周丹 雷海清 熊榮艷 韋黎利 蔣瓊

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題。預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)60歲以上老人將達(dá)到3億；2030年，我國(guó)60歲以上老人將接近1/4。因?yàn)槔夏耆斯橇苛魇?yán)重、骨密度下降、骨脆性增加，受輕微外力撞擊即可誘發(fā)骨折，而其中以髖部骨折最為常見(jiàn)。預(yù)計(jì)到2050年，亞洲老年人群中髖部骨折發(fā)生率將增加7.6倍，全世界髖部骨折的老年病人將達(dá)到630萬(wàn)［1，2］。積極有效的手術(shù)是髖部骨折的主要治療方式，但由于老年病人身體機(jī)能衰退，且大多合并多種慢性疾病，術(shù)前需要大量檢查，等待時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果及預(yù)后［3］。本研究對(duì)護(hù)理流程的實(shí)施進(jìn)行再造，通過(guò)優(yōu)化護(hù)理流程及制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)路徑、降低并發(fā)癥、縮短老年髖部骨折病人等待檢查和手術(shù)的時(shí)間，為老年髖部骨折病人提供快速、有效的綠色救治通道。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②影像學(xué)檢測(cè)顯示明確髖部骨折證據(jù)；③出院后隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、雙側(cè)骨折及多發(fā)傷病人；②自主意識(shí)欠佳或神志不清；③手術(shù)切口感染或皮膚破潰者。

二、一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年6月我院創(chuàng)傷中心收治的60歲以上髖部骨折（排除病理性骨折、雙側(cè)骨折及多發(fā)傷）并獲得12個(gè)月隨訪(fǎng)的128例病人的臨床資料，男52例，女76例。

按護(hù)理流程分為再造后護(hù)理流程組（觀察組）和常規(guī)護(hù)理流程組（對(duì)照組）。觀察組64例，其中男27例，女37例，年齡為（76.9±7.5）歲（69～84歲），合并基礎(chǔ)疾病58例。對(duì)照組64例，其中男25例，女39例，年齡為（77.5±8.2）歲（69～85歲），合并基礎(chǔ)疾病57例。

兩組病人性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

三、護(hù)理流程

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理流程。病人接診后按照常規(guī)診治流程進(jìn)行檢查，辦理入院手續(xù)，進(jìn)入病房后根據(jù)醫(yī)囑完善專(zhuān)科檢查，排除手術(shù)禁忌后安排手術(shù)（手術(shù)等待時(shí)間＞48 h）。

觀察組采用再造后護(hù)理流程，具體措施如下：

表1 兩組病人一般資料比較

1.急診快速流程 設(shè)立總指揮，成立創(chuàng)傷總值班，急診、急診骨科、手術(shù)室與病房管理一體化，通訊一體化［4］。設(shè)置1名高年資和1名低年資分診護(hù)士。病人進(jìn)入急診區(qū)域后，分診護(hù)士迅速評(píng)估傷情。確認(rèn)髖部骨折后，醫(yī)生開(kāi)具入院證明，在入院證上加蓋“綠色通道”章，并在第一時(shí)間通知病房護(hù)士準(zhǔn)備接待新入院病人，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)將病人送至科室并與病房護(hù)士做好交接。

2.病房快速流程 病房護(hù)士接到急診電話(huà)后，立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好暫空床。病人到達(dá)病房后，責(zé)任護(hù)士與急診護(hù)士進(jìn)行床旁交接后，醫(yī)生立即查看病人，根據(jù)病人情況開(kāi)具檢查項(xiàng)目，檢查單上標(biāo)注“綠色通道”標(biāo)識(shí)，納入快速預(yù)約通道，快速送檢。

3.早期干預(yù)流程 責(zé)任護(hù)士與急診護(hù)士進(jìn)行床旁交接后，快速對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、壓力性損傷、疼痛、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）等評(píng)估，必要時(shí)立即進(jìn)行鎮(zhèn)痛等處理。與康復(fù)師共同評(píng)估病人，將髖部骨折知識(shí)及功能鍛煉的必要性告知病人及家屬，取得配合；由康復(fù)師全程指導(dǎo)病人進(jìn)行早期的踝泵、肺功能、VTE預(yù)防等練習(xí)。將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表提交營(yíng)養(yǎng)科，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)病人情況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案。

4.圍術(shù)期管理流程 診治團(tuán)隊(duì)在病人入院8 h內(nèi)成立，由內(nèi)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師組成。根據(jù)病人體格檢查、既往基礎(chǔ)病史以及輔助檢查進(jìn)行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估（ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)者48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者24～36 h完成手術(shù)［5］）。術(shù)前1 d，責(zé)任護(hù)士與巡回護(hù)士共同隨訪(fǎng)病人，了解術(shù)中體位管理等，做好指導(dǎo)及輔助練習(xí)。

5.術(shù)后管理流程 病人麻醉清醒后，即由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師共同對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并制定康復(fù)計(jì)劃。每天按計(jì)劃路徑對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)輔助，循序漸進(jìn)，盡早指導(dǎo)病人下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥。

6.延續(xù)護(hù)理管理流程 成立專(zhuān)人負(fù)責(zé)的院內(nèi)-院后閉環(huán)管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年髖部骨折綠色通道病人實(shí)行入院-圍術(shù)期-出院后至完全回歸家庭整個(gè)治療、康復(fù)周期的閉環(huán)管理及指導(dǎo)，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)病人的功能恢復(fù)、回歸社會(huì)情況進(jìn)行追蹤及數(shù)據(jù)整合。

四、觀察指標(biāo)

記錄病人的手術(shù)等待時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。

采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)出院時(shí)及術(shù)后6、12個(gè)月的病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。滿(mǎn)分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，＜70分為差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0（IBM公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)性及方差齊性時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；手術(shù)等待時(shí)間不符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行描述，用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組手術(shù)等待時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組與對(duì)照組的手術(shù)等待時(shí)間中位數(shù)分別44.3 h和137.6 h，觀察組比對(duì)照組的手術(shù)等待時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間為（2.24±0.48）d，與對(duì)照組的（3.51±0.31）d比較，明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組住院時(shí)間為（12.78±1.51）d，明顯短于對(duì)照組的（15.25±1.31）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

二、兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

出院時(shí)，兩組間Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.827）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（71.82±6.79）分，與對(duì)照組的（58.13±7.61）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后12個(gè)月，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（79.18±7.21）分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的（63.67±8.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

討 論

近年來(lái)，老年髖部骨折發(fā)生率逐年增長(zhǎng)，處理不當(dāng)會(huì)極大增加老年髖部骨折病人的并發(fā)癥和病死率。我們通過(guò)建立老年髖部骨折救治綠色通道，采取全方位、多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作的方式，在24 h內(nèi)為病人制定出個(gè)體化治療方案，在48 h內(nèi)為能耐受手術(shù)的老年病人實(shí)施手術(shù)。對(duì)病人實(shí)行入院-圍術(shù)期-出院后至完全回歸家庭整個(gè)治療、康復(fù)周期的閉環(huán)管理及指導(dǎo)。與傳統(tǒng)救治模式相比，極大縮短了老年病人手術(shù)等待時(shí)間及臥床時(shí)間；盡早下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高了病人晚年生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，有利于老年病人回歸家庭和社會(huì)。

表2 兩組病人手術(shù)等待時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較

表3 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)64 64--出院時(shí)51.62±5.47 51.42±5.21 0.221 0.827術(shù)后6個(gè)月71.82±6.79 58.13±7.61 8.419＜0.001術(shù)后12個(gè)月79.18±7.21 63.67±8.79 10.965＜0.001

在老年髖部骨折救治綠色通道中，以護(hù)理為主導(dǎo)，通過(guò)優(yōu)護(hù)再造急診、病房、手術(shù)室之間的護(hù)理流程，分別通過(guò)優(yōu)化交接、送檢、早期的圍術(shù)期評(píng)估及干預(yù)，減少無(wú)效等待時(shí)間，以最快的速度保證病人在院內(nèi)獲得救治，減少并發(fā)癥，利于病人康復(fù)。本文表2結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)等待時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P均＜0.001）。表明護(hù)理流程再造可顯著縮短手術(shù)等待時(shí)間及住院時(shí)間，使病人得到早期診治，與國(guó)外研究結(jié)果一致［6?8］。Khan等［9］對(duì)52項(xiàng)研究中的291 413例老年髖部骨折病人進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)（48 h內(nèi)）可以縮短住院時(shí)間；本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)等待時(shí)間中位數(shù)為44.3 h與上述結(jié)果相一致。

在老年髖部骨折救治綠色通道中，護(hù)理流程再造可以提高病人康復(fù)效果。快速康復(fù)方案是一種提倡早期、自主、互動(dòng)式的院內(nèi)－家庭持續(xù)式的康復(fù)方案［10］。實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理，病人從入院至出院接受全程、全方位、個(gè)體化及專(zhuān)業(yè)化的照護(hù)，可提高康復(fù)效果。本研究中，觀察組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.001），且觀察組出院后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)康復(fù)狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001）。說(shuō)明鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，并指導(dǎo)病人出院后在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并定期復(fù)查，康復(fù)效果得到了顯著提高。

綜上所述，對(duì)于老年髖部骨折病人，優(yōu)化老年髖部骨折綠色救治通道護(hù)理流程，簡(jiǎn)化一系列手續(xù)，采用多學(xué)科合作模式，對(duì)能耐受手術(shù)的病人爭(zhēng)取早期（48 h內(nèi)）手術(shù)，能減少病人術(shù)前等待時(shí)間和縮短住院時(shí)間，有利于病人早期下床功能鍛煉及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究屬于回顧性病例對(duì)照研究，且樣本量較少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，最終的結(jié)論有待后期大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。