梁龍 銀河 朱立國(guó) 楊克新

腰椎間盤囊腫是一種位于椎管內(nèi)硬膜外、與椎間盤相連的囊腫，多發(fā)生在年輕人中，以男性多見［1，2］，一般情況下很少引起不適癥狀，如果出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為腰部疼痛及下肢神經(jīng)功能受損，難以與腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)相鑒別［3］。目前對(duì)于腰椎間盤囊腫的治療主要以手術(shù)為主，多采用開放性切開減壓融合術(shù)，臨床療效良好，而使用經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡治療的研究報(bào)道少見。本文通過文獻(xiàn)回顧，結(jié)合我科使用椎間孔鏡治療的1例腰椎間盤囊腫病人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及病理學(xué)結(jié)果，探討椎間孔內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤囊腫的治療效果及預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料及臨床診斷

病人，男，27歲，因“腰痛反復(fù)發(fā)作9個(gè)月，伴右下肢酸麻3月余”于2018年5月入住我科。入院體檢發(fā)現(xiàn)，腰部活動(dòng)受限（前屈50°、后伸20°、左側(cè)屈20°、右側(cè)屈20°、左旋30°、右旋30°），兩側(cè)骶棘肌明顯緊張，L4～S1棘突間、棘突旁右側(cè)2 cm處壓痛（+）、叩擊痛（+），叩擊時(shí)可放射至右臀部。挺腰壓腹試驗(yàn)（+）、右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（+）、加強(qiáng)試驗(yàn)（+），雙下肢肌力、肌張力、皮膚感覺均未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。

腰部MRI、增強(qiáng)MRI、腰椎CT提示L4～5椎間盤突出、椎間隙狹窄，L5椎體后方可見類圓形長(zhǎng)高信號(hào)影，局部組織邊界清晰，腫物壓迫硬膜囊（圖1）。予以完善相關(guān)檢查，未見明顯手術(shù)禁忌證，在局部麻醉配合強(qiáng)化下進(jìn)行L4～5側(cè)后路經(jīng)皮穿刺椎間孔內(nèi)窺鏡下椎管腫物探查+L4～5髓核摘除+射頻消融+神經(jīng)根粘連松解術(shù)。

二、手術(shù)方法

圖1 病人術(shù)前腰椎MRI及術(shù)中囊腫撕開情況 a、b：腰椎MRI的T2WI和T1WI圖像，可見L4～5椎間盤突出，L5椎體后緣類圓形高信號(hào)影；c：腰椎MRI冠狀面圖像，可見圓形高密度影；d：腰椎增強(qiáng)MRI圖像，可見椎體后緣右側(cè)占位，并壓迫后側(cè)硬膜囊及神經(jīng)根

麻醉成功后，病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，“C”型臂X線機(jī)透視下定位并作體表標(biāo)記。在透視下使用穿刺針穿刺直達(dá)L4～5椎間隙后方纖維環(huán)，內(nèi)套穿刺針進(jìn)入椎間隙，造影提示內(nèi)層纖維環(huán)破裂，外層纖維環(huán)完整，置入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲取7 mm切口，依次插入擴(kuò)張?zhí)淄步⒐ぷ魍ǖ?，并用骨鉆對(duì)上關(guān)節(jié)突進(jìn)行部分磨除。建立通道后將工作套筒置入椎管內(nèi)，直達(dá)腫物占位區(qū)域，置入MAXMORE鏡并探查腫物占位及神經(jīng)根情況。肉眼可見L5椎體后方有腫物占位，大小約為0.8 cm×1 cm×0.5 cm的類圓形囊腫，腹側(cè)與外層纖維環(huán)粘連緊密，背側(cè)與后縱韌帶無粘連。仔細(xì)探查腫物的范圍及其與周圍組織的關(guān)聯(lián)情況，因其壓迫神經(jīng)根明顯，用直鉗及小彎鉗鉗出部分占位組織后，見囊腔內(nèi)部平滑，腫物明顯皺縮（圖2）。

仔細(xì)清除囊腫組織后，見纖維環(huán)膨出，用藍(lán)鉗在膨出處椎間盤打孔，使用射頻局部皺縮，再用小彎鉗摘出多塊絮狀髓核。射頻機(jī)連接射頻刀頭后鏡下對(duì)神經(jīng)根周圍繼續(xù)松解，切除參與壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織，檢查神經(jīng)根得到完全松解。雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），約為70°。鏡下檢查無活動(dòng)性出血，拔除工作套管后縫合傷口，無菌輔料包扎。

結(jié) 果

術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)處理。病人于術(shù)后11 d出院，出院時(shí)體檢：切口愈合佳，腰痛及右下肢酸麻已不明顯，佩戴腰圍下地活動(dòng)自如，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-）（可到70°），余未見明顯異常。

復(fù)查腰椎MRI見：椎間盤囊腫已清除，T2WI上原病灶處呈低密度影（圖3 a、b）。腫物病理檢查結(jié)果：CD31（+）、CD34（+）、CK（-）、Ki?67（＜1%+）、Vimentin（+）、Dwsmin（灶弱+）、HMB45（部分+），S100（局部+）、SAM（局部弱+）。

討 論

腰椎間盤囊腫是在2001年由Chiba等［1］首次報(bào)道，發(fā)病率低，容易發(fā)生誤診；發(fā)病年齡為（33.5±12.6）歲［4］，以男性（約占91%）多見，以亞洲人多發(fā)，這可能與遺傳基因以及亞洲人的運(yùn)動(dòng)類型、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、脊柱靈活度有關(guān)［2］。在6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Web of Science）中檢索“椎間盤囊腫”、“椎間孔鏡”、“內(nèi)窺鏡”、“discal cyst”、“endoscope”等詞，共檢索出4篇關(guān)于使用經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡術(shù)治療椎間盤囊腫的文獻(xiàn)（表1），日本和韓國(guó)各2篇，我國(guó)僅有椎間盤鏡治療本病的報(bào)道［9］，尚未見椎間孔鏡治療椎間盤囊腫的報(bào)道。

一、發(fā)病機(jī)制

腰椎間盤囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)囊液為血性的，猜測(cè)本病是由于椎間盤突出導(dǎo)致硬膜外靜脈叢破裂出血而導(dǎo)致血腫形成，進(jìn)而在血腫吸收過程中形成囊腫［2］；也有學(xué)者在囊腫壁中發(fā)現(xiàn)了軟骨組織，猜測(cè)椎間盤囊腫是由椎間盤突出后吸收而發(fā)展形成的［10］；還有學(xué)者提出囊腫是由于椎間盤退變后突出椎間盤內(nèi)液體滲出，發(fā)生炎癥反應(yīng)后形成的［11］；我國(guó)有學(xué)者指出，這是不同于椎間盤突出的獨(dú)立疾病，是椎間盤突出和外傷雙重作用下導(dǎo)致的，但囊腫一般與椎間盤以細(xì)小空隙相通，內(nèi)含清亮液體［5］。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)本病例與第1個(gè)猜想相似，術(shù)中囊壁堅(jiān)韌，病理結(jié)果可見增生的脈管樣組織，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖2 椎間孔鏡術(shù)中照片 a：工作套管已經(jīng)到達(dá)占位區(qū)域，但椎間盤造影未見造影劑由椎間盤“溢出”到椎管內(nèi)占位處；b：撕開囊腫的情況，可以清晰地看到囊腔

圖3 術(shù)后病人腰椎MRI影像及病理 a：術(shù)后腰椎MRI的T2WI圖像，可見原來呈現(xiàn)高信號(hào)影的類圓形腫物被“清除”，呈現(xiàn)低信號(hào)影；b：橫斷面上腫物被清除，神經(jīng)根和硬膜囊恢復(fù)到原來的位置；c：腫物病理學(xué)圖片

表1 經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡術(shù)治療椎間盤囊腫的系統(tǒng)檢索結(jié)果

二、臨床表現(xiàn)

腰椎間盤囊腫的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相似，但腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而腰椎間盤囊腫最常見的癥狀是下肢放射痛，其次才是腰痛［4，5，11，12］。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性（陽(yáng)性率約為53%），如果發(fā)生高位的腰椎間盤囊腫，可引起股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性［2］。本例病人存在腰痛和下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)也是陽(yáng)性的，且是常見的低位的腰椎間盤囊腫。

三、影像學(xué)診斷

MRI檢查對(duì)于腰椎間盤囊腫的診斷十分必要，一般情況下腰椎間盤囊腫在TIWI上呈現(xiàn)低信號(hào)，在T2WI上呈現(xiàn)高信號(hào)，并且可以看到囊腫與椎間盤的關(guān)系，增強(qiáng)MRI還可以看到囊腫內(nèi)容物及囊腫邊界的是否清晰［13，14］。這與本病例的MRI檢查結(jié)果一致。有研究報(bào)道腰椎X線片和腰椎CT檢查不能診斷腰椎間盤囊腫［1］，但是我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)如果腰椎CT掃描的范圍包括囊腫，可以在橫斷面上看到椎管內(nèi)占位壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。對(duì)于本病的診斷還可以使用CT椎間盤造影，但是該檢查是有創(chuàng)的，也不能鑒別占位是腰椎間盤脫出癥或腰椎間盤囊腫，并且造影劑還可加重病人腰部無力癥狀，所以臨床一般很少采用［14，15］。此外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫與椎間盤相連，這可以與其他部位囊腫相鑒別［16］。我們?cè)趯?duì)該例病人進(jìn)行椎間孔鏡治療時(shí)，椎間盤造影未像椎間盤突出癥那樣向后側(cè)椎管“溢出”，術(shù)中即考慮不是椎間盤突出癥，所以術(shù)中椎間孔鏡也可以做到鑒別診斷。

四、治療

腰椎間盤囊腫的治療主要分為保守和手術(shù)治療兩種方式。對(duì)于疼痛可以忍耐沒有神經(jīng)功能受損癥狀時(shí)，可以選取保守或介入治療［2］。有研究報(bào)道，經(jīng)CT引導(dǎo)囊腫抽吸術(shù)、神經(jīng)根阻滯或者激素注射后出現(xiàn)囊腫自發(fā)縮小的現(xiàn)象［17?19］。但是保守治療和介入治療后有復(fù)發(fā)的情況發(fā)生［20］。當(dāng)病人腰痛劇烈或伴有神經(jīng)功能的缺損時(shí)，手術(shù)治療應(yīng)作為本病的首選，可供選擇的手術(shù)方式也有很多。Mathon等［12］使用半椎板減壓融合+囊腫切除術(shù)，取得滿意的手術(shù)效果，術(shù)后病人癥狀明顯緩解。Kim等［21］在2003～2008年采用CO2激光切除術(shù)治療14例椎間盤囊腫病人，術(shù)后疼痛視覺模擬量表（visual ana?logue scale,VAS）評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）均改善明顯。Matsumoto等［22］在椎間盤鏡下切除治療7例椎間盤囊腫病人，術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)（Jap?anese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)估治療分?jǐn)?shù)明顯增高，并且有2例病人緩解率達(dá)100%。我國(guó)鄭欣等［9］也采用同樣的方式治療本病，也取得了滿意療效。Ha等［8］運(yùn)用椎間孔內(nèi)窺鏡手術(shù)治療8例有神經(jīng)功能受損的腰椎間盤囊腫病人，通過術(shù)后6個(gè)月的MRI和術(shù)前MRI對(duì)比后發(fā)現(xiàn)病人無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，也沒有椎間盤突出的發(fā)生，6個(gè)月后的VAS評(píng)分由8.25分降至2.25分。新發(fā)表的一項(xiàng)研究［23］使用內(nèi)窺鏡聯(lián)合YAG激光治療本病，術(shù)后病人的VAS評(píng)分顯著降低，并且ODI也由術(shù)前的27.2%下降至術(shù)后的14.6%。對(duì)于腰椎間盤囊腫的治療，選擇保守和介入治療時(shí)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，一般選用手術(shù)治療，而關(guān)于經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)治療本病的報(bào)道更為少見。

目前我科收治的1例病人采用經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡下腰椎間盤囊腫摘除術(shù)，取得滿意療效。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡治療本病較開放性手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，對(duì)脊柱的骨質(zhì)和韌帶破壞較少，有利于術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的維持，同時(shí)對(duì)于病人來說創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快、可早期活動(dòng)，而且病人術(shù)后腰痛及下肢神經(jīng)癥狀得到迅速緩解，術(shù)后腰椎MRI顯示囊腫已被摘除，手術(shù)效果滿意。再者，對(duì)于使用椎間孔內(nèi)窺鏡最大的體會(huì)在于，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫和神經(jīng)根粘連明顯，椎間孔鏡提供了一個(gè)局部放大的清晰視角，可以很安全地將神經(jīng)根從囊腫粘連處剝離開。目前椎間孔內(nèi)窺鏡多應(yīng)用于腰椎間盤突出癥，使用椎間孔內(nèi)窺鏡摘除椎間盤囊腫的手術(shù)要點(diǎn)和治療腰椎間盤突出癥有所不同，當(dāng)藍(lán)鉗剪開占位組織后，如果看到空虛的囊腔，考慮椎間盤囊腫可能性大，如果占位組織是突出或脫出的髓核組織，鉗出的多是實(shí)性組織。并且囊腫的囊壁打開后，囊腫會(huì)皺縮，受壓的神經(jīng)根會(huì)向腹側(cè)松弛下落；而對(duì)于腰椎間盤突出癥，則需要清除所有壓迫神經(jīng)根的髓核組織，神經(jīng)根才能得到放松。椎間孔內(nèi)窺鏡摘除椎間盤囊腫還應(yīng)注意，需要看到完整的囊壁，分清與周圍的粘連情況，在保護(hù)周圍正常組織的情況下，盡量將囊腫摘除干凈，防止復(fù)發(fā)。

椎間孔內(nèi)窺鏡術(shù)是治療腰椎間盤囊腫的一個(gè)好方法，但具體臨床療效還需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，我們會(huì)繼續(xù)對(duì)本例病人進(jìn)行隨訪，觀察是否會(huì)復(fù)發(fā)或發(fā)生其他相關(guān)疾病，并且在以后臨床治療中繼續(xù)使用本方法治療腰椎間盤囊腫，對(duì)資料進(jìn)行收集和總結(jié)，以提供更多的證據(jù)。