王成林 曹華 曹開學(xué) 張俊

Bosworth于1947年首次報(bào)道此型骨折，其特征為腓骨骨折近端向后內(nèi)嵌插入后踝骨折斷端，造成嵌插，同時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)脫位，在臨床中極其少見［1］。在臨床中，由于對(duì)Bosworth骨折認(rèn)識(shí)不足，往往通過多次反復(fù)手法復(fù)位糾正脫位，而加重了踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如骨筋膜間室綜合征、距骨缺血性壞死等［2］，給病人帶來了極大痛苦。筆者自2010年1月至2017年6月收治5例Bosworth骨折病人，全部早期行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下，以期為臨床減少此類骨折的誤診提供參考。

資料與方法

一、一般資料

本研究共5例病人，男4例，女1例，年齡為31～65歲，平均為34.6歲。致傷原因：打籃球扭傷2例、不慎摔倒2例、車禍1例，均為閉合骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～4 d，平均為2.5 d。術(shù)前行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及三維CT重建檢查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位，腓骨骨折近端向后嵌插入脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，造成絞鎖。5例病人一般資料見表1。

二、手術(shù)方法

（一）圍手術(shù)期治療

5例病人中2例既往無基礎(chǔ)疾病史，在受傷后8 h內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；1例因病人家屬私人原因拒絕當(dāng)天手術(shù)，于入院后第2天手術(shù)治療；1例病人因既往有高血壓病史4年，既往口服降壓藥物治療，入院后病人血壓210/120 mmHg，請(qǐng)心血管科會(huì)診，考慮由于創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)和既往高血壓病史導(dǎo)致血壓升高，給予病人降壓藥物口服治療，同時(shí)給予踝部間斷冰敷及消腫等治療，待血壓穩(wěn)定后入院第3天行手術(shù)治療；1例因車禍，全身多處外傷，待生命體征穩(wěn)定后，入院第4天行手術(shù)治療。

表1 5例病人一般資料情況

（二）手術(shù)治療

病人持續(xù)硬膜外麻醉，滿意后取俯臥位，患肢大腿根部捆綁氣壓止血帶，常規(guī)消毒下肢手術(shù)野，鋪無菌巾。抬高患肢，彈性繃帶驅(qū)血、氣壓止血帶充氣，取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)約6～8 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織及其筋膜，保護(hù)腓腸神經(jīng)，顯露腓骨長(zhǎng)短肌腱，從其間隙進(jìn)入，推開骨膜，顯露腓骨骨折斷端，可見腓骨近端向后內(nèi)嵌插入脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，同時(shí)探查下脛腓聯(lián)合完整性，直視下復(fù)位腓骨骨折后，放置鎖定鈦板于腓骨后外側(cè)固定，向外側(cè)牽開腓骨長(zhǎng)短肌腱，從腓骨長(zhǎng)短肌腱與長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，顯露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)，直視下復(fù)位，根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨塊大小，放置“T”型解剖鈦板或3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定（3例“T”型解剖鈦板，2例3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘）。在“C”型臂X線機(jī)透視下行“Hook”試驗(yàn)，再次確認(rèn)下脛腓穩(wěn)定性，有2例在行“Hook”試驗(yàn)后出現(xiàn)下脛腓分離，直視下復(fù)位，用2枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘三層骨皮質(zhì)固定。本組5例病人同時(shí)伴有脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨折或內(nèi)踝骨折，采取仰臥位，行內(nèi)踝后緣弧形切口，切開部分踝管，牽開脛骨后肌腱，顯露內(nèi)踝和脛骨后內(nèi)側(cè)骨折，直視下復(fù)位固定，根據(jù)骨塊是否波及關(guān)節(jié)面，采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板或3.5 mm空心加壓螺釘固定，同時(shí)探查三角韌帶穩(wěn)定性，其中有2例出現(xiàn)三角韌帶淺層及深層均斷裂，1例在內(nèi)踝起點(diǎn)處斷裂，1例在距骨內(nèi)側(cè)緣止點(diǎn)處斷裂，均應(yīng)用鉚釘在直視下修復(fù)。術(shù)中透視見復(fù)位和內(nèi)固定位置滿意后，徹底止血，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。

三、術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢、24 h間斷冰敷及預(yù)防感染等治療。術(shù)后第2天鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓，定期傷口換藥（3～4 d），2周拆線。定期門診復(fù)查（2～3周），觀察骨折愈合情況。如病人進(jìn)行下脛腓螺釘固定，需在術(shù)后6～8周來院取出內(nèi)固定螺釘，避免出現(xiàn)下地負(fù)重行走時(shí)斷裂。

四、療效評(píng)價(jià)方法

應(yīng)用美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患足功能，滿分為100分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

結(jié) 果

5例病人全部獲得隨訪，時(shí)間為11～22個(gè)月，平均為15.6個(gè)月，5例病人傷口達(dá)到Ⅰ期愈合，無感染、皮瓣壞死及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。隨訪期間均無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂發(fā)生，影像學(xué)檢查均達(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間為9～15周，平均為12.5周。

術(shù)后1年隨訪AOFAS評(píng)分為83～93分，平均為90.5分（表2）。優(yōu)3足，良2足。典型病例見圖1。

討 論

一、發(fā)病機(jī)制

Bosworth骨折損傷機(jī)制國內(nèi)外報(bào)道較少，可能為踝關(guān)節(jié)受到外旋暴力，出現(xiàn)下脛腓韌帶、骨間膜及外側(cè)副韌帶損傷，當(dāng)外旋暴力持續(xù)存在，出現(xiàn)腓骨向脛骨遠(yuǎn)端后方脫位，同時(shí)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及腓骨受到周圍組織牽拉及旋轉(zhuǎn)暴力出現(xiàn)骨折，而此時(shí)腓骨骨折近端受到脛骨遠(yuǎn)端后脊處阻擋以及骨間膜和韌帶緊張，致腓骨近端骨折塊絞鎖于脛骨后方［3，4］。Perry等［5］在解剖標(biāo)本上重復(fù)此類損傷認(rèn)為Bosworth骨折仍屬于Lauge?Hansen分型中的旋后外旋型，而受傷前期更符合Mai?sonneuve損傷機(jī)制，在此基礎(chǔ)上持續(xù)受到外旋暴力，導(dǎo)致Bo?sworth損傷。但相同的損傷暴力機(jī)制怎么會(huì)出現(xiàn)多種不同骨折模式，目前尚不能清楚原因，可能與先天解剖變異有關(guān)，因此此類型骨折在臨床中極少見。

二、早期診斷

Bosworth骨折早期診斷對(duì)正確治療和后期康復(fù)有決定性意義，在臨床工作中由于對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足，早期診斷較困難，經(jīng)常出現(xiàn)漏診或誤診。筆者收集5例病人，同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，分析出兩個(gè)相對(duì)較特殊的特征：①病人足踝常呈極度外旋位，入院后常規(guī)拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位并不能顯示出標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)正位（如本文中典型病例，入院時(shí)拍不出標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)正位），因高度懷疑Bosworth骨折，應(yīng)進(jìn)一步做踝關(guān)節(jié)CT明確診斷；②Bosworth骨折常伴有踝關(guān)節(jié)脫位，入院后常采用手法復(fù)位希望糾正其脫位，但往往失敗，這時(shí)應(yīng)高度懷疑Bosworth骨折的可能性。如出現(xiàn)這種情況，切忌反復(fù)多次復(fù)位以糾正脫位，以免進(jìn)一步加重踝關(guān)節(jié)損傷并發(fā)骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。

三、治療方法

表2 5例病人手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較

（一）圍手術(shù)期治療

國內(nèi)外多位學(xué)者報(bào)道［7?10］，Bosworth骨折早期手術(shù)最好在傷后8 h內(nèi)肢體尚未發(fā)生較明顯的腫脹時(shí)做較好，但對(duì)于軟組織條件差或全身情況較差者，也可以擇期手術(shù)，但在圍手術(shù)期間應(yīng)給予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引、踝部24 h間斷冰敷，消腫藥物治療。因Bosworth骨折比普通踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位的腫脹程度更嚴(yán)重，在圍手術(shù)期易并發(fā)骨筋膜間室綜合征，因此需密切觀察病人血液循環(huán)，如出現(xiàn)張力性水泡，需延遲手術(shù)時(shí)間，一般大于10 d，待踝部出現(xiàn)“皺紋”，才可手術(shù)。本組5例病人，受傷至手術(shù)時(shí)間為1～4 d，平均為2.5 d，2例病人于受傷后8 h內(nèi)行手術(shù)治療，其他3例均采用跟骨牽引，同時(shí)給予24 h間斷冰敷及藥物消腫等治療。

圖1 病人，男，35歲，因打籃球時(shí)不慎扭傷左側(cè)踝關(guān)節(jié)，診斷：左側(cè)踝關(guān)節(jié)Bosworth骨折，因病人家屬私人原因拒絕當(dāng)天手術(shù)，入院第2天行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) a、b：左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位；c、d：左側(cè)踝關(guān)節(jié)三維CT重建，可見腓骨骨折近端向后內(nèi)嵌插入后踝骨折斷端處，明確診斷為左側(cè)踝關(guān)節(jié)Bosworth骨折；e、f：術(shù)后第3天復(fù)查左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折斷端對(duì)位、對(duì)線可，關(guān)節(jié)面平整，左側(cè)踝關(guān)節(jié)脫位已完全糾正；g、h：術(shù)后11周復(fù)查左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；i、j：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)X線片，骨折已達(dá)骨性愈合，且關(guān)節(jié)活動(dòng)良好

（二）手術(shù)方法

本組5例病人均采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)及內(nèi)側(cè)切口，因腓骨骨折近端向后嵌插入脛骨遠(yuǎn)端后，首先復(fù)位腓骨骨折斷端后有利于其他相關(guān)結(jié)構(gòu)的復(fù)位，且后外側(cè)切口可以同時(shí)對(duì)后踝骨折復(fù)位固定，術(shù)中必須檢查下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。本組5例病人中2例出現(xiàn)下脛腓分離，均應(yīng)用2枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘三層骨皮質(zhì)固定。根據(jù)內(nèi)踝骨折斷端是否波及關(guān)節(jié)面，分別選用空心加壓螺釘或腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定板固定。在典型病例中（圖1），因內(nèi)踝骨折波及踝關(guān)節(jié)面，而采用腓骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鈦板支撐固定，此方法已被國內(nèi)多位學(xué)者證實(shí)可靠［10，11］。同時(shí)需探查三角韌帶穩(wěn)定性，本組病例中2例出現(xiàn)三角韌帶損傷，均應(yīng)用鉚釘修復(fù)。

（三）臨床預(yù)后

Bosworth骨折的誤診或漏診容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如骨筋膜間室綜合征、距骨缺血性壞死、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，尤其是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最為常見，本組5例病人也有2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重行走時(shí)略感疼痛，但通過藥物和康復(fù)治療已逐漸好轉(zhuǎn)。我們考慮可能由于關(guān)節(jié)面破裂、關(guān)節(jié)僵硬等原因?qū)е隆?/p>

綜上所述，充分認(rèn)識(shí)Bosworth骨折受傷機(jī)制，了解其臨床體征和影像學(xué)特點(diǎn)是早期診斷和治療的關(guān)鍵，早期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和功能鍛煉，可獲得較滿意的臨床療效。