謝旖靜 張鵬 孫偉

骨質(zhì)疏松性髖部骨折的風險隨著年齡的增長而急劇增加，尤其是絕經(jīng)后女性［1］。1999年至2015年，西班牙45歲以上發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖部骨折人群中，女性占78%，平均年齡為83歲［2］。髖部骨折病人手術治療后的骨科康復對確保最佳療效也非常重要；盡可能采用合理、有效的康復措施，最大限度地利用生物學和生物力學來改善病人的髖部功能和整體健康。

髖部骨折病人的康復程度不僅取決于病人骨折前的健康狀況和功能能力，也與病人自身對疾病的認知程度等因素有關。健康信念模型（the health be?lief model,HBM）作為健康教育的框架之一，應用于發(fā)現(xiàn)健康信念和行為之間的關系［3］。根據(jù)HBM，個體對行為的決定和動機取決于其對疾病的易感性和嚴重性的認知。個體對降低疾病風險所采取行動的功效信念等極大地改善了病人的療效及預后［4］。目前，HBM已應于癌癥、骨折、心血管等各種疾病研究。有研究［5］認為，HBM能有效改善老年創(chuàng)傷骨折病人的自我管理行為。此外，HBM能有效改善髖部骨折病人的焦慮狀態(tài)，促進康復［6］。目前關于HMB在骨質(zhì)疏松性骨折康復治療中的應用研究極少。本研究采用基于HBM的康復訓練策略，觀察其對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折功能恢復及骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase,BALP）、骨密度（bone mineral density,BMD）的影響，為髖部骨折病人更為有效的康復提供一定的臨床參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60歲，絕經(jīng)時間≥5年；②低能量損傷導致單側骨折；③符合2011年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松癥診治指南［7］制定的診斷標準，診斷為骨質(zhì)疏松（骨密度T值≤-2.5 SD）；④病人已行動力髖部螺釘內(nèi)固定術或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術；⑤術后康復運動安全性評分為71～100分，身體性能測試評分為12～28分。

排除標準：①既往服用預防骨質(zhì)疏松藥物者；②有髖部或腰椎骨折史者；③合并有甲狀腺或甲狀旁腺疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和類風濕性骨關節(jié)炎等影響骨代謝疾病；④近半年服用激素類藥物引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；⑤嚴重心肝腎功能不全、腫瘤等疾病；⑥既往有腦卒中病史，遺留肢體活動功能障礙；⑦有精神類疾病或近半年有服用抗焦慮、抗抑郁類藥物。

二、一般資料

選取2014年6月至2017年1月在我院行動力髖部螺釘內(nèi)固定術或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折住院病人60例。按入院順序采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。入院時詢問病人病史，收集病人年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、絕經(jīng)時間和合并內(nèi)科疾病等一般資料。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。病人及家屬知情，并簽署同意書。

三、住院治療

術后常規(guī)給予止痛、抗感染、補鈣（鈣爾奇D 600 mg/d和骨化三醇0.5 μg/d）、預防深靜脈血栓形成等對癥支持治療及護理。

四、康復治療

對照組給予常規(guī)健康教育（發(fā)放、講解健康宣教材料）、飲食指導和康復治療措施（肌力訓練、關節(jié)活動訓練、行走訓練和日常生活自理能力訓練）。

在本節(jié)課的設計中，熱身的兩個小題，探究一和探究二中的第一、二小問都是比較基礎的問題，絕大部分同學都能上手做一做，即便是比較難的問題，如探究一的兩個開放性問題，為了降低起點，教者特意設計了示例，給學生搭建了腳手架，對基礎特別薄弱的學生“牽著走”，基礎一般的學生“扶著走”，基礎較好的學生“跟著走”，比較優(yōu)秀的學生“目送走”，特別優(yōu)秀的學生“獨立走”，做到全員參與，各有所獲．

表1 兩組病人一般資料比較

觀察組采用基于HBM的康復治療措施。主要措施：①病人對疾病知識了解程度評估。根據(jù)病人的文化水平，采用問卷或口頭詢問等方式評估病人對髖部骨折相關醫(yī)療、護理及康復知識的了解程度。文化層次低的病人，用通俗易懂的語言講解骨折知識，對疾病的嚴重性在認知層面上加以強調(diào)；每周五下午，在科室學習室以多媒體形式向病人及家屬集中講解髖部骨折的特點、護理及容易發(fā)生的風險因素；發(fā)放宣傳材料，讓病人了解疾病的危害性、嚴重性以及采用健康行為方式所帶來的益處。②制定健康教育計劃。根據(jù)病人的評估結果及意愿，制定相應的健康教育內(nèi)容，包括知識指導、飲食指導、運動康復指導。與內(nèi)分泌科聯(lián)合，在學術大廳2～3周舉行一次骨折健康教育授課或百姓大講堂的形式，采用多媒體、醫(yī)患或病人與病人間交流、示范等方式，向病人及其家屬以及周邊群眾講解骨折相關的疾病知識，時間40 min。③樹立康復信念。與病人經(jīng)常交流，加強心理疏導，及時發(fā)現(xiàn)、解決病人在康復過程中遇到的困難；避免談論病人擔心的問題，比如醫(yī)療費用等加重心理負擔的問題；鼓勵和督促不愿活動的病人進行功能鍛煉，在建立病人信心的同時，讓家屬協(xié)助指導和監(jiān)督病人自動自發(fā)地采取正確的行為生活方式。④制定康復訓練計劃。請康復科會診，根據(jù)病人的實際情況，選擇合理的康復鍛煉方式，制定康復計劃。鼓勵病人多飲水、多進食，避免發(fā)生墜積性肺炎、關節(jié)僵硬、費用性肌肉萎縮及泌尿系感染等并發(fā)癥。對于專業(yè)知識缺乏的病人及家屬，通過動作示范，指導病人如何有效咳嗽排痰、下肢肌肉等長收縮以及遠端小關節(jié)活動；向家屬示范如何協(xié)助病人翻身、叩背，被動活動關節(jié)等。⑤康復訓練計劃的監(jiān)督實施。按照康復訓練計劃，進行主動和抗阻訓練，與病人家屬一起監(jiān)督病人完成訓練計劃；不斷強化、鞏固病人的健康行為方式；病人解除牽引后，仍維持外展位，腘窩處逐漸墊高，練習屈膝屈髖；病人在床邊坐位，嘗試在家人協(xié)助下扶拐走路，加強膝、髖功能的恢復；預防并發(fā)癥的發(fā)生。⑥及時反饋調(diào)整。病人出院后，每個月進行2～3次的電話或家庭隨訪，持續(xù)6個月。及時獲取病人信息，給予專業(yè)的指導建議，增強病人的健康信念，改變其不良行為，通知其及時來院復查。對病人的表現(xiàn)給予充分肯定、積極的反饋，增加病人的主動性來實現(xiàn)他們的目標。

五、質(zhì)量控制

本研究的設計、實施和評估均為本文的作者，對相關知識進行專門培訓，采用盲法進行評估。

六、觀察指標及評價標準

采用Harris髖關節(jié)功能評分量表評價病人治療前后的髖關節(jié)功能，Harris髖關節(jié)功能評分越高，關節(jié)功能恢復越好?？偡?00分，≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，＜70分為差。

采用Barthel指數(shù)（Barthel index,BI）評定量表評價病人治療前后的日常生活自理能力?？偡?00分，61～99分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評價病人治療前后的疼痛程度。

使用雙能X線骨密度儀（QDR?2000，Hologic公司，美國）檢測病人治療前后腰椎正位（L2～L4）、健側股骨頸、Ward's三角區(qū)的骨密度；每個位點檢測3次，取平均值。

使用ELISA試劑盒（北京易科攀搏生物科技有限公司，中國），嚴格按照說明書進行操作，檢測病人治療前后BALP水平。

七、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組病人治療前后Harris髖關節(jié)功能評分比較

治療前兩組Harris髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.029，P=0.308）；治療后兩組Har?ris髖關節(jié)功能評分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；治療后兩組Harris髖關節(jié)功能評分比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.409，P=0.019）。詳見表2。

二、兩組病人治療前后Barthel指數(shù)評分比較

治療前兩組Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.376，P=0.174）；治療后兩組Barthel指數(shù)評分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；治療后兩組Barthel指數(shù)評分比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.394，P=0.020）。詳見表2。

三、兩組病人治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.004，P=0.319）；治療后兩組VAS評分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；兩組治療后VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.691，P＜0.001）。詳見表2。

四、兩組病人治療前后骨密度、BALP水平比較

治療前兩組各位點的骨密度和BALP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。詳見表3。

治療后觀察組各位點的骨密度均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；對照組各位點的骨密度均略高于治療前，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；治療后兩組各位點的骨密度比較，觀察組均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.125，P=0.038；t=2.819，P=0.007；t=2.067，P=0.043）。詳見表3。

治療后觀察組BALP水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組BALP水平略低于治療前，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組BALP比較，觀察組BALP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.295，P=0.025）。詳見表3。

討 論

骨質(zhì)疏松在老年人，特別是在絕經(jīng)后婦女身上尤為突出，增加了他們骨折的風險。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女由于卵巢功能下降，雌激素分泌減少，骨吸收與骨形成失衡，呈高轉換型骨代謝，從而引起骨量減少，骨的顯微結構異常，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折。骨折會導致許多病人獨立性喪失、疼痛惡化及與健康相關的生活質(zhì)量惡化，這可能與功能限制和社會生活限制有關。除手術治療外，后續(xù)盡可能恢復病人功能狀態(tài)的康復治療也尤為重要。

HBM強調(diào)個體在行為中的主觀心理過程（即期望、思考、反思、信仰等）的作用，改變健康信念可以有效改變健康行為［8］；HBM包括易感性、感知嚴重性、感知收益、動機和自我效能感，根據(jù)HBM發(fā)現(xiàn)影響健康行為的因素，并利用培訓干預措施引導人們進行正確的健康行為［9］；已廣泛應用于預防保健和醫(yī)療教育。Nishizawa等［10］研究發(fā)現(xiàn)，感知嚴重性、自我效能感和疾病嚴重程度是老年人健康促進行為的最終決定因素。

一、基于HBM的康復治療使病人建立良好的依從性

康復治療的效果除了與病人自身康復鍛煉的信心和強度相關外，還與病人是否有良好的依從性有關。良好的依從性有助于病人在醫(yī)生的指導下更好地完成康復鍛煉計劃。黃春燕等［11］研究發(fā)現(xiàn)，采用HBM進行健康教育，提高了骨折病人的依從性，促進了關節(jié)功能，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。周月爽等［12］研究表明，HBM能夠有效改善創(chuàng)傷骨折病人的生活質(zhì)量，促使病人恢復健康。

本研究中，我們?yōu)榻⒘己玫尼t(yī)患信任度，在以下幾個方面進行了改進：①良好的言談舉止。保持良好的儀表形象，與身份相符的得體、文明的舉止，增強病人及家屬對醫(yī)護人員的信任。采用尊重、可商量、可選擇的用語，避免命令式的語言，使病人及家屬愿意接受醫(yī)護人員的建議和指導。②專業(yè)的技術權威形象。對各種操作按常規(guī)精心準備，確保操作動作準確、熟練，條理清晰，體現(xiàn)操作者精湛的業(yè)務技能。在病人及家屬面前樹立起專業(yè)的技術權威形象。

表2 兩組病人Harris髖關節(jié)功能評分、Barthel指數(shù)評分和VAS評分比較±s，分）

表2 兩組病人Harris髖關節(jié)功能評分、Barthel指數(shù)評分和VAS評分比較±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30--Harris髖關節(jié)功能評分治療前31.58±7.32 33.43±6.59 1.029 0.308治療后77.35±7.80*72.23±8.64*2.409 0.019 Barthel指數(shù)評分治療前18.52±7.21 21.33±8.56 1.376 0.174治療后62.67±10.42*56.45±9.73*2.394 0.020 VAS評分治療前8.13±1.64 8.54±1.52 1.004 0.319治療后5.18±1.43*6.56±1.17*4.691＜0.001

表3 兩組病人骨密度、BALP水平比較±s）

表3 兩組病人骨密度、BALP水平比較±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

骨密度（g/cm2）組別 例數(shù)治療后14.17±3.15*16.33±4.08 2.295 0.025觀察組對照組t值P值30 30--腰椎正位（L2～L4）治療前0.70±0.21 0.68±0.19 0.419 0.677治療后0.79±0.13*0.71±0.16 2.125 0.038健側股骨頸治療前0.61±0.15 0.58±0.10 0.912 0.367治療后0.69±0.08*0.62±0.11 2.819 0.007 Ward's三角區(qū)治療前0.74±0.19 0.73±0.22 0.188 0.851治療后0.85±0.13*0.76±0.20 2.067 0.043 BALP（mmol/L）治療前16.74±5.31 17.62±4.87 0.669 0.506

結果表明，通過基于HBM的康復治療，病人不僅自覺采取健康的行為方式，并能有效地堅持下去，其健康信念不斷得到強化，積極主動地完成康復訓練計劃，促進了絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折病人的功能恢復，同時也提高了生活自理能力。

二、基于HBM的康復治療建立病人康復成功的信念

對髖部骨折病人而言，對疾病認知程度越高，對嚴重性、易感性以及采取相應的預防或治療措施能獲益越清晰，最終將轉變?yōu)閳猿纸】敌袨樾拍?，極大地提高了病人的依從性，積極、主動采取健康的行為來達到快速康復的目標。

在本研究康復治療的起始階段，根據(jù)病人的文化水平、經(jīng)濟收入、家庭成員等特征，通過問卷等方式了解病人對疾病的認知程度?；贖BM對病人進行骨質(zhì)疏松及髖部骨折相關的針對性健康教育，通過多種方式讓病人認識骨質(zhì)疏松癥及骨折并發(fā)癥的危害性，病情的嚴重性和不采取健康行為帶來的壞處，促使病人建立康復成功的信念。在康復治療過程中，對病人產(chǎn)生的負面消極情緒積極加以引導，配合家屬一起做病人的思想工作，化解其消極情緒，解決其遇到的實際問題，使病人的自我效能感逐漸得到增強并能堅持康復訓練。通過量身定做的健康教育干預措施，幫助病人正確服藥，采取健康的生活方式，科學的康復訓練，不僅有利于康復，也將減少再次骨折的發(fā)生風險，提高生活質(zhì)量。

三、基于HBM的康復治療對病人的功能恢復及日常生活能力的影響

本研究中兩組病人均接受術后康復治療，觀察組在基于HBM的基礎上進行康復治療。結果顯示，觀察組治療后其Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組，說明基于HBM的康復治療對骨折病人的康復效果起到積極的作用，提高了病人的生活自理能力。由于老年人身體和心理脆弱，在發(fā)生骨折時容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。如果不能提供正確的骨折康復指導，其預后將受到嚴重影響。有研究［13］顯示，以HBM為指導，對老年骨質(zhì)疏松性骨折病人進行骨質(zhì)疏松癥預防健康教育，開展基于HBM的康復訓練，有效地緩解了老年骨質(zhì)疏松性骨折病人的負面情緒，豐富了他們的骨質(zhì)疏松知識和提高了健康信念評分。

四、基于HBM的康復治療對病人疼痛改善的影響

疼痛是一種多維度現(xiàn)象，涵蓋了感覺、情緒、認知評價等方面；通過對疼痛認知的重視，改變病人對疼痛的負面認識，增強其自信及自我控制感可部分緩解疼痛感覺。HBM基于通過改變病人對疼痛的自我感知嚴重性以及認知評價，從而有利于減輕疼痛感。本研究結果顯示，治療后兩組病人VAS評分均較治療前降低，且觀察組VAS評分明顯低于對照組；表明術后康復治療可緩解病人的疼痛，而基于HBM的康復治療對于緩解疼痛更有效。

五、基于HBM的康復治療對骨密度、BALP水平的影響

絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風險最高，因為雌激素水平下降導致其骨密度降低。骨折代表骨礦物質(zhì)密度降低的最嚴重后果。骨密度掃描通常從腰椎和股骨近端獲得，因為他們是骨質(zhì)疏松性“脆性”骨折更常見的骨段。有研究［14］顯示，對女性骨質(zhì)疏松癥病人進行基于HBM的健康教育計劃干預6個月后，干預組腰椎骨密度T值增至0.127，對照組降至-0.043；干預組髖關節(jié)骨密度T值升高至0.125，而對照組降至-0.028；因此，HBM可以作為設計和實施預防骨質(zhì)疏松癥教育干預的框架。本研究檢測了腰椎正位（L2～L4）、健側股骨頸和Ward's三角區(qū)的骨密度，結果顯示觀察組的骨密度均有明顯增加，其增幅要優(yōu)于對照組，表明基于HBM的康復治療能更有效地增加骨密度。

BALP是骨質(zhì)疏松癥中代表性的骨形成標志物。BALP的水平反映骨形成的變化敏感性和特異性。BALP是由肝、腸和胎盤等各種器官分泌的堿性磷酸酶同種型之一。BALP特異性存在于成骨細胞表面，而且BALP水平與成骨細胞和成骨細胞前體活性呈線性關系［15］。

老年骨質(zhì)疏松性骨折病人骨密度與BALP水平呈負相關［16］。劉永佳等［17］發(fā)現(xiàn)，老年女性髖部骨折時BALP水平上升；予以降鈣素、唑來膦酸等藥物治療后BALP水平下降［18，19］。因此BALP水平與骨質(zhì)疏松密切相關，可反映骨骼強度，預測骨折的危險性等。本研究通過基于HBM的康復治療，結果顯示觀察組治療后BALP水平明顯下降，且觀察組BALP水平明顯低于對照組。表明通過HBM的康復治療可進一步提高骨密度，降低BALP水平，加上補鈣等措施，從而促進骨折康復的進程。

綜上所述，基于HBM的康復治療能有效增加骨密度，降低BALP水平，促進絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折病人的功能恢復，并提高了日常生活自理能力。