李 燕，李 綱，張松雨,劉江波，王琰淏,周曉鐸

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)二科(南陽(yáng) 473000)

室性早搏 (Premature ventricular beats，PVB)是臨床較為常見(jiàn)的心律失常，可以單個(gè)或成對(duì)的室性早搏出現(xiàn)，也可表現(xiàn)為短暫的非持續(xù)性的室性心動(dòng)過(guò)速(Non-sustained ventriculartachycardia，NSVT)[1]。該病可見(jiàn)于正常人群和各種心臟病患者，研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是正常人群還是心臟病患者，室性早搏發(fā)生概率隨年齡增長(zhǎng)而呈上升態(tài)勢(shì)[2]。該病患者常出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、乏力等不適，但仍有少部分室早患者沒(méi)有表現(xiàn)出明顯不適癥狀[3]。心電圖是檢出該病的主要手段，但常規(guī)心電圖檢出率較低，數(shù)據(jù)顯示，在正常人群中，常規(guī)心電圖室早檢出率僅為1%，相對(duì)而言，長(zhǎng)程心電圖室早檢出率明顯更高，可達(dá)到40%～75%[4-5]。因此，對(duì)室性早搏采取行之有效的措施，進(jìn)行預(yù)防及干預(yù)治療有利于減輕患者臨床癥狀、改善遠(yuǎn)期預(yù)后并提高患者生存生活質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。目前，西醫(yī)治療該病主要依賴(lài)抗心律失常藥物及射頻消融手術(shù)，但臨床上幾乎所有抗心律失常藥物者有導(dǎo)致心律失常發(fā)生的可能，而射頻消融作為一種有創(chuàng)的介入治療手段，適應(yīng)癥更嚴(yán)格，且技術(shù)門(mén)檻更高，其運(yùn)用推廣受到較大限制。中醫(yī)中藥治療心律失常類(lèi)疾病歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。我院采用自擬寧心定悸方治療室性早搏，取得較好療效。

資料與方法

1 一般資料 選取我院從2016年6月至2017年6月收治的90例室性早搏患者。對(duì)照組：男性26例，女性19例；平均年齡(42.36±5.18)歲；平均病程(3.56±1.38)年；LOWN分級(jí)中2級(jí)12例，3級(jí)27例，4級(jí)6例。觀察組：男性25例，女性20例；平均年齡(41.89±5.05)歲；平均病程(3.60±1.42)年；LOWN分級(jí)中2級(jí)13例，3級(jí)25例，4級(jí)7例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將90例患者分為觀察組及對(duì)照組各45例，兩組參與者的性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、病程時(shí)間、原發(fā)疾病、LOWN分級(jí)等一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對(duì)照組單純給予美托洛爾(國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391) 口服，每12.5～25 mg，2次/d，具體用量根據(jù)患者病情及血壓心率耐受情況進(jìn)行調(diào)整；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬寧心定悸方，方如下：炙黃芪、龍牡、珍珠母、酸棗仁、合歡花、夜交藤各30 g，黨參、麥冬、玉竹、柏子仁各20 g，五味子、甘松、琥珀各10 g，黃精15 g，炙甘草6 g。心神不安、夜不能寐加酸棗仁、柏子仁以增強(qiáng)養(yǎng)心安神定悸之力，或加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神；痰濁上蒙，見(jiàn)頭昏、胸悶、胃脘痞滿，加陳皮、半夏、茯苓、竹茹；心氣不足者，重用炙甘草、人參；偏于陰血虛者重用生地、麥門(mén)冬；心陽(yáng)偏虛者，易桂枝為肉桂，加附子以增強(qiáng)溫心陽(yáng)之力；心火旺盛見(jiàn)心煩、小便短赤加黃連、生地、木通；心虛膽怯加磁石、遠(yuǎn)志、石菖蒲；氣機(jī)郁滯、胸悶不舒，加延胡索、川楝子、香附、青皮等。水煎，溫服，1劑/d，分3次服用。兩組患者均連續(xù)治療8周。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者治療前后總心搏數(shù)、平均心率及室早個(gè)數(shù)，比較兩組患者治療后室性早搏療效及中醫(yī)證候積分，中醫(yī)癥候積分分為心悸、胸悶胸痛、氣短、神疲乏力、心煩易怒、失眠、自汗盜汗7個(gè)方面，根據(jù)癥狀由輕到重分別記錄為0分、2分、4分及6分。檢測(cè)兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能指標(biāo)，記錄兩組患者試驗(yàn)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)安全性。檢測(cè)兩組患者血清一氧化氮(NO)及內(nèi)皮素(ET-1)，評(píng)估血管內(nèi)皮功能。室性早搏療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為24 h長(zhǎng)程心電圖恢復(fù)正常；顯效為24 h長(zhǎng)程心電圖早搏次數(shù)較治療前減少不低于80%；有效為24 h長(zhǎng)程心電圖檢早搏次數(shù)較治療前減少不低于50%但不到80%；無(wú)效為24 h長(zhǎng)程心電圖早搏次數(shù)較治療前減少少于50%甚至增加。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取t檢驗(yàn)，臨床療效、不良反應(yīng)情況以[例(%)]表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者治療前后總心搏數(shù)、平均心率及室早個(gè)數(shù)比較 治療前，兩組患者總心搏數(shù)、平均心率及室早個(gè)數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)治療，兩組患者總心搏數(shù)、平均心率及室早個(gè)數(shù)均較治療前顯著下降，組間比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 治療后觀察組中醫(yī)癥候積分各項(xiàng)目及總積分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 兩組患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為95.56%，顯著高于對(duì)照組總有效率73.33%(P<0.05)，見(jiàn)表3。

4 兩組患者治療安全性評(píng)價(jià) 治療期間，兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后總心搏數(shù)、平均心率及室早個(gè)數(shù)比較

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較(分)

表3 兩組患者治療后綜合療效比較[例(%)]

5 兩組患者血清NO及ET-1比較 治療前，兩組血清一氧化氮(NO)及內(nèi)皮素(ET-1)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)治療，兩組患者血清NO及ET-1均較治療前顯著改善，組間比較，觀察組血清NO及ET-1均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清NO及ET-1比較

討論

室性早搏是臨床上十分常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型，室性早搏的檢出率主要取決于兩方面，一是篩查手段，二是監(jiān)測(cè)時(shí)間的長(zhǎng)短。

受限于研究對(duì)象及記錄手段等多種因素的差異，各個(gè)研究中所報(bào)道的VPCs及NSVT 發(fā)病率存在很大差異。Ataklte等[6]薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)VPCs的發(fā)病率為1.2%～10.7%。與健康人群相比較，心功能不全患者更容易出現(xiàn)VPCs，也更為頻發(fā)，而且VPCs的嚴(yán)重程度與患者心功能情況存在密切相關(guān)性[7]。也有研究發(fā)現(xiàn)，室性早搏的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)，在大于75歲人群中，室性早搏發(fā)病率高達(dá)69%[8]。

對(duì)于室性早搏的預(yù)后評(píng)估，由于受到有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病、年齡等因素影響，也存在很大差異[9]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)生在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者中的室性早搏預(yù)后往往相對(duì)良好[10]。最新的一項(xiàng)Meta研究發(fā)現(xiàn)，隨訪期內(nèi)，室性早搏患者全因死亡率、心血管死亡率、心源性猝死或缺血性心臟病的增加率都呈增加趨勢(shì)[11]。另一方面，雖然某些室性早搏患者本身并無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病，但隨著病程的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期頻發(fā)的室性早搏會(huì)不同程度地激發(fā)和損害心臟功能，最終引起心肌病，但其具體發(fā)病機(jī)制仍待進(jìn)一步研究[12]。在有結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，頻繁的PVCs可能會(huì)使原有心臟疾病病情加重惡化，但PVCs目前并非死亡率增加的獨(dú)立因子。

NO及ET是重要的血管活性物質(zhì)，NO可以舒張血管，其作為主要的內(nèi)源性心肌保護(hù)因子能有效阻止L型鈣通道的鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期，發(fā)揮抗心律失常作用。ET主要能收縮血管，作為ET的主要亞型， ET-1收縮血管作用強(qiáng)，能夠直接引起心律失常發(fā)生。NO 和ET-1處于動(dòng)態(tài)平衡，能夠維持血管正常狀態(tài)和功能，而一旦這種平衡被打破則會(huì)出現(xiàn)血管舒縮功能失調(diào)并誘發(fā)心律失常[13]。

藥物治療是治療室性早搏的主要手段之一，目前主要的抗心律失常藥物有鈉通道阻滯劑、β 受體阻滯劑、鉀通道阻滯劑和慢鈣通道阻滯劑四類(lèi)，抗心律失常藥物往往有負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力等藥效，可引起患者出現(xiàn)副反應(yīng)，其中最常見(jiàn)的就是引起心律失常，長(zhǎng)期服藥還容易產(chǎn)生一定耐藥性[14]。中藥為天然藥材，治療心律失常歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，在降低早搏次數(shù)及改善臨床表現(xiàn)方面效果明顯，且毒副作用小，安全性高，配合中藥還可一定程度減少某些西藥使用劑量，使患者最終受益[15]。如何保證療效，并減少副反應(yīng)，對(duì)VPBs 患者有重要意義。自擬寧心定悸方主要由益氣養(yǎng)陰之炙黃芪、黨參、麥冬、五味子等配以養(yǎng)心安神之甘松、琥珀、龍牡、酸棗仁等組合而成，諸藥相合，氣陰雙補(bǔ)， 通補(bǔ)兼施，相輔相成，共奏益氣養(yǎng)陰、寧心定悸之功效[16]。

本次研究結(jié)果表明，自擬寧心定悸方能夠顯著控制室性早搏患者心率、減少室性早搏個(gè)數(shù)、改善患者主觀癥狀；兩組在治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，表明服用自擬寧心定悸方安全性高，并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血清NO及ET-1顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示自擬寧心定悸方能夠顯著改善室性早搏患者血清NO及ET-1水平，這可能是其治療室性早搏的機(jī)制之一。自擬寧心定悸方治療室性早搏臨床療效較好，可顯著控制室性早搏患者心率、減少室性早搏個(gè)數(shù)、改善患者主觀癥狀，調(diào)節(jié)室性早搏患者血清NO及ET-1水平，改善血管內(nèi)皮功能，且作用安全，不良反應(yīng)較少。