常志玉

（吉林市昌邑區(qū)土城子滿族朝鮮族鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林吉林 132228）

糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾的重要危險因素之一，末梢神經(jīng)病變、血管病變、細(xì)菌感染等三大重要因素是糖尿病患者并發(fā)足部病變的主要原因，主要臨床表現(xiàn)為足部疼痛、肢端壞疽、皮膚潰瘍。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，對及早發(fā)現(xiàn)居家治療糖尿病患者出現(xiàn)的足部病變，并實施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，可控制血糖在正常水平，不僅可控制疾病病情，且可改善患者的病情，降低致殘率和致死率，不斷提高患者的生活和生存質(zhì)量。所以，護(hù)士應(yīng)做好居家治療糖尿病足患者的基礎(chǔ)和病變部位護(hù)理指導(dǎo)工作，促使患者早日康復(fù)。

1 基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)

除做好飲食護(hù)理、運動護(hù)理等關(guān)鍵基礎(chǔ)護(hù)理措施外，還應(yīng)做好以下基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)。

1.1 血糖監(jiān)測與控制的護(hù)理指導(dǎo)

反復(fù)小損傷與血糖控制不良是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的兩大主要因素，血糖值在正常可控范圍內(nèi)糖尿病患者下肢截肢的發(fā)生率僅占血糖值控制不良患者的1/2。只有將血糖值控制在正常范圍內(nèi)采才能有效防止糖尿病足發(fā)生，主要應(yīng)監(jiān)測糖尿病患者空腹血糖、三餐前血糖、餐后2 h血糖、每晚臨睡前血糖，使患者具備鑒別血糖高低的能力，并采取措施控制血糖在正常范圍內(nèi)。

要教會應(yīng)用胰島素患者正確注射胰島素。胰島素皮下注射時，根據(jù)患者用餐時間個性化選擇注射時間，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，指導(dǎo)患者注射胰島素時嚴(yán)格消毒，準(zhǔn)確抽吸胰島素，針眼之間距離在1 cm以上[1]。

1.2 健康教育

為糖尿病足患者發(fā)放知識宣傳手冊，使之進(jìn)一步認(rèn)識與了解糖尿病足的發(fā)生發(fā)展和治療護(hù)理嘗試，提高患者對日常飲食與運動的重視度，及時解答患者所提出的相關(guān)問題，進(jìn)行病情追蹤回訪，提供康復(fù)預(yù)防指導(dǎo)。

1.3 足部保健護(hù)理指導(dǎo)

監(jiān)督并幫助患者養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，建議患者每天使用溫度為37～39℃溫水泡腳。為防止甲溝損傷，勤修剪腳指甲，切勿用手撕掉周圍死皮。天氣轉(zhuǎn)涼或溫度下降時注意做好足部防寒保暖工作，使用電熱毯等取暖設(shè)施時，注意防止發(fā)生燙傷。若足部皮膚發(fā)紅、疼痛、腫脹、甲溝炎、水泡、磨傷等癥狀時，為防止感染擴(kuò)散應(yīng)立即到醫(yī)院就診治療。

1.4 足部運動

保持端正的坐姿狀態(tài)，用足跟抵住地板，使足趾盡量彎曲然后再伸直，用足跟抵住地板，足前部使勁上翹，用足跟抵住地板，足抬起并盡力外翻，外翻后再恢復(fù)原位，將雙腿抬起并伸直，然后做雙腿的彎曲伸直運動，將雙腿伸直抬起在地上畫圓圈或?qū)懽?，重?fù)操作上述動作10次。

1.5 心理護(hù)理

糖尿病足患者往往擔(dān)心截肢或背負(fù)高額的治療費用難免會產(chǎn)生抑郁、恐懼、憂慮等不良情緒，對患者的睡眠、飲食、血糖波動等產(chǎn)生不利影響。護(hù)士應(yīng)給予必要的心理疏導(dǎo)，及時告知患者的實際病情，安慰并鼓勵患者堅持進(jìn)行足部訓(xùn)練，引導(dǎo)患者以積極樂觀的心態(tài)面對疾病。

2 病變部位護(hù)理指導(dǎo)

2.1 足部皮膚護(hù)理指導(dǎo)

糖尿病患者足部日常護(hù)理不當(dāng)、足部自護(hù)知識缺乏導(dǎo)致修剪趾甲不當(dāng)、足部意外損傷等[2]，如自行處理不當(dāng)極易導(dǎo)致皮膚損傷，建立良好的足部自護(hù)行為是改善糖尿病患者足部皮膚狀況的關(guān)鍵，要及時對癥處理足部任何小的損傷。（1）溫水泡腳后用柔軟毛巾擦干，包括足趾縫間皮膚。（2）患者易皮膚干燥，可用護(hù)膚霜充分按摩，防止皮膚干裂。（3）趾甲修剪不要過短,剪成直線并用銼刀把趾甲磨平。（4）選擇合腳質(zhì)軟的鞋子以及棉毛制品的襪子，不可穿過緊的鞋子和襪子，每日更換鞋襪。（5）冬季注意足部皮膚保暖，禁止在足部放置熱水袋或熱墊。

2.2 改善并促進(jìn)恢復(fù)血液循環(huán)與周圍神經(jīng)功能

周圍血管粥樣硬化與神經(jīng)功能受損是糖尿病足發(fā)病的基礎(chǔ)，加上皮膚創(chuàng)傷感染繼發(fā)糖尿病足。對外傷感染致糖年病足患者，可遵醫(yī)囑靜脈滴注200 mg前列腺素E1與生理鹽水混合液，1次/d，必要時配合高壓氧治療，促進(jìn)感染好轉(zhuǎn)；給予B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)。

2.3 水泡護(hù)理指導(dǎo)

皮膚水泡一般為圓形或橢圓形，大小不一。大水泡在無菌操作下抽取滲液，小水泡給予無菌紗布包扎，保持局部清潔，水泡干枯后形成的痂皮，不能人為剝脫只能任其自然脫落，以防繼發(fā)感染。有足癬者可用1∶5000高錳酸鉀泡腳，2次/d，不超過1周。

2.4 創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)

皮膚破潰未感染創(chuàng)面：用碘伏消毒3次/d～4次/d，保持創(chuàng)面清潔，抬高患肢，伸直肢體，避免受壓及負(fù)重，可用紅外線照射以促進(jìn)肢端血液回流，亦可局部氧療（吹氧）促進(jìn)創(chuàng)面結(jié)痂。

淺表感染創(chuàng)面：采用有效抗生素控制局部感染，每日清創(chuàng)換藥，換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，可用慶大霉素加胰島素加654-2或地塞米松紗布濕敷，也可采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)如靜脈滴注剩余的白蛋白直接外涂創(chuàng)面，有利于潰瘍愈合。

深部嚴(yán)重感染、潰爛較深伴有大量膿性分泌物、并有壞死組織者，換藥時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用碘伏消毒皮膚及創(chuàng)面后用呋喃西林液或雙氧水、生理鹽水徹底沖洗，剪除壞死組織，局部用紅外線進(jìn)行燈照射，距離為 30～50 cm，2 次/d，15 min/次，將創(chuàng)面分泌物送作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感的抗生素加胰島素?fù)Q藥及外濕敷，并配合全身用藥。

2.5 物理治療護(hù)理指導(dǎo)

物理治療可改善微循環(huán)，增強(qiáng)組織營養(yǎng)，加速炎癥和水腫的消散，并能增強(qiáng)白細(xì)胞的功能，提高身體抗菌能力，促進(jìn)組織進(jìn)一步修復(fù)。利用紫外線消炎，小劑量紫外線還有刺激細(xì)胞分裂增殖作用，促進(jìn)肉芽組織的生長，加速傷口愈合，對截肢患者物理療法可加速傷口的愈合?；贾植繎?yīng)微波或脈沖短波，潰瘍面配合紫外線治療以促進(jìn)傷口愈合?？刹捎醚拷桓猩窠?jīng)節(jié)超短波溫?zé)岑煼ǎ愿纳葡轮貉h(huán)。

2.6 再次感染的護(hù)理指導(dǎo)

針對患者足部傷口進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)患者的病情不同，對患者給予有針對性對癥護(hù)理干預(yù)。傷口較輕的患者，給予溫水泡腳、按摩刺激，促進(jìn)患者足部血液循環(huán)。足部已經(jīng)破損存在傷口的患者，則需要給予用藥護(hù)理，并密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)患者飲食管理，保證患者血糖水平穩(wěn)定[3]。

3 預(yù)防控制的必要性分析

糖尿病足屬為糖尿病患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率水平隨著近年來人口老齡化的不斷加劇而逐步增多，越來越多的糖尿病患者因此截肢。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者合并出現(xiàn)下肢壞疽的危險水平會增高15倍以上。我國糖尿病患者沒有充分認(rèn)識到糖尿病足的危害，尚未完全掌握自我足部檢查的技能，當(dāng)發(fā)展到一定程度后方到醫(yī)院就診。因此在社區(qū)范圍內(nèi)準(zhǔn)確識別糖尿病足高危人群，對有效預(yù)防和控制糖尿病足具有非常重要的意義[4]。

末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血量嚴(yán)重不足和細(xì)菌感染等是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)病的主要原因。足部需要承載整個身體的重量，與地面進(jìn)行接觸，需要狀態(tài)完好的感覺神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)，且足部血液回流系統(tǒng)功能不僅需要依靠肌肉收縮來維持，還需要自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能參與其中。但糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，會使機(jī)體逐步喪失感覺神經(jīng)的保護(hù)作用，明顯加大了肢體損傷的可能性。運動神經(jīng)病變會導(dǎo)致患者的足部肌肉萎縮，明顯降低關(guān)節(jié)活動能力，足部出現(xiàn)畸形。自主神經(jīng)病變還會導(dǎo)致汗腺分泌狀態(tài)發(fā)生異常，明顯減少汗液分泌量，皮膚變得較為干燥甚至皸裂的發(fā)生。上述異常改變，均會直接導(dǎo)致糖尿病足部損傷形成潰瘍。血液在長期高血糖狀態(tài)的刺激下，發(fā)生足部血管病變的可能會隨之加大。大血管病變的產(chǎn)生會導(dǎo)致動脈粥樣硬化、血栓或梗阻、小血管病變等情況的出現(xiàn)。由于血管基底膜的厚度水平明顯增加，使血運不足、下肢灌注量明顯減少、局部處于氧氣狀態(tài)、營養(yǎng)供應(yīng)量嚴(yán)重不足，而末梢神經(jīng)處于缺血狀態(tài)，會使神經(jīng)病變的進(jìn)展速度進(jìn)一步加快，這些都會導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。

糖尿病患者自身免疫能力相對較低。在高血糖狀態(tài)下，血清中的革蘭氏陽性菌生長速度會明顯加快，一旦足部出現(xiàn)潰瘍，就會經(jīng)久不愈。在糖尿病足預(yù)防控制過程中，科學(xué)的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要，在居家期間未接受社區(qū)干預(yù)者足部發(fā)生潰瘍甚至最終導(dǎo)致截肢的比例要比接受干預(yù)者要高出3倍之多，可見科學(xué)的護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步加深對糖尿病足的認(rèn)識程度，掌握日常足部護(hù)理方法，主觀積極的預(yù)防不良事件[5]。

糖尿病足的預(yù)防控制意義重大。可通過積極控制血糖從根本上降低糖尿病足的發(fā)病風(fēng)險；患者每天應(yīng)檢查足部及鞋子，以發(fā)現(xiàn)隱匿的組織破壞與鞋內(nèi)的機(jī)械應(yīng)力增高，通過改造鞋子、模具式內(nèi)墊或鞋子加深，有效緩沖足部應(yīng)力并提供支持保護(hù)。

可見，對于居家治療的糖尿病足患者，要做好飲食、運動、血糖監(jiān)測與控制、健康教育、足部保健、足部運動和心理等基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)，做好足部皮膚、改善并促進(jìn)恢復(fù)血液循環(huán)與周圍神經(jīng)功能、水泡、創(chuàng)面、物理治療和再次感染等護(hù)理指導(dǎo)，控制血糖在正常水平，改善并控制疾病病情的進(jìn)一步發(fā)展，降低致殘率和致死率，不斷提高患者的生活和生存質(zhì)量。