孫淑欣

(鞏義市人民醫(yī)院藥劑科，河南 鞏義 451200)

2012年8月起實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[1]要求各級醫(yī)療機構(gòu)應當加強特殊使用級抗菌藥物的管理，2017年3月《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[2]進一步要求各級醫(yī)療機構(gòu)應當加強碳青霉烯類特殊使用級抗菌藥物的管理。鞏義市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2009年制訂了符合我院特點的《抗菌藥物分級管理目錄》，每2年修訂1次，2017年修訂后的目錄中共有碳青霉烯類抗菌藥物3個品規(guī)。現(xiàn)對近2年來我院碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理用藥、今后碳青霉烯類抗菌藥物的規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)，提取2016年7月至2018年6月使用抗菌藥物病歷的相關數(shù)據(jù)，其中使用碳青霉烯類抗菌藥物的病歷共2 705份；相關數(shù)據(jù)包括藥品通用名稱、銷售金額、使用碳青霉烯類抗菌藥物治療前微生物送檢率、抗感染專家會診率及治療效果評價等。

1.2 方法

采用回顧性方法，對碳青霉烯類抗菌藥物的用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、使用強度(antibiotics use density，AUD)、銷售金額、微生物送檢率及療效等進行統(tǒng)計分析。限定日劑量(defined daily dose，DDD)依據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的抗菌藥物主要適應證的成人治療劑量、《新編藥物學》(17版)和藥品說明書記載劑量確定。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD，DDDs越大，表明該藥的使用頻率越高。AUD=DDDs×100/[同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院時間(d)]，反映了住院患者暴露于該種抗菌藥物的廣度和強度。

2 結(jié)果

2016年7月至2018年6月，我院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況見表1；我院碳青霉烯類抗菌藥物各品種使用情況見表2；我院檢出菌株數(shù)排序居前5位的微生物品種見表3。其中，亞胺培南西司他丁的AUD和DDDs減少，美羅培南、比阿培南AUD和DDDs同比例增加。另外，2016年7月至2017年6月，使用碳青霉烯類抗菌藥物病歷1 112份，其中微生物送檢921份，微生物送檢率為82.82%；2017年7月至2018年6月，使用碳青霉烯類抗菌藥物病歷1 593份，其中微生物送檢1 394份，微生物送檢率為87.51%。

表1 2016年7月至2018年6月我院碳青霉烯類抗菌藥物使用情況Tab 1 Application of carbapenes in our hospital from Jul. 2016 to Jun. 2018

表2 2016年7月至2018年6月我院碳青霉烯類抗菌藥物各品種使用情況Tab 2 Application of various categories of carbapenes in our hospital from Jul. 2016 to Jun. 2018

表3 2016年7月至2018年6月我院檢出菌株數(shù)排序居前5位的微生物品種Tab 3 Microbial strains ranked the top five in the order of the number of detected strains in our hospital from Jul. 2016 to Jun. 2018

3 討論

3.1 抗菌藥物的AUD、DDDs

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院患者暴露于抗菌藥物的廣度和強度有縮小和降低的趨勢，使用頻率降低，說明我院抗菌藥物的使用越來越合理。然而，特殊使用級抗菌藥物的AUD有增長的趨勢，說明多重耐藥菌逐年增多，與我院微生物藥物敏感試驗監(jiān)測結(jié)果相吻合。我院微生物室監(jiān)測結(jié)果與2005—2014年CHINE中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)[3]的結(jié)果一致：革蘭陰性桿菌分離率變遷中，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌檢出率、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌的檢出率比較平穩(wěn)，肺炎克雷伯菌檢出率呈升高趨勢，銅綠假單胞菌檢出率呈降低趨勢；微生物檢出率排序前5位的科室為腫瘤血液科、腫瘤放療科、兒科重癥加強護理病房、胸外燒傷和整形科及神經(jīng)科重癥加強護理病房。微生物監(jiān)測結(jié)果表明：耐藥菌株感染已呈從醫(yī)院單科室向多科室蔓延的趨勢，多重耐藥菌株感染日益嚴重[4]。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況

由表1可見，近2年來，我院碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南西司他丁的DDDs、AUD及銷售金額均呈降低趨勢，該藥在臨床上的使用日趨合理。2016年7月至2017年6月，我院美羅培南的DDDs為亞胺培南西司他丁的15.72倍，AUD為亞胺培南西司他丁的15.3倍；而2017年7月至2018年6月，美羅培南的DDDs為亞胺培南西司他丁的48.4倍，AUD為亞胺培南西司他丁的50.75倍。以上間接表明，美羅培南在臨床應用中的抗菌效力降低，臨床耐藥菌中革蘭陰性菌增加[5]，需要應用新型碳青霉烯類抗菌藥物比阿培南。近1年來，我院比阿培南的DDDs、AUD增長明顯，銷售金額增幅較大，使用頻率增加。比阿培南為新型1β-甲基碳青霉烯類抗菌藥物，與亞胺培南西司他丁相比，1β-甲基的引入，使比阿培南對腎脫氫酶(DHP-1)穩(wěn)定，無需與DHP-1抑制劑聯(lián)合應用；比阿培南具有良好的外膜滲透性，已成為抗菌譜廣、藥動學特性優(yōu)良的新型抗菌藥物[6]。比阿培南對厭氧菌和銅綠假單胞菌的殺菌作用強于其他碳青霉烯類抗菌藥物，其急性毒性和生殖毒性低，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較小，不引起癲癇；用于整形外科手術感染、婦科感染及耳鼻喉感染均有良好的療效，在呼吸內(nèi)科有較高的經(jīng)濟價值，將成為治療重癥感染的新一線藥物[7]。應加強對碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用的管理，以提高抗菌藥物治療水平，減少細菌對比阿培南產(chǎn)生耐藥性。

3.3 微生物檢查情況

近2年來，我院大腸埃希菌檢出菌數(shù)排序均居首位，肺炎克雷伯菌次之。近2年來，使用碳青霉烯類抗菌藥物的微生物送檢率均>80%，符合二級綜合醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物送檢率為80%的標準[8]。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率較高，對大部分頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率較低；非發(fā)酵菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率不斷升高[9]。我院耐藥菌株主要集中于兒科重癥加強護理病房和其他重癥加強護理病房，以耐碳青霉烯類大腸埃希菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出較多。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的機制可能與菌株產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC)或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBL)有關[10]。臨床應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，結(jié)合藥物敏感試驗結(jié)果，合理選擇碳青霉烯類抗菌藥物。

3.4 使用碳青霉烯類抗菌藥物的科室分布

我院使用碳青霉烯類抗菌藥物病歷數(shù)排序居前6位的科室依次為呼吸科、呼吸科重癥加強護理病房、腫瘤血液科、神內(nèi)科重癥加強護理病房、兒科重癥加強護理病房和消化內(nèi)科。通過調(diào)查，我院碳青霉烯類抗菌藥物的使用主要存在的問題包括：醫(yī)囑開具權限的問題；是否有抗感染專家會診；用藥前是否送檢病原標本。在嚴格的臨床監(jiān)管下，臨床醫(yī)師對碳青霉烯類抗菌藥物的使用已是慎之又慎，管理評價中發(fā)現(xiàn)問題比較容易糾正。一方面，要加強宣傳，只要醫(yī)師重視，就會有較大改觀；另一方面，對于管理評價中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時納入質(zhì)控考核。

碳青霉烯類屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物中的一類強效殺菌劑，主要用于危及生命時的嚴重感染或者用于對其他抗菌藥物耐藥菌株感染的反復發(fā)作。腫瘤血液科常見疾病為淋巴瘤、白血病，患者免疫功能低下，引發(fā)血流感染，病情往往會危及生命，入院后在未獲得藥物敏感試驗結(jié)果時就需要重拳出擊。結(jié)合我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，腫瘤血液科常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌及沙雷菌屬等。其中，主要為大腸埃希菌(占83.26%)，且多為耐藥菌，產(chǎn)KPC及ESBL菌株數(shù)占50%以上。碳青霉烯類抗菌藥物對ESBL和AmpCβ-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，是治療產(chǎn)ESBL或AmpCβ-內(nèi)酰胺酶細菌所致嚴重感染的有效藥物，可經(jīng)驗性給予碳青霉烯類抗菌藥物抗感染治療。外科感染的病原菌大多對碳青霉烯類抗菌藥物敏感，重癥感染使用碳青霉烯類抗菌藥物治療的效果較好[11]。呼吸科社區(qū)獲得性肺炎常見病原菌為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌屬及流感嗜血桿菌等，合并肺部結(jié)構(gòu)性病變(支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化)常見病原菌為銅綠假單胞菌等；患者往往是多次住院、合并有基礎疾病(充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎衰竭及糖尿病等)的老年患者，病程長，考慮產(chǎn)ESBL耐藥腸桿菌科細菌感染的可能，尤其是有產(chǎn)ESBL腸桿菌定植或感染史，前期曾使用第3代頭孢菌素，反復或長期住院史、留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療的患者，可經(jīng)驗性選用碳青霉烯類抗菌藥物控制感染[12]。

綜上所述，隨著抗菌藥物臨床應用專項整治的不斷深入，我院對碳青霉烯類抗菌藥物的監(jiān)管力度不斷加大，除按照特殊使用級抗菌藥物流程進行管理外，還對碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素實行專檔管理，建立碳青霉烯類抗菌藥物的專項點評，管理更加精準化。通過調(diào)查分析，我院碳青霉烯類抗菌藥物的臨床應用基本合理，仍需繼續(xù)加大監(jiān)管力度。