘢痕情況進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)柔軟度、血管分布、厚度及色澤等4方面，柔軟度分?jǐn)?shù)0～5分，血管分布評(píng)分0～3分，厚度評(píng)分0～4分，色澤評(píng)分0～3分?？偡譃楦黜?xiàng)之和，分?jǐn)?shù)越高，則瘢痕越嚴(yán)重[4];④治療前后IFN-γ、IL-6及CRP水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用（x?±s）表示，比較使用方差分析;百分比比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 三組植皮存活率比較：聯(lián)合組植皮存活率為95.12%（39/41），明顯高于VSD組的74.19%（23/31）和表皮生長因子組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組瘢痕評(píng)分比較：聯(lián)合組瘢痕柔軟度、血管分布、厚度、色澤評(píng)分及總分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組治療前后血清IFN-γ、IL-6及CRP比較：各組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 三組術(shù)后疼痛情況比較：聯(lián)合組術(shù)后1周、1個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于VSD組和表皮生長因子組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

皮膚軟組織缺損是臨床常見疾病，文獻(xiàn)[5-6]提示皮膚軟組織缺損患者病情發(fā)展過程中，極有可能加重軟組織缺損情況，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)感染。因而，有效清創(chuàng)及促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面的愈合是治療本病的關(guān)鍵。研究[7]提示VSD法治療軟組織缺損、開放性感染、切口感染，能縮小創(chuàng)面并形成死腔，具有優(yōu)良治療效果，能夠顯著縮短治療時(shí)間，有效降低交叉感染發(fā)生率，但具體促進(jìn)創(chuàng)面愈合的相關(guān)機(jī)制仍不明確。負(fù)壓治療通過創(chuàng)造一個(gè)低壓環(huán)境，降低傷口局部壓力，加快血流循壞速度，促進(jìn)新生肉芽組織增生進(jìn)而排出毒素，改善局部血液循環(huán)[8-9]。VSD法在創(chuàng)面滲液引流的同時(shí)可有效清除壞死組織，并促進(jìn)血管生成和肉芽組織的生長;密閉敷料可減少創(chuàng)面感染，助于機(jī)體發(fā)揮免疫功能[10-11]。研究提示[12-13]表皮生長因子在極微量的情況下可刺激大分子的分泌及合成，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的分裂和生長，促進(jìn)皮膚新陳代謝，減少皮膚畸形，進(jìn)而促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面及傷口的愈合，本研究以此為研究點(diǎn)，進(jìn)行了深入探討。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組植皮存活率明顯高于VSD組和表皮生長因子組;聯(lián)合組瘢痕柔軟度、血管分布、厚度、色澤評(píng)分及總分均明顯低于VSD組和表皮生長因子組。上述結(jié)果提示VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損具有較高的植皮存活率，臨床效果較好。單純負(fù)壓吸引提供了一種厭氧和封閉負(fù)壓環(huán)境，進(jìn)而有效降低了感染創(chuàng)面的需氧菌群數(shù)量。但研究[14-15]提示部分單純VSD治療早期由于無法徹底進(jìn)行清創(chuàng)，進(jìn)而導(dǎo)致了需氧環(huán)境的形成，滋生了部分需氧菌，影響治療效果。筆者研究認(rèn)為表皮生長因子作為多功能因子，通過促進(jìn)組織細(xì)胞的分離，加速創(chuàng)面愈合，因而當(dāng)VSD聯(lián)合表皮生長因子時(shí)，可有效進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，因而治療效果更好。

皮膚軟組織缺損多存在高水平炎癥因子，因而患者機(jī)體炎癥因子水平的檢測(cè)是評(píng)估病情的有效手段。聯(lián)合組治療后7d IFN-γ、IL-6和CRP均明顯低于VSD組和表皮生長因子組;聯(lián)合組術(shù)后1周、1個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于VSD組和表皮生長因子組。結(jié)果提示VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損效果更好，可有效降低機(jī)體炎癥水平及患者疼痛感。研究發(fā)現(xiàn)VSD通過創(chuàng)造較清潔的負(fù)壓環(huán)境能夠有效防止交叉感染和污染，亦可促進(jìn)毛細(xì)血管增生和擴(kuò)張，加速肉芽組織生長，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。表皮生長因子可加速皮膚的生長代謝及上皮細(xì)胞增生，進(jìn)而加速缺損創(chuàng)面的愈合速度，減輕患者疼痛感，因而聯(lián)合治療效果更好。

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[收稿日期]2018-08-15

本文引用格式：胡耀華，張超，王紅梅，等.VSD聯(lián)合表皮生長因子治療皮膚軟組織缺損的效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：4-7.