侯繼秋，張紅梅，付秀娟，辛秀琴

0 引言

藥學監(jiān)護是臨床藥師工作的核心內(nèi)容，如何有序、高效、量化地開展工作一直是臨床藥師關(guān)注的問題。天津市醫(yī)院藥學質(zhì)控中心率先在全國倡導了分級藥學監(jiān)護[1]，但是對于每一病種的藥學監(jiān)護標準沒有相關(guān)的內(nèi)容規(guī)定，以慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為例，多版指南中明確指出，應(yīng)當根據(jù)COPD的臨床嚴重程度采取相應(yīng)的分級治療方案。本研究以COPD臨床指南中的分級治療方案為啟示，探討分級藥學監(jiān)護模式，對患者進行分級藥學監(jiān)護，以提高藥學監(jiān)護效率，規(guī)范藥學服務(wù)標準。

1 資料與方法

1.1 病例采集與分組 統(tǒng)計2016年1-12月在我院呼吸內(nèi)科就診的COPD患者。按照住院時間順序隨機分成監(jiān)護組和對照組，監(jiān)護組患者根據(jù)分級藥學監(jiān)護標準(見表1)確定監(jiān)護級別。入選標準：明確診斷為COPD的患者；接受藥學監(jiān)護并按要求配合的患者。排除標準：并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科的患者，死亡患者，拒絕做肺功能監(jiān)測的患者。監(jiān)護組由藥師根據(jù)不同級別開展藥學監(jiān)護，對照組藥師不參與監(jiān)護。兩組患者均建立電子檔案，根據(jù)電子檔案EXCEL表內(nèi)容進行統(tǒng)計，兩組患者的基本信息(年齡、性別、學歷、醫(yī)保等)等情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 分級藥學監(jiān)護標準建立 分級藥學監(jiān)護標準參考GLOD2015制定，2015版GLOD[2]對COPD分級做了細化的標準，包括患者的狀態(tài)和呼吸困難程度，分級標準可操作性強，依據(jù)此標準并結(jié)合肺功能指標，對D類患者進行一級藥學監(jiān)護，對C類患者進行二級藥學監(jiān)護，對A/B類患者進行三級藥學監(jiān)護。

1.3 分級藥學監(jiān)護內(nèi)容 根據(jù)COPD臨床治療指南和文獻報道確定不同監(jiān)護級別的服務(wù)內(nèi)容，見表2。

1.4 臨床評價指標 根據(jù)藥學監(jiān)護服務(wù)內(nèi)容，分別從有效性、安全性、依從性3個方面評價藥學監(jiān)護效果的差異。通過肺功能改善率、平均住院時間量化有效性，以不良反應(yīng)例數(shù)統(tǒng)計安全性，從患者對用藥劑量、用藥時間及用藥注意事項(包括對吸入裝置使用方法)的掌握程度統(tǒng)計依從性。

2 結(jié)果

2.1 分級藥學監(jiān)護分組 排除并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科的3例，死亡2例，剔除不可控原因拒絕接受肺功能監(jiān)測的24例，共納入298例患者，監(jiān)護組152例，對照組146例。監(jiān)護組中，一級、二級、三級藥學監(jiān)護分別為51例(33.55%)、52例(34.21%)、49例(32.23%)。

2.2 肺功能指標評價 兩組患者入院時和出院時FEV1/FVC和FEV1%均改善(P<0.05)，見表3。

2.3 住院時間比較 監(jiān)護組、對照組的平均住院時間分別為(9.5±2.99) d、(11.4±2.57) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 用藥依從性評價 在醫(yī)學查房和藥學查房時，根據(jù)不同級別對監(jiān)護組患者開展用藥教育，在出院時對兩組患者進行依從性評價。結(jié)果顯示，監(jiān)護組用藥依從率高于對照組(94.11% vs. 85.33%，χ2=6.69，P<0.05)，見表4。

2.5 安全性評價 兩組患者在住院期間均發(fā)生了一般的不良反應(yīng)，發(fā)生率分別為9.9%和15.06%(χ2=1.85，P<0.05)，經(jīng)處理后未影響治療。見表5。

3 討論

3.1 分級藥學監(jiān)護效果的評價 本研究結(jié)果顯示，出院時兩組患者的肺功能指標較入院時均改善，說明我院COPD的診治水平較高，用藥合理。監(jiān)護組的改善情況優(yōu)于對照組，說明臨床藥師的分級監(jiān)護起到一定的作用。對COPD患者進行用藥教育，可采用語言教育、書面教育以及實物演示3種教育形式。依從性分別從患者對服用藥物劑量的準確性、服用時間的準確性、特殊劑型用藥方法的準確性進行評價[3]。安全性方面，對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于監(jiān)護組，尤其聲音嘶啞的發(fā)生率高于監(jiān)護組，分析是對照組使用吸入劑后漱口不到位導致。對照組的平均住院時間較監(jiān)護組延長。通過藥師有效地對COPD患者進行分級監(jiān)護，患者的有效性、依從性、安全性均有提高，表明此種監(jiān)護模式具有可行性。

表1 COPD患者藥學監(jiān)護的分級標準

注：FEV1：第1秒用力呼氣量，F(xiàn)VC：用力肺活量，mMRC：呼吸困難指數(shù)，CAT：慢性阻塞性肺疾病評估測試

表2 COPD患者分級藥學監(jiān)護內(nèi)容

表3 兩組患者肺功能指標(FEV1/FVC、FEV1%)比較

表4 兩組患者用藥依從性評價(%)

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

3.2 分級藥學監(jiān)護標準需逐步完善 本研究對患者的分級標準依據(jù)比較單一，在方法成熟后可以逐步完善分級標準，如患者的肝腎功能狀態(tài)，肝腎功能受損也會影響藥物的代謝與排泄，將肝腎功能作為標準劃定的依據(jù)是必要的?；颊叻玫乃幬锓N數(shù)以及是否存在并發(fā)癥等也可作為分級標準，因為患者的基本疾病狀態(tài)和并發(fā)癥往往影響患者的預(yù)后，所以并發(fā)癥較多或肝腎功能較差的患者應(yīng)該納入重點監(jiān)護標準。患者用藥依從性的好壞與服用藥物的品種和數(shù)量有直接關(guān)系，因此，將患者的用藥種類納入分級標準也是可量化的，并且其對患者預(yù)后的影響較大。此外，如血藥濃度監(jiān)測值異?；虺霈F(xiàn)嚴重ADR者以及既往有嚴重藥物過敏史、消化道出血史等也可作為分級標準，并納入重點監(jiān)護。

3.3 分級藥學監(jiān)護內(nèi)容需靈活實施 通過對COPD患者分級藥學監(jiān)護內(nèi)容的確立，臨床藥師可以將工作分為主次，針對一級監(jiān)護患者進行重點查房，制式的表格對藥學監(jiān)護內(nèi)容涵蓋不全，基本是根據(jù)所有患者的共性問題進行了分級，但針對患者需實施個體化的藥學監(jiān)護，如肝腎功能不全、合并靜脈血栓、合并腫瘤的患者等，需要靈活的實施藥學監(jiān)護內(nèi)容。此外，如個別患者自備藥品的管理、藥物的經(jīng)濟性、藥物的輸注時間及順序等都是臨床藥師在臨床實踐中參與的工作，并未建立在分級藥學服務(wù)內(nèi)容標準中，所以分級藥學服務(wù)需靈活實施。

3.4 分級藥學監(jiān)護模式有待于完善 本研究從有效性、安全性和依從性3個方面評價分級藥學服務(wù)效果。但在有效性的評價中只納入了肺功能指標和住院日，單純用肺功能指標不能完全代表患者的預(yù)后[4]，應(yīng)該將患者的癥狀、體征等量化后綜合評價預(yù)后效果。有部分患者在好轉(zhuǎn)后拒絕再次接受肺功能的評價，此次調(diào)查該部分患者(68例)未納入分析，在接下來的研究中需更加細化評價藥學服務(wù)效果的指標。安全性方面應(yīng)增加患者的合并用藥種類統(tǒng)計，合并用藥增多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也會增加?？傊?，分級藥學監(jiān)護模式是值得提倡的工作模式，可以提高監(jiān)護效率，量化工作效果，在工作中逐步完善，爭取為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)。