張紅陽

[摘要] 目的 分析甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）手術(shù)方式與降低喉返神經(jīng)損傷的方法。方法 方便選取該院2010年1月—2017年12月接診的124例甲狀腺微小乳頭狀癌患者為研究對(duì)象，分析探討其術(shù)前檢查方法、手術(shù)方式與喉返神經(jīng)損傷情況，從而由此總結(jié)相關(guān)的預(yù)防措施，促進(jìn)醫(yī)療救治效果的提升。 結(jié)果 124例患者中出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的患者為7例，均為單側(cè)損傷。 結(jié)論 高頻彩色超聲是甲狀腺微小乳頭狀癌推薦首選的影像學(xué)診斷工具，而術(shù)前FNA檢查工作的開展能夠?qū)颊叩牟∽冃再|(zhì)判別提供可靠的依據(jù)。此外，甲狀腺微小乳頭狀癌治療最為常見的方法是手術(shù)切除，根據(jù)患者個(gè)體化的手術(shù)方式選擇是提升甲狀腺微小癌治愈率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。預(yù)防喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中十分重要。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺;微小癌;手術(shù)方式;喉返神經(jīng)損傷;預(yù)防策略

[中圖分類號(hào)] R653? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（a）-0043-03

隨著人民生活水平、健康意識(shí)提高，甲狀腺超聲的普及， 作為甲狀腺癌的特殊類型，甲狀腺微小乳頭狀癌的患者近年來呈現(xiàn)出明顯的增加趨勢。其中甲狀腺微小乳頭狀癌的比例亦明顯上升，作為腫瘤直徑小于1.0 cm的甲狀腺癌，甲狀腺微小乳頭狀癌若得到及時(shí)的診斷與治療，其治愈率高達(dá)80%[1]。目前，該病癥在手術(shù)治療的過程中往往會(huì)造成喉返神經(jīng)損傷問題，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞，更有可能出現(xiàn)呼吸困難、窒息死亡的問題，降低醫(yī)療救治效率。該院于2010年1月—2017年12月接診的124例患者，經(jīng)過手術(shù)治療后取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院接診的124例患者中，男性患者為60例，女性患者64例，年齡在21～74歲，平均年齡為（47.3±3.3）歲，而患者的病情主要集中在1周～3年。通過資料調(diào)查總結(jié)發(fā)現(xiàn)：所有患者在治療的過程中未出現(xiàn)不良的臨床表現(xiàn)，其中甲狀腺微小癌中單側(cè)單發(fā)79例，單側(cè)多發(fā)21例，雙側(cè)多發(fā)24例。此外，上述的患者中出現(xiàn)術(shù)前淋巴結(jié)腫大的37例，術(shù)后病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例。該次研究已上報(bào)至醫(yī)院倫理委員會(huì)，并獲取同意。并且該次研究已將詳情告知所選患者及其家屬，獲得其同意，均已簽訂知情同意書。

1.2? 臨床診斷

患者在就診的過程中，均借助超聲檢查的方式進(jìn)行檢查，并發(fā)現(xiàn)其單側(cè)、雙側(cè)等區(qū)域含有直徑不超過1.0 cm的低回聲占位，且其具備甲狀腺微小癌的常見超聲特征，即包塊內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)弱不等的砂粒樣鈣化點(diǎn);出現(xiàn)明顯且豐富的穿支血流信號(hào);結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則邊緣不整齊的狀況，包塊縱橫比>1;少有伴甲狀腺外浸潤[2]。除了開展甲狀腺B超檢查工作之外，該院還借助超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的方法在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺可疑占位且直徑≥5 mm進(jìn)行FNA活檢，部分患者則接受了CT檢查，并發(fā)現(xiàn)了一部分的結(jié)節(jié)鈣化或判斷側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題。

1.3? 治療方法

患者在住院接受救治的過程中，主要借助手術(shù)治療為主的方法進(jìn)行相關(guān)問題的處理。在治療的過程中，47例單側(cè)單發(fā)PTMC低?；颊呓邮芑紓?cè)甲狀腺葉+峽部的切除手術(shù)，而對(duì)于74例患者因雙側(cè)多發(fā)或單側(cè)微小乳頭狀癌合并對(duì)側(cè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)或包塊接受了雙側(cè)甲狀腺葉+峽部的切除手術(shù)，并對(duì)癌灶側(cè)中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清掃并送術(shù)中冰凍，2例患者術(shù)中冰凍證實(shí)有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移接受雙側(cè)甲狀腺葉+峽部的切除，并擴(kuò)大中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，最后1例患者在術(shù)中冰凍證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了雙側(cè)甲狀腺葉+峽部的切除，并行同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，作頸部低領(lǐng)式切口，常規(guī)游離皮瓣，正中打開頸前肌群，在沿甲狀腺真假被膜層游離顯露甲狀腺[3]，進(jìn)行術(shù)中顯露喉返神經(jīng)前，均需對(duì)甲狀腺腺葉的充分顯露，并借助蚊式血管鉗將患者甲狀腺牽引至對(duì)側(cè)，首先處理甲狀腺中靜脈，在這一過程中，為了規(guī)避喉上神經(jīng)的損傷狀況出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在救治的過程中，需要沿甲狀腺真假被膜層進(jìn)行分離處理，并進(jìn)一步保留上甲狀旁腺[4]，并緊靠甲狀腺上極結(jié)扎血管及其分支，將腺體向氣管方向牽拉，直視下緊貼腺體外后側(cè)包膜用電刀切開。在這一處理的過程中，若出現(xiàn)了意外出血時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要在吸盡出血，借助鉗夾精確止血，并確?？v向與氣管平行的條束狀組織勿損傷。盡量不使用能量器械超聲刀、電刀、雙極電凝等止血，避免對(duì)喉返神經(jīng)（RLN）的熱損傷，在實(shí)際的治療過程中，醫(yī)療人員需要全程顯露RLN，向上分離直至甲狀軟骨下方RLN入喉處[5]。

1.4? 觀察項(xiàng)目和指標(biāo)

關(guān)于治療效果的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，該研究總結(jié)如下：①痊愈：患者甲狀腺癌無復(fù)發(fā)、無喉返神經(jīng)損傷且各項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。②顯效：患者的甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。或出現(xiàn)短暫性喉返神經(jīng)損傷，6個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù);③無效：患者甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅能姑息治療;或出現(xiàn)了永久性喉返神經(jīng)損傷的狀況。

2? 結(jié)果

上述的124例患者在該院手術(shù)后，該院對(duì)其進(jìn)行了門診隨訪工作，隨訪時(shí)間在1～6年。通過隨訪調(diào)查研究顯示：經(jīng)過手術(shù)治療后，其中5例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，5例均為前1～2年行單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)患者。未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均經(jīng)過二次手術(shù)清除病灶。僅有7例患者出現(xiàn)了單側(cè)喉返神經(jīng)損傷聲音嘶啞的狀況，其中3例屬于顯露喉返神經(jīng)組;4例為未顯露喉返神經(jīng)組，其中2例為二次手術(shù)術(shù)中粘連解剖結(jié)構(gòu)不清，難以顯露喉返神經(jīng)，且均為單側(cè)損傷。上述的7例甲狀腺微小癌患者均為行中央組淋巴結(jié)清掃患者。對(duì)患者進(jìn)行了營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫等對(duì)癥治療，待水腫期后其中5例在6個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)正常，均為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。僅有2例出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷，但且均為未顯露喉返神經(jīng)。顯露喉返神經(jīng)組3例患者均為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，未顯露喉返神經(jīng)組暫時(shí)性、永久性喉返神經(jīng)損傷各2例。

上述的喉返神經(jīng)損傷的7例甲狀腺微小癌患者腫瘤并未再次復(fù)發(fā)。其余患者治療情況均良好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無局部復(fù)發(fā)，無死亡。所選患者，經(jīng)過手術(shù)治療后，共有109例患者病情被治愈，并且預(yù)后良好;10例患者經(jīng)過治療后，病情較前得到明顯好轉(zhuǎn)，但是預(yù)后較差，其中腫瘤復(fù)發(fā)者有5例，暫時(shí)性神經(jīng)損傷患者有5例;有5例患者經(jīng)治療后，病情未得到明顯改善。

3? 討論

世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌組織直徑低于1.0 cm的甲狀腺癌定義為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）作為分化較好、惡性程度較低的惡性腫瘤之一[6]，甲狀腺微小乳頭狀癌在治療的過程中，需要做好及時(shí)的發(fā)展，從而促進(jìn)就診效率的提升。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高分辨率的彩色超聲普及，且由于超聲檢查在運(yùn)行的過程中具有無創(chuàng)、無輻射、操作檢查方便、可重復(fù)檢查、費(fèi)用低的特點(diǎn)，成為發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小乳頭狀癌的主要診斷手段，被推薦廣泛的運(yùn)用在臨床治療的過程中。

甲狀腺微小乳頭狀癌在超聲波檢測的過程中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性、低回聲、砂粒樣鈣化點(diǎn)、豐富的穿支血流信號(hào)、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1等特征性聲像。如術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊包膜外侵犯;頸部淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則、縱橫比大于1、皮髓分界不清、髓質(zhì)消失等聲像則應(yīng)該考慮甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如有條件可結(jié)合術(shù)前FNA穿刺細(xì)胞學(xué)檢測進(jìn)一步明確[7]。該組患者在手術(shù)前均無不適癥狀，通過B超、術(shù)前FNA穿刺細(xì)胞學(xué)檢測從而促進(jìn)甲狀腺微小乳頭狀癌臨床檢出率的提高。并為術(shù)中選擇合理手術(shù)方式提供可靠依據(jù)。

目前大部分甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后良好，僅有少數(shù)特殊的高危病理學(xué)亞型如高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、彌漫硬化等亞型預(yù)后較差。故目前對(duì)腫瘤直徑≤0.5 cm的低危PTMC患者可采取嚴(yán)密隨訪觀察。但對(duì)腫瘤直徑≥0.5 cm的PTMC患者均建議手術(shù)治療[8]。其手術(shù)方式選擇主張采用個(gè)體化原則。假如腫瘤位于單側(cè)腺體內(nèi)且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主張行單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)已足夠，過度擴(kuò)大手術(shù)范圍反而增加喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯降低。對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌或多發(fā)癌、一側(cè)甲狀腺癌對(duì)側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理學(xué)高危、術(shù)后復(fù)發(fā)高危組患者主張行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)[9]。對(duì)于甲狀腺癌侵犯包膜外組織加行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚或中央?yún)^(qū)以外區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則行擇期性淋巴結(jié)清掃或功能性頸部淋巴結(jié)清掃。

喉返神經(jīng)損傷損傷為甲狀腺外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一側(cè)損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲音嘶啞，假如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)呼吸困難、窒息、死亡等危險(xiǎn)，緊急需行氣管切開，并由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。如聲音嘶啞在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)稱為暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，如大于1年聲音嘶啞仍無好轉(zhuǎn)則為永久性喉返神經(jīng)損傷。該組病例即出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷5例。永久性喉返神經(jīng)損傷2例?；诖耍A(yù)防喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺微小癌手術(shù)中十分重要。該組比例在實(shí)際的醫(yī)療救治的過程中，結(jié)合該次的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①術(shù)前制定正確的手術(shù)方式，避免盲目擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，增加喉返神經(jīng)損傷機(jī)率。②術(shù)中精細(xì)化被膜解剖技術(shù)，在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺及韌帶、血管。解剖層次清晰，基本可實(shí)現(xiàn)無血化操作，術(shù)野清潔，可大大降低喉返神經(jīng)損傷機(jī)率。如術(shù)野血肉模糊解剖結(jié)構(gòu)不清則很容易導(dǎo)致副損傷。③正確的手術(shù)顯露喉返神經(jīng)，可經(jīng)甲狀軟骨下角入路、甲狀腺下動(dòng)脈入路顯露喉返神經(jīng)，保留喉返神經(jīng)包裹筋膜，做到“顯而不露”最佳。④加強(qiáng)解剖學(xué)習(xí)，掌握喉返神經(jīng)走行區(qū)及常見喉返神經(jīng)走行變異，如喉不返的喉返神經(jīng)、分支型喉返神經(jīng)。⑤喉返神經(jīng)走行區(qū)盡量不使用能量器械超聲刀、電刀、雙極電凝等止血，避免對(duì)喉返神經(jīng)（RLN）的熱傳導(dǎo)損傷[10]。⑥遇到出血切勿盲目慌張鉗夾止血或縫扎止血，需用吸引器吸盡積血，精確止血。⑦如有條件可利用術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測儀探測神經(jīng)走向。經(jīng)過臨床防護(hù)，該次研究中甲狀腺微小癌患者的喉返神經(jīng)損傷僅為7例，且臨床治療總有效率達(dá)到了95.97%。這與何建苗等[5]學(xué)者的研究結(jié)果方向一致。在其研究結(jié)果中指出，在2006—2013年的238例甲狀腺微小癌手術(shù)，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷6例，其中顯露出喉返神經(jīng)組有1例，未顯露喉返神經(jīng)組5例，均為單側(cè)損傷。在進(jìn)行術(shù)后回訪1～7年發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)患者共有6例，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及死亡患者。

綜上所述，根據(jù)患者選擇個(gè)體化的手術(shù)方式是提升甲狀腺微小癌治愈率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)的原則。規(guī)范手術(shù)操作、精細(xì)解剖是預(yù)防甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)喉返神經(jīng)損傷重要基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-12-08）