王晶

【摘要】隨著醫(yī)改的進一步深入，政府的補助在逐漸減少，醫(yī)療限價開始實施，政策要求公立醫(yī)院要全面取消藥品加成（中藥除外），物價部門、醫(yī)療保險機構等對公立醫(yī)院收費項目進行全面監(jiān)督，醫(yī)療資源配置還在不斷的優(yōu)化調(diào)整，外資醫(yī)院、民營醫(yī)院以及私人診所的進入等等，對公立醫(yī)院的發(fā)展構成了嚴重威脅。在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要想尋求新發(fā)展，就必須在患者數(shù)量保持穩(wěn)定的情況下，嚴格控制成本，減少鋪張浪費來提高資金的使用效率。

【關鍵詞】新醫(yī)改 公立醫(yī)院 成本控制 優(yōu)化

一、公立醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀

第一，總費用增長較快。2010-2014年我國衛(wèi)生總費用由19980億元增長到35312億元，增長率為77%，公立醫(yī)院總費用由9284億元增長到23079億元，增長率為149%，總體來說，公立醫(yī)院總費用增長高于衛(wèi)生總費用的增長。從增長幅度的趨勢來看，衛(wèi)生總費用和公立醫(yī)院總費用的增長幅度呈逐年降低的趨勢，公立醫(yī)院總費用的增長幅度還是高于衛(wèi)生總費用的增長幅度。由此可見，公立醫(yī)院總費用增長較快，在一定程度上說明公立醫(yī)院存在醫(yī)療費用不合理增長因素，成本控制效果不明顯。

第二，次均費用呈不斷增長態(tài)勢。目前公立醫(yī)院醫(yī)療費用仍呈不斷增長趨勢，2014-2016年全國三級公立醫(yī)院的門診次均費用和人均住院費用絕對值呈不斷增長趨勢;與同期相比，當年價格與可比價格均不斷上漲，但2016年上漲幅度明顯降低，尤其是人均住院費用下降明顯，這主要是與國家進行公立醫(yī)院價格體制改革，取消藥品加成，降低檢查費、耗材費等有關。在公立醫(yī)院進行價格體制改革的形勢下，公立醫(yī)院的次均費用仍呈增長態(tài)勢，說明公立醫(yī)院成本控制效果不明顯，仍存在導致醫(yī)療費用上漲的不合理因素。

二、公立醫(yī)院成本控制的優(yōu)化策略

（一）確定固定預算方式，對特批項目制定剛性措施

一方面，確定固定預算方式。所謂固定預算方式，就是公立醫(yī)院正在進行預算時根據(jù)各項收支的特點來選擇計算方式，例如科室人員經(jīng)費（福利、勞保、活動經(jīng)費等）的額度固定，可以選擇定額法來進行計算;職工工資、各種保險（養(yǎng)老保險金、失業(yè)保險金等）及醫(yī)務科室科研費的比例固定，可以選擇比例法來進行計算。上述項目所采用的預算計算方式，都屬于公立醫(yī)院相關的會計政策，不得隨意變更，如果發(fā)生新情況導致預算方式不得不更改，必須經(jīng)各級領導和相關部門充分討論后才能確定，并且變更后根據(jù)規(guī)定對有關科目進行修正，確保變更符合謹慎性及實事求是的原則。

另一方面，對院內(nèi)特批項目制定剛性措施。公立醫(yī)院發(fā)展過程中會發(fā)生特殊事項和超出預定標準的現(xiàn)象，通常院長對這些事項有著特批權，為此對特批事項要進行嚴格控制：對院長的特批要設立授權金額，對意外狀況的批準應在授權標準內(nèi)，如果授權金額的標準無法滿足特殊現(xiàn)象，則必須召開工作會議進行討論，批準后經(jīng)院長簽字來增加預算金額;在每年召開的職工大會上，要對特殊事項進行通報。

（二）完善成本核算體系

筆者認為，完善成本核算體系要從如下方面著手：改變粗放型的管理模式，細化數(shù)據(jù)錄入、制定相關標準等工作（如對物資出入庫制度進行調(diào)整，對各種原始記錄原始憑證進行合理歸集，對各種費用的分配制度進行完善等）;為財務部門配備兼職成本核算人員時，應設立統(tǒng)一的選拔標準并組織學習;院領導可以成立專門的成本核算辦公室，實行專人專項的方式進行成本控制，確保每項工作都有專門的核算人員和負責人;采取院領導集中管理，財務部等科室分級執(zhí)行的方式來實現(xiàn)成本核算工作在全院的高效運行和組織協(xié)調(diào);將后勤成本、行政成本、其他成本等間接成本納入到核算范圍內(nèi)，而不僅僅是考慮經(jīng)營成本;在進行成本核算工作時設立統(tǒng)一的管理標準和考核監(jiān)督標準，構建完善的管理和監(jiān)督體系。

（三）強化內(nèi)部控制

完善內(nèi)部控制主要是加強如下四方面的檢查力度：檢查經(jīng)濟活動是否合同化。財務部門承擔合同的制定工作，在合同制定中應考慮各方面的利害關系，最大程度保障醫(yī)院的經(jīng)濟利益。同時，在簽訂合同時要遵循標準化程序，嚴格按照合同簽訂的標準化原則，實行合同簽訂的三級管理辦法，最大程度降低經(jīng)濟糾紛發(fā)生的可能性;檢查內(nèi)部審計是否制度化。公立醫(yī)院必須定期定量的開展內(nèi)部審計活動，及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟運行過程中存在的問題，從而針對性提出改善方式以確保經(jīng)濟活動的運行效率;檢查會計事務是否標準化。在進行財務活動時要對關鍵環(huán)節(jié)加強安全防范措施，例如對資金的預算、收付活動等進行嚴格把控和重點檢查，強化財務工作的審核，嚴謹對待審批權的下放;檢查資金管理是否安全化。對于可能存在的內(nèi)部隱患進行徹底排查，對資金的使用程序進行規(guī)范化管理，即一方面通過制度對醫(yī)護人員進行約束，一方面對流程進行規(guī)范化處理，確保資金的安全流轉(zhuǎn)。

（四）提高全員成本控制意識

首先，提高醫(yī)院領導的成本控制意識。公立醫(yī)院領導要從自身做起，充分發(fā)揮模范帶頭作用，在學習先進成本控制理論知識的基礎上，借鑒國內(nèi)外相關成功經(jīng)驗，制定全面科學的成本控制計劃。此外，在成本控制執(zhí)行過程中，各級領導要充分展現(xiàn)自身的人格魅力，給員工樹立一個優(yōu)秀榜樣，激勵每位員工參與到其中。

其次，將降低成本與績效獎金相掛鉤。將成本控制與激勵制度和競爭機制相掛鉤也是一種提高員工成本控制積極性的方式，公立醫(yī)院成本控制與每個人的自身利益相結(jié)合，自然會引起員工對成本控制的重視。各科室根據(jù)本科室的成本特點，按照相關標準制定相關的成本考核指標，每個月根據(jù)該考核指標進行獎金的發(fā)放并對考核結(jié)果進行公示，同時將考核結(jié)果計入每個員工的業(yè)績評價中，在年終進行考核或進行相關職務評選時作為參考標準之一。這樣一來，成本控制工作便于每個員工息息相關，員工會自覺的將降低業(yè)務成本作為本應承擔的責任。

最后，定期組織員工培訓。提高員工成本控制意識最有效的方法是進行相關培訓，但考慮到公立醫(yī)院員工人數(shù)眾多且工作性質(zhì)特殊，將所有人在同一時間集中到一起是不現(xiàn)實的。為此，公立醫(yī)院可以采取層層遞進的培訓方式，每個科室派出一個負責人進行相關培訓，各科室再各自安排時間傳達學習內(nèi)容。

三、結(jié)語

總之，公立醫(yī)院要把各方面的工作按相關屬性分為一個個成本中心，指定專人定期進行成本分析、總結(jié)成本差異，及時匯報領導，根據(jù)研究討論后的控制對策，及時調(diào)整成本預算計劃，全面降低成本。