劉東旭，周丹，王利峰

阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院放射線科，遼寧阜新123000

前言

膽囊癌為膽道系統(tǒng)常見腫瘤，發(fā)病率0.6%～3%，早期癥狀隱匿，早期診斷較困難，多數(shù)患者確診時往往已處于中晚期，多存在局部組織器官侵犯，預后差，5年生存率不足20%［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷膽囊癌對改善患者預后具有重要意義，選擇有效的影像學方法提高診斷準確率成為當前研究重點。超聲在膽囊病變的診斷中應用廣泛，但其對膽囊癌局部組織浸潤范圍的顯示較差［2］；螺旋CT的軟組織分辨率高、掃描速度快，亦常被用于膽囊癌的臨床診斷［3］。專家發(fā)現(xiàn)，MRI在膽囊病變中的診斷效能已逐漸超過螺旋CT，可有效評價膽囊癌局部組織侵襲范圍及臟器轉(zhuǎn)移，同時還可通過磁共振胰膽管成像（MRCP）對膽囊形態(tài)、膽管解剖結構進行三維立體、多角度顯示，對胰管病變也有良好的顯示效果［4］。以往研究多集中于超聲、螺旋CT對膽囊癌的診斷價值，關于MRI與其他檢查方法的比較研究則較少。本研究以70例擬診膽囊癌患者作為研究對象進行前瞻性研究，均行MRI檢查及螺旋CT檢查，對比兩種檢查方法的診斷價值，并總結膽囊癌及其病灶局部侵犯的MRI影像學特征表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司總醫(yī)院2016年6月～2018年6月收治的70例擬診膽囊癌患者進行前瞻性研究，其中男32例、女38例；年齡38～79歲，平均（56.12±8.98）歲。納入標準：（1）經(jīng)手術病理或活檢病理確診；（2）研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和同意。排除標準：（1）伴膽囊穿孔、嚴重感染者；（2）臨床資料不完善者。

1.2 檢查方法

所有患者均于入院后進行MRI與螺旋CT檢查。

1.2.1 MRI檢查檢查儀器為西門子公司生產(chǎn)的1.5T磁共振，檢查前禁水6 h，掃描序列包括軸位T1WI、T2WI、FS T2WI、多時相VIBE序列，MRCP通過T2加權TSE序列采集，以右前35°為冠狀位，垂直位為中軸，以5°間隔采集12幅成像，范圍包括膽囊、肝總管與膽總管區(qū)域，膽囊病灶或膽管梗阻位置進行軸位掃描，呼吸門控成像。檢查完畢后將所得圖像傳送至工作站，行最大密度投影、三維重建技術。

1.2.2 螺旋CT檢查檢查儀器為GE公司生產(chǎn)的128排螺旋CT診斷儀，檢查前飲用生理鹽水800 mL充盈消化道。由膈頂掃描至腰2下緣，層厚0.5 mm、層距0.5 mm。平掃后靜注碘普羅胺針100 mL行3期掃描，后進行最大密度投影、三維重建、多平面重建技術。

1.3 觀察指標

記錄所有患者的病理結果及兩種檢查方法對膽囊癌、局部組織器官侵犯（包括膽管受侵、肝臟直接受侵、肝門淋巴結受侵、胰腺受浸潤）的診斷結果?？偨YMRI診斷膽囊癌的影像學特征。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示，采取χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法與病理結果對照

70例患者中經(jīng)手術病理或活檢證實膽囊癌60例、膽囊良性腫物10例。MRI診斷膽囊癌的敏感性為96.67%（58/60），高于螺旋CT的85.00%（51/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.904,P=0.027）。MRI診斷膽囊癌的特異性為80.00%（8/10），螺旋CT為60.00%（6/10），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.238,P=0.626）。

2.2 兩種檢查方法對局部組織器官侵犯的診斷結果比較

MRI對膽管受侵與肝臟直接受侵的檢出率均高于螺旋CT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法對局部組織器官侵犯的診斷結果比較Tab.1 Comparison of the diagnostic results of two kinds of examination methods for local tissue and organ invasions

2.3 MRI診斷膽囊癌的影像學特征

膽囊癌根據(jù)原發(fā)形態(tài)可分為結節(jié)型、厚壁型、實變型，本研究中分別為19、24、17例。①結節(jié)型膽囊癌的MRI主要表現(xiàn)為膽囊壁向腔內(nèi)突出，基底可寬窄不一，邊界清晰，增強掃描可見結節(jié)狀軟組織早期明顯強化；MRCP上膽囊形態(tài)不規(guī)則，有充盈缺損或部分囊腔消失。②厚壁型膽囊癌的MRI主要表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則的局限性或彌漫性增厚，增強掃描示增厚的膽囊壁不均勻強化；MRCP示膽囊不規(guī)則。③實變型膽囊癌的MRI主要表現(xiàn)為膽囊區(qū)不規(guī)則腫塊，膽囊腔充填，原發(fā)病灶在T1WI上低信號，T2WI、STIR上高信號或混雜信號，增強掃描明顯強化，信號不均（圖1）；MRCP上膽囊多不顯影。

圖1 T2WI膽囊窩區(qū)見軟組織腫塊，呈不均勻高信號，與鄰近肝臟界限不清Fig.1 T2WI showed a soft tissue mass at the gallbladder fossa area,with non-uniform high signals,and unclear boundary with the adjacent liver

2.4 膽囊癌患者鄰近結構受侵的MRI影像學表現(xiàn)

本研究中30例膽管受侵、34例肝實質(zhì)受侵、9例胰腺受浸潤，MRI主要表現(xiàn)為增厚的膽囊壁與上述鄰近結果的脂肪界面消失和（或）局部形成腫塊（圖2）；14例肝門淋巴結受侵，主要表現(xiàn)為肝門區(qū)軟組織信號結節(jié)，部分融合成團。

圖2 同一患者冠狀位顯示膽管受侵，肝內(nèi)膽管“軟藤狀”擴張Fig.2 Coronal position of the same patient showed bile duct invasion and"soft vine"expansion of intrahepatic bile duct

3 討論

原發(fā)性膽囊癌多起源于膽囊底部與體部，發(fā)病可能與膽結石、膽囊炎等因素有關［5］。超聲憑借其無創(chuàng)、費用低、操作簡便等優(yōu)勢成為膽囊疾病的首選檢查方法［6］，但其在膽囊癌診斷中的應用有較大局限之處，如無法確定膽囊癌局部浸潤范圍，對息肉與腺肌病的鑒別有較大難度，易造成誤診［7］。探討更有效的檢查方法提高膽囊癌的診斷準確性具有重要意義。

本研究將MRI與螺旋CT診斷膽囊癌的效能進行對比，結果發(fā)現(xiàn)MRI相較螺旋CT在病灶診斷及局部組織器官侵犯診斷的準確性均更高，是一種相對優(yōu)勢更大的膽囊癌檢查方法。擬診膽囊癌患者行腹部螺旋CT，可發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯強化，門脈期可持續(xù)強化，有利于診斷原發(fā)性膽囊癌。膽囊癌的MRI掃描多表現(xiàn)為T1WI稍低或低信號，T2WI不均勻高信號，增強掃描可見膽囊內(nèi)、膽囊壁強化軟組織信號。目前認為，螺旋CT與MRI對膽囊癌原發(fā)灶的顯示類似，MRI間接征象優(yōu)于螺旋CT是其對膽囊癌原發(fā)灶的診斷準確性高于螺旋CT的主要原因［8-9］。證據(jù)表明，膽囊癌的發(fā)生與結石等有密切聯(lián)系，且患者多合并肝內(nèi)、外膽管擴張［10］。本研究中60例膽囊癌患者中，有12例患者合并膽囊結石，均在MRI上表現(xiàn)為T2WI低信號，且由于結石多被膽汁包繞，有利于膽囊癌的鑒別診斷。螺旋CT中則有4例膽囊結石未檢出。肝內(nèi)、外膽管擴張在MRI上多表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管“軟藤狀”擴張［11］，有利于膽囊癌的確診。

膽囊壁生理解剖結構特殊，僅有黏膜層與肌層直接相連，而無黏膜下組織，且肌層薄弱，使膽囊癌易侵犯肌層而突出漿膜外，造成周圍局部組織器官受累［12-13］。本研究結果顯示，膽囊癌患者中以膽管受侵及肝臟受侵最常見，達50%左右，與膽囊腫物、局部腫大淋巴結推擠，或腫瘤本身浸潤膽管等有關［14-15］。螺旋CT主要通過平衡期膽道與鄰近強化組織的密度對比判斷膽管受累情況［16］。而MRI對膽囊癌周圍組織器官浸潤范圍的顯示優(yōu)于螺旋CT，可多平面、多序列顯示周圍組織受累及判斷轉(zhuǎn)移［17-18］。此外，MRCP可清晰顯示輕微膽管阻塞與膽管移位、擠壓［19］，這是MRI膽囊癌患者膽管受侵與肝臟直接受侵檢出率高于螺旋CT的主要原因。此外膽囊癌出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移的幾率也較高。本研究60例膽囊癌患者中14例肝門淋巴結受侵，螺旋CT與MRI檢出的淋巴結短徑均在1 cm以上，漏診的患者經(jīng)病理證實短徑均≤0.8 cm，提示影像學對較小的淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷不夠敏感，這一問題目前缺乏有效的解決手段［20］。有研究認為，淋巴結受侵的漏診與影像學檢查距手術時間的間隔較長也有一定關系，不排除小的淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生在影像學檢查之后的可能，故影像學檢查后確診的膽囊癌患者應盡早施行手術［21］。隨著MRI在二級醫(yī)院的普及，原發(fā)性膽囊癌的診斷水平將獲得明顯提高。

綜上所述，膽囊癌及其病灶局部侵犯的MRI影像學具有較明顯特征，且對間接征象的顯示也優(yōu)于螺旋CT，對膽囊癌病灶及周圍局部組織受侵的診斷準確率均高于螺旋CT，是更理想的檢查方法。