楊 敏，姜鈞文，肖 蕾

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽 110032);2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽 110032)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是當(dāng)今社會危害人類健康最嚴(yán)重、影響人們生活質(zhì)量的常見心血管疾病之一，與動脈粥樣硬化進(jìn)展程度密切相關(guān)[1]。AMI，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的類型之一，隸屬于急性冠脈綜合癥(ACS)，是一種臨床心血管的危急病癥。 AMI是由于在冠脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，在斑塊破裂、糜爛的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，冠脈血管持續(xù)、完全閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死的一種病癥[2]。屬于中醫(yī)的胸痹、真心痛等范疇。胸痹者，實則寒凝、氣滯、血瘀、痰飲閉阻心胸，不通則痛；虛者，《玉機(jī)微義》有云：“病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”，此為不榮則痛也。真心痛，心痛之極危重者。《諸病源候論·心病諸候》：“心為諸臟主而藏神……傷之而痛為真心痛?！薄夺t(yī)碥·心痛》：“真心痛，其證卒然大痛……氣冷，汗出不休，面黑，手足青過節(jié)，冷如冰，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不治?！?，AMI多屬真心痛范疇。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說始建于上世紀(jì)70年代，是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，中醫(yī)認(rèn)為，體質(zhì)是冠心病發(fā)病的內(nèi)在因素，體質(zhì)稟賦于先天，但又受后天生活方式、所處環(huán)境等影響，在其生長、發(fā)育和衰老過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相通[3]，決定了個體對致病因子的易感性、疾病類型的傾向性及疾病的轉(zhuǎn)歸[4]。中華中醫(yī)藥學(xué)會在2009年向全國公布了中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)[5](以下簡稱“體質(zhì)九分法”)，將體質(zhì)分為九類即:平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，本文將從中醫(yī)體質(zhì)方向論述體質(zhì)與急性心肌梗死及心血管危險因素的相關(guān)性。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月2018年12月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)二科、心內(nèi)血脈病科的患者和遼寧省康復(fù)中心體檢者共425例，分為三組，把患有AMI的患者130例作為病例組，下文稱心梗組；患有心血管常見危險因素(高血壓和/或糖尿病、和/或血脂異常)的患者129例作為對照組1，下文稱危險因素組；132例健康人作為對照組2，下文稱健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～85周歲；②自愿接受并配合認(rèn)真完成問卷者；心梗組：①AMI患者，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)符2012 ESC/ACCF/AHA/ WHF 心肌梗死第 3 次全球統(tǒng)一定義[6]，即心臟生物標(biāo)志物(首選肌鈣蛋白)> 正常上限99百分位 + 一項缺血證據(jù)：①癥狀，典型的缺血性胸痛； ②心電圖新出現(xiàn)的ST-T改變；③新出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)顯示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域室壁運(yùn)動異常；⑤冠脈造影或尸檢顯示冠脈內(nèi)血栓形成。危險因素組：①患有高血壓和/或糖尿病、和/或血脂異常者；健康組：①未患有任何疾病的健康人；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>85周歲或年齡<18周歲，但誤被納入者；②患有嚴(yán)重肝腎功能不全、腦梗死、腦出血或重大疾病者；③患有精神方面的疾患；剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按照要求填寫問卷或填寫不認(rèn)真者；②問卷信息填寫缺項超出20%及以上者。

本次調(diào)查共425例，其中心梗組135例，危險因素組140例，健康組150例，由于資料不全或填寫不規(guī)范或缺項超出20%剔除后，現(xiàn)整理出有效調(diào)查問卷：心梗組130例，危險因素組129例，健康組132例；其中心梗組：男性87例，女性43例，年齡31～84歲，平均(64.38±1.50)歲；危險因素組：男性53例，女性76例，年齡23～82歲，平均(58.36±3.5)歲；健康組：男性64例，女性68例，年齡19～83歲，平均(40.41±13.00)歲。心梗組：高血壓78例、糖尿病或血糖異常33例、血脂異常26例、肥胖3例；危險因素組：高血壓83例、糖尿病或血糖異常32例、血脂異常30例、肥胖27例。

2 研究方法 采用連續(xù)隨機(jī)抽樣調(diào)查法，對2016年1月至2018年12月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)二科、心內(nèi)血脈病科的AMI及其患有心血管常見危險因素、于遼寧省康復(fù)中心體檢并符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行面對面問卷調(diào)查，將其分為三組，分別為病例組、對照組1、對照組2，將三組例群體質(zhì)進(jìn)行對比，研究出中醫(yī)體質(zhì)與AMI及其常見危險因素的相關(guān)性。本次調(diào)查問卷分三個部分，第一部分為基本資料與生活資料，為調(diào)查者基本信息，如姓名、性別、年齡等；第二部分為中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表，參照“中華中醫(yī)藥學(xué)會 中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表(ZZYXH/T157-2009)”[5]制定；第三部分為醫(yī)師主觀體質(zhì)判定結(jié)果等。

根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)判定表計算體質(zhì)計分，初步分析出計分體質(zhì)；而因單純脾虛質(zhì)亦是臨床常見的體質(zhì)類型，故在中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表(ZZYXH/T157-2009)的基礎(chǔ)上增設(shè)脾虛質(zhì)，而后由有豐富臨床經(jīng)驗的2名及以上主治及其以上職稱的中醫(yī)師進(jìn)行最終體質(zhì)判定，給出最終體質(zhì)結(jié)果，可以存在兼雜體質(zhì)。

3 樣本含量計算 調(diào)查計數(shù)資料時樣本含量，公式如下

例如：假設(shè)氣郁質(zhì)在急性心梗患者中的比率為30%，p0=0.3，則q0=0.7，預(yù)期氣郁質(zhì)與急性心肌梗死的RR值為3，經(jīng)計算，n=73；按20%脫落計算，n=91例。

結(jié)果

1 三組比較后體質(zhì)分布情況 心梗組最常見的前三種體質(zhì)分別為脾虛質(zhì)93例(71.5%)、痰濕質(zhì)63例(48.5%)、氣郁質(zhì)59例(45.4%)，余體質(zhì)依次為濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、平和質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)；危險因素組最常見的前三種體質(zhì)分別為氣郁質(zhì)48例(37.2%)、痰濕質(zhì)43例(33.3%)、脾虛質(zhì)33例(25.6%)，余體質(zhì)依次為陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、平和質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)；健康組最常見前三種體質(zhì)為痰濕質(zhì)40例(30.3%)、脾虛質(zhì)39例(29.5%)、平和質(zhì)37例(28.0%)，余體質(zhì)依次為氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)、血瘀質(zhì)。

2 由心梗組與危險因素組比較 脾虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)存在差異(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。郁質(zhì)、平和質(zhì)、脾虛質(zhì)、痰濕質(zhì)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。危險因素組與健康組比較，氣郁質(zhì)、平和質(zhì)存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

綜上，氣郁質(zhì)在心梗組與健康組、危險因素組與健康組的對比中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 心梗組與危險因素組體質(zhì)比較及分布情況[例(%)]

表2 心梗組與健康組體質(zhì)比較及分布情況[例(%)]

表3 危險因素組與健康組體質(zhì)比較及分布情況[例(%)]

討論

根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，心梗組與危險因素組比較，脾虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)存在差異(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；其中，脾虛質(zhì)與痰濕質(zhì)在心梗組占比大，可能與心梗組關(guān)系更為密切；而陰虛質(zhì)在危險因素組占比大，故而陰虛質(zhì)可能與心血管常見危險因素的形成與發(fā)展關(guān)系密切。心梗組與健康組比較，氣郁質(zhì)、平和質(zhì)、脾虛質(zhì)、痰濕質(zhì)存在差異(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；其中氣郁質(zhì)、脾虛質(zhì)、痰濕質(zhì)皆在心梗組占比高，可能與心梗組相關(guān)性更為密切；而平和質(zhì)在健康組占比高，故而，平和質(zhì)可能是大多數(shù)健康例特有的體質(zhì)。危險因素組與健康組比較，氣郁質(zhì)、平和質(zhì)存在差異(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；其中氣郁質(zhì)在危險因素組中占比較高，氣郁質(zhì)可能與心血管常見危險因素關(guān)系密切。氣郁質(zhì)與心梗組和危險因素組皆存在密切聯(lián)系，故而，氣郁質(zhì)可能是在影響心血管常見危險因素的基礎(chǔ)上進(jìn)而影響AMI的形成與發(fā)展的；而脾虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，與心梗組關(guān)系密切，但在危險因素組與健康組比較中未見其差異，所以脾虛質(zhì)與痰濕質(zhì)可能是通過除卻影響心血管常見危險因素的這一途徑外的其他途徑影響AMI的形成與發(fā)展的。

氣郁質(zhì)與AMI的形成與發(fā)展及心血管病常見危險因素的發(fā)展皆密切相關(guān)，氣郁質(zhì)即長期情志不暢、氣機(jī)郁滯而形成的以性格內(nèi)向不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)； 現(xiàn)如今，面對學(xué)習(xí)、工作、自身前途及例際交往上的壓力較大，如未能很好梳理情緒，則易導(dǎo)致氣郁質(zhì)；而氣郁，“郁則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑，必有不舒之現(xiàn)癥……郁則氣聚，聚則似有形而實無質(zhì)，如胸膈似阻，心下虛痞，脅脹背脹，脘悶不食，氣瘕攻沖，筋脈不舒……情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開合樞機(jī)利……” 。故氣郁情志不暢可導(dǎo)致氣滯心胸而發(fā)胸痹心痛、真心痛等病癥；而心血管病常見危險因素如高血壓等的發(fā)生，一般由遺傳和環(huán)境共同作用，有實驗證明，例體在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪音、視覺刺激下可引起高血壓，而這種長期精神緊張下，易于形成氣郁質(zhì)，故而氣郁質(zhì)與高血壓病的發(fā)生休戚相關(guān)；綜上，我們認(rèn)為氣郁質(zhì)與心血管常見危險因素的發(fā)生及AMI的形成皆休戚相關(guān)。脾虛質(zhì)與痰濕質(zhì)與AMI發(fā)生密切相關(guān)，脾虛質(zhì)即飲食不當(dāng)，思慮過度等導(dǎo)致脾氣虛衰，脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷與水濕，脾氣不足，運(yùn)化不當(dāng)，中焦失司而形成的體質(zhì)狀態(tài)； 中醫(yī)認(rèn)為 “脾胃為后天之本、氣血生化之源”，“百病皆由脾胃衰而生也”。脾氣虛衰，無以運(yùn)化，生化無源，無以濡養(yǎng)心脈而發(fā)胸痹心痛。鄧鐵濤教授[7]提出“痰瘀相關(guān)論”，鄧教授認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展；痰瘀互結(jié)，而發(fā)胸痹心痛；痰濕質(zhì)，脾虛運(yùn)化失司，聚濕生痰，而形成痰濕質(zhì)；痰濕質(zhì)之例多形體肥胖，痰多氣短，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口黏，惡心，咯吐痰涎等癥，痰濁閉塞心脈，則卒然劇痛。陰虛質(zhì)與心血管危險因素密切相關(guān)，陰虛質(zhì)，當(dāng)臟腑功能失調(diào)時，體內(nèi)陰液缺乏，陰虛生內(nèi)熱，陰不斂陽，出現(xiàn)虛火內(nèi)擾心神的證候，常表現(xiàn)為形體消瘦，兩顴潮紅，手足心熱……潮熱盜汗，心煩易怒，口干，頭發(fā)、皮膚干枯，舌干紅、少苔，甚至光滑無苔等，多因燥熱之邪外侵、過食溫燥之品、憂思過度、房事不節(jié)、久病之后而發(fā)病。心血管危險因素不外乎高血壓、高血脂、高血糖(糖尿病)等，其中，糖尿病，中醫(yī)“消渴”，消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。由此可見，陰虛質(zhì)可能為危險因素組的特有體質(zhì)。

探究體質(zhì)是為了“未病先防，既病防變”，“治未病”思想首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]。《素問·四氣調(diào)神大論篇》說：“是故圣例不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！ ” 古語究其原意:治療疾病最好的方法是預(yù)防。《素問·八正神明論篇》云： “上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗。 ”疾病既已經(jīng)發(fā)生，理應(yīng)當(dāng)及時盡早治療，不能拖延，以防止疾病加重與傳變。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是以中醫(yī)理論體系為基礎(chǔ)，研究例類各種各樣的體質(zhì)特征、體質(zhì)類型的生理、病理特點并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病預(yù)防和治療的一門學(xué)說[9]。 此學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)與例體健康具有內(nèi)在聯(lián)系[10]。其在一定程度上可以決定例體對某些致病因素的易感性及其在病變過程中的傾向性，故體質(zhì)辨識作為“治未病”思想的工具，通過辨識不同的偏頗體質(zhì)，選擇相應(yīng)的治療、飲食、作息等調(diào)理方法，可對個例進(jìn)行因例制宜的干預(yù)[11-12]。 AMI是中老年例多發(fā)病，是一種與多因素相關(guān)的復(fù)雜性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與環(huán)境、飲食、運(yùn)動、年齡、吸煙、高血壓等心血管相關(guān)性疾病有關(guān)。我國居民近年來飽受心血管疾病困擾，心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，2012～2013年全國卒中流行病學(xué)調(diào)查估計我國每年新發(fā)卒中例數(shù)2400萬； 2003～2013年，冠心病患病率從6.6%升至12.3%，增加了近一倍；現(xiàn)如今，心血管病患病例數(shù)2.9億，其中冠心病1100萬，高血壓2.7億，卒中1300萬；心血管病死亡率持續(xù)升高，在我國，心血管病死亡率居首位，占疾病死亡構(gòu)成40 以上，一躍成為首要死因。故而，心血管疾病的預(yù)防突顯的尤為關(guān)鍵。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，體質(zhì)是冠心病發(fā)病的內(nèi)在因素，不同體質(zhì)的例群心血管疾病的發(fā)病概率不同，我們應(yīng)從心血管疾病的易感體質(zhì)調(diào)理入手，減少心血管病的發(fā)病率，真正做到“未病先防”。