上官明化 羅來鳳

摘 要 目的：探討高齡患者全髖置換手術(shù)的臨床療效。方法：選取接受全髖置換術(shù)治療的72例80歲以上患者作為研究對象，分為對照組與研究組各36例，對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，研究組給予超聲引導下患側(cè)腰叢神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯麻醉，比較兩組神經(jīng)阻滯效果、不同時間血流動力學變化及不良反應、術(shù)后疼痛情況。結(jié)果：研究組術(shù)后T2、T3、T4、T5、T6時心率、收縮壓、舒張壓與T1時無明顯差異（P>0.05），但對照組均顯著低于T1時的指標（P<0.05）。研究組經(jīng)感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)麻醉起效時間低于對照組，麻醉維持時間長于對照組，且麻醉后不良反應發(fā)生率及術(shù)后12 h、24 h、48 h患者疼痛情況均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：高齡全髖置換手術(shù)患者行超聲引導下患側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯麻醉可維持患者血流動力學穩(wěn)定，此種手術(shù)麻醉起效迅速，作用時間久，安全性較好。

關(guān)鍵詞 全髖置換術(shù) 超聲引導 腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯

中圖分類號：R687.42 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）05-0053-04

Clinical study of ultrasound-guided total hip arthroplasty in elderly patients

SHANGGUAN Minghua1，2*， LUO Laifeng1，2（1. the Fifth Clinical College of Fujian University of Chinese Medicine， Fujian Sanming 366000， China； 2. Department of Anesthesiology， the Second Hospital of Sanming City， Fujian Sanming 366000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of total hip arthroplasty in elderly patients. Methods： Seventytwo patients over 80 years old undergoing total hip arthroplasty were divided into a control group and a study group with 36 cases each. The control group underwent the combined spinal-epidural anesthesia while the study group was anesthetized by ultrasound guided lumbar plexus nerve block combined with flurbiprofen ester. The effects of nerve block， hemodynamic changes at different time， adverse reactions and postoperative pain were compared between the two groups. Results： There were no significant differences in heart rate， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） at T2， T3， T4， T5， T6 after operation compared with those at T1 in the study group （P>0.05）， but those indicators were significantly lower at T2， T3， T4， T5 and T6 than those at T1 in the control group. The onset time for the anesthesia of sensory and motor nerves was shorter， the maintenance time and the duration of anesthesia were longer and the postoperative incidence of adverse reactions and the pain status of the patients at 12， 24 and 48 hours after operation were significantly lower in the study group than the control group（P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided lumbar plexus-sciatic nerve block combined with flurbiprofen ester anesthesia can maintain hemodynamic stability with quick onset and longer duration of anesthesia and good safety in elderly patients with total hip replacement.

KEY WORDS total hip replacement； ultrasound guidance； lumbar plexus-sciatic nerve block

目前，中國人口老齡化日趨嚴重，老年人群發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折、外傷性骨折等風險顯著上升，若骨折后不能及時得到有效治療，會因長期臥床導致患者發(fā)生褥瘡、繼發(fā)性骨不連或肺部嚴重感染等情況，嚴重影響其健康與生活質(zhì)量。骨折后及早行外科手術(shù)治療能促進患者痊愈與肢體功能的恢復，但因大多數(shù)高齡患者伴有心血管等系統(tǒng)和慢性阻塞性肺疾病，使其全身性麻醉耐受性差，且存在術(shù)后不易脫機、易并發(fā)肺部感染等情況[1]。又因高齡患者自身存在骨質(zhì)疏松或脊柱變形等情況增加穿刺難度，同時又因心血管系統(tǒng)疾病長期口服抗凝藥物進行治療，導致術(shù)中椎管內(nèi)麻醉并發(fā)硬膜外血腫的風險顯著增加，造成椎管內(nèi)麻醉失敗[2]。研究證實，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯方式在老年髖部手術(shù)患者中具有明顯的優(yōu)勢，可降低術(shù)后不良反應發(fā)生率、穩(wěn)定其血流動力學、降低術(shù)后病死率，尤其適用于高齡患者與全麻、椎管內(nèi)麻醉禁忌證或失敗患者[3-4]。但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中單用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯方式進行麻醉常致手術(shù)上切口神經(jīng)阻滯不全，無法達到手術(shù)的需求[5]。氟比洛芬酯注射液（商品名：凱紛）是臨床新型的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥物，在體內(nèi)將脂微球作為載體靶向分布至創(chuàng)傷位置，發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎作用，與傳統(tǒng)藥物相比，藥效持續(xù)時間更久，且不會引起胃腸道不良反應[6]。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年1月—2017年7月于福建省三明市第二醫(yī)院接受全髖置換術(shù)治療的72例80歲以上高齡患者作為研究對象，按照麻醉方式將其分為對照組與研究組各36例。納入標準：年齡≥80歲；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅲ級分級標準；無周圍神經(jīng)阻滯禁忌證；均行全髖置換術(shù)治療，且近期未接受糖皮質(zhì)激素類藥物治療。排除標準：存在意識障礙、有精神疾病或穿刺部位血腫、感染、對實驗用藥物過敏者；存在凝血功能障礙、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或存在下肢外傷者。對照組：男21例，女15例；年齡80 ～97歲，平均（88.53±8.92）歲；體重；59～85 kg，平均（68.63±7.67） kg；15例伴高血壓，5例伴糖尿病，10例伴冠心病，8例伴慢性阻塞性肺疾病，5例伴腦梗死后遺癥，3例伴肝功能減退。研究組：男24例，女12例；年齡82 ～96歲，平均（90.36±6.58）歲；體重61～89 kg，平均（70.53±5.39） kg；14例伴高血壓，6例伴糖尿病，8例伴冠心病，9例伴慢性阻塞性肺疾病，6例伴腦梗死后遺癥，4例伴肝功能減退。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均先對其心肺基礎(chǔ)疾病進行治療，并于術(shù)前對其心肺功能進行評估，保證其心功能處2～3級，肺部感染情況得到控制后再行全髖置換術(shù)。入室后常規(guī)進行無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心率、心電圖監(jiān)測；吸氧并建立靜脈通路，輸注乳酸林格液進行補液；局部浸潤麻醉處理后行左側(cè)橈動脈穿刺置管，并對有創(chuàng)動脈壓、腦電雙頻指數(shù)進行監(jiān)測。

對照組：給予腰硬聯(lián)合麻醉。取側(cè)臥位，患肢在上，選擇腰硬聯(lián)合麻醉穿刺針于腰椎L3～4間隙進行穿刺，注入5 ml 0.4%羅哌卡因，觀察確認無異常情況后注入10～12 ml 0.4%羅哌卡因，控制麻醉平面在T10以下。

研究組：給予超聲引導下患側(cè)腰叢神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯復合凱酚麻醉。取側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，健側(cè)下肢伸直，于術(shù)前10 min按照1.0 mg/kg劑量靜脈緩注凱酚，然后行超聲引導下患側(cè)腰叢神經(jīng)-坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢神經(jīng)阻滯：常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭用無菌薄膜包裹，將超聲探頭從髂嵴高點連線與后正中線交點處向體側(cè)開始矢狀位掃描，在清晰顯示腰大肌和橫突間隙后，將其正中旁開5.0 cm左右位置作為穿刺點進行常規(guī)消毒與局部浸潤麻醉處理，在超聲探頭引導下垂直向下進行穿刺直至腰5橫突，稍向頭側(cè)正中線越過橫突上緣后再進針0.5～1.0 cm，顯示針尖位于腰方肌及筋膜位置，連接注射器，向前推進穿刺針至腰大肌間隙，回抽注射器無腦脊液或血液后推注5 ml 0.4%的羅哌卡因，觀察3 min，患者無不良反應且超聲成像未見穿刺針旁有動靜脈血流，將剩余的20 ml藥液注入。坐骨神經(jīng)阻滯：將超聲探頭自股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中心做橫切掃描，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌與半腱肌的低回聲區(qū)外側(cè)，呈卵圓形或三角形的高回聲，超聲引導穿刺針進針接近坐骨神經(jīng)引起腓腸肌收縮，并伴有足跖屈或背屈表現(xiàn)時固定穿刺位置，回抽注射器無腦脊液或血液后推注15 ml 0.4%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標

生命體征觀察。將穿刺前鎮(zhèn)靜時間計為T1，穿刺注藥后5 min、15 min、30 min、45 min、60 min計為T2、T3、T4、T5、T6，記錄患者心率（HR）、血壓（收縮壓、舒張壓）等變化情況。

記錄感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)麻醉起效及維持時間，即注藥后對麻醉區(qū)域皮膚行針刺，疼痛感消失時間，與患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)運動功能恢復時間。統(tǒng)計術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應發(fā)生情況，并觀察患者是否存在局麻藥中毒情況。

利用視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)后2 h、12 h、24 h、48 h疼痛情況進行評估，滿分10分，分值越高，表示其疼痛越明顯，鎮(zhèn)痛效果越不理想[8]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不同時間生命體征變化比較

兩組患者T1時HR、舒張壓以及收縮壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組T2、T3、T4、T5、T6時HR、收縮壓、舒張壓與T1時比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T2、T3、T4、T5、T6時HR、收縮壓、舒張壓均顯著低于T1時，且顯著低于同一時間研究組的指標，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)麻醉起效時間及麻醉維持時間比較

研究組患者感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)麻醉起效時間顯著短于對照組，麻醉維持時間顯著長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 麻醉不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)麻藥中毒事件，對照組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，4例術(shù)后尿潴留，2例有腰痛癥狀，不良反應發(fā)生率為22.22%，研究組未見明顯不良反應。

2.4 術(shù)后不同時間點疼痛情況比較

術(shù)后2 h兩組患者疼痛情況無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h、48 h研究組疼痛情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05，表3）。

3 討論

由于現(xiàn)今社會老齡化日趨嚴重，使臨床老年骨折患者發(fā)病率逐漸上升，特別是高齡老年股骨頸或股骨頭骨折是目前臨床骨科常見疾患。近年來，在臨床實踐研究中較多將外周神經(jīng)阻滯麻醉用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，可以彌補全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉方式的不足，維持患者血流動力學穩(wěn)定，并提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于患者術(shù)后恢復，取得比較滿意的阻滯效果[9]。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯主要通過體表標志或借助神經(jīng)刺激器實施神經(jīng)阻滯，是具有較強的主觀性盲探，操作過程中極易造成臟器及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。超聲引導下的神經(jīng)阻滯是在近年來臨床麻醉領(lǐng)域當中迅速發(fā)展的一種“可視化”麻醉技術(shù)，超聲技術(shù)為“可視化”神經(jīng)阻滯提供了基礎(chǔ)，利用超聲技術(shù)能夠?qū)⒛繕松窠?jīng)及周圍結(jié)構(gòu)、穿刺針進針途徑以及麻醉藥物的擴散、麻醉平面進行實時成像顯示，可以實時調(diào)整進針方向與進針深度，避免進針過程中誤傷神經(jīng)或血管，精準定位，顯著提升神經(jīng)阻滯成功率，并降低神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險[10]。趙若光等學者在研究中報道，超聲引導能夠清晰呈現(xiàn)目標神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針進針走位以及麻醉藥物擴散情況，降低阻滯過程中對機體的損傷，提升神經(jīng)阻滯效果[11]。在謝國鋒研究中將超聲引導的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢外科手術(shù)當中，能夠維持其術(shù)中HR、血壓等比較穩(wěn)定，波動幅度較小，特別適合在耐受力差、基礎(chǔ)健康狀況較差的老年患者的外科手術(shù)中的麻醉。本研究的研究結(jié)果與上述學者的研究結(jié)果之間具有一定的相似性。

氟比洛芬酯是臨床新型非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可以抑制外周及脊髓部位環(huán)氧化酶-2（COX-2）活性，使前列腺素的形成過程被抑制，進而達到緩解機體炎癥及疼痛的目的。在閆彩云等的研究中顯示，通過脂微球載體將氟比洛芬酯進行包裹并靶向分散至手術(shù)切口部位或炎癥反應部位，起效迅速，且藥效強，持續(xù)時間久，可獲得比較理想的鎮(zhèn)痛效果[12]。本文研究對比傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉，探討超聲引導下患側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯符合凱紛在高齡80歲以上行全髖置換術(shù)治療患者中的應用價值，研究結(jié)果顯示，超聲引導下的腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可以維持患者血流動力學穩(wěn)定，還具有起效迅速、神經(jīng)阻滯效果理想、不良反應低等優(yōu)勢[13]。另外，研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h、24 h、48 h研究組患者疼痛情況顯著低于對照組，P<0.05。提示超聲引導下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯符合凱紛在高齡患者全髖置換術(shù)中可以顯著改善患者術(shù)后疼痛情況，與腰硬聯(lián)合麻醉比較，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳[14]。根據(jù)本研究的研究結(jié)果，超聲引導下患側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復合凱紛的方式在手術(shù)安全性方面的優(yōu)勢得到了肯定。

綜上所述，與腰硬聯(lián)合麻醉比較，對80歲以上高齡全髖置換手術(shù)患者行超聲引導下患側(cè)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復合凱紛的方式進行麻醉，可以維持患者血流動力學穩(wěn)定，麻醉起效迅速，作用時間久，顯著緩解術(shù)后疼痛情況，并降低其神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床推廣。

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