劉朝暉

[摘要]對于高齡患者來說，其骨質脆弱性增加、體質力下降，易增加其骨折風險。而由于高齡患者機體功能的減退，導致其術中麻醉不耐受，進而引起較多并發(fā)癥。而在術中選擇高效、安全的麻醉方式十分重要，能夠促進手術順利實施，同時降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。本文就高齡患者骨折下肢手術臨床麻醉方法的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]高齡;骨折下肢手術;臨床麻醉方法;研究進展

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0020-03

[Abstract] For elderly patients， the increased bone vulnerability and physical strength are likely to increase their fracture risk. However， due to the decline of the body function of elderly patients， the intraoperative anesthesia is intolerant， which leads to more complications. It is very important to choose an effective and safe anesthesia method during surgery， which can promote the smooth implementation of the operation and reduce the postoperative complications. This avticle reviewed the research progress of clinical anesthesia methods for lower limb surgery in elderly patients.

[Key words] Advanced age; Lower extremity surgery; Clinical anesthesia method; Research progress

骨折下肢手術為臨床常見的手術，常應用于高齡患者中，主要用于治療股骨骨折、截肢、股骨頭置換、脛腓骨骨折、全髖置換等疾病中[1]。近年來，隨著我國人口呈現(xiàn)老齡化趨勢，骨科下肢手術在臨床中不斷增加，而老年患者均為較為特殊的群體，其機體出現(xiàn)衰退，因此，術中如何選擇安全有效的麻醉方式成為臨床廣泛討論的話題[2]。本文對高齡患者骨折下肢手術臨床麻醉方法的研究進展進行綜述。

1高齡患者病理生理變化特點

1.1心血管系統(tǒng)的改變

老年患者隨著自身年齡增長，其自身心臟結構易發(fā)生變化，但是上述變化均為正常改變，有部分變化為病理性改變，病理性改變主意包括多種，如心臟傳導系統(tǒng)改變、冠脈血管、心肌細胞以及心臟瓣膜改變等，其中冠脈血管和心肌改變主要是人體血管壁膜呈纖維化增厚，并且人體血管彈性呈現(xiàn)下降趨勢，自身脈壓差增加，其自身后負荷增加，導致左心室壁肥厚情況發(fā)生[3]。老年患者的心臟易隨著自身年齡增長發(fā)生收縮力減弱和順應性變差情況，其易發(fā)生每博輸出量下降情況。老年人自身心血管系統(tǒng)其反射性保護調節(jié)功能易發(fā)生損傷，從而引起低血壓情況發(fā)生，而低血壓情況易導致人體機體自身條件能力呈現(xiàn)下降趨勢，當老年患者處于應激情況下時，對低血容量和自身低血壓代償反應較差，通過麻醉藥物作用下，其血壓水平易發(fā)生血壓劇降情況，引起血壓驟升和低血壓情況發(fā)生[4]。

1.2呼吸系統(tǒng)的改變

隨著年齡的增長，中老年人支氣管黏膜萎縮，纖毛上皮細胞和纖毛運動減退，使排除異物功能減退，肺泡發(fā)生蛋白變性，肺泡壁變薄，肺泡彈性減退，肺間質發(fā)生纖維化改變，肺順應性減退，由于動脈硬化、肺動脈也可發(fā)生粥樣硬化及肺小動脈血栓形成，肺表面活性物質減少，肺血流量減少，呼吸肌群的肌力也減退，胸廓順應性降低，由于上述改變，導致老年人的肺通氣、換氣功能減退，彌散能力降低[5]。

1.3中樞神經系統(tǒng)的改變

神經系統(tǒng)是機體的主要調節(jié)系統(tǒng)，包括中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)，其功能是調節(jié)內外環(huán)境的穩(wěn)定[6]。大腦皮質是中樞神經最高級的部分，在其控制和調節(jié)下，中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)共同協(xié)調，完成機體的整體活動，從而使機體成為一個完整的統(tǒng)一體。①腦合成神經遞質的能力下降：神經元能制造和釋放神經遞質，并通過軸突形成化學傳遞[7]。由于老年人腦合成多種神經遞質的能力下降，遞質間出現(xiàn)不平衡，引起神經系統(tǒng)的衰老。②黑質-紋狀體多巴胺減少：腦內多巴胺主要由黑質產生，沿黑質-紋狀體投射系統(tǒng)分布，在紋狀體儲存，其中以尾狀核含量最多[8]。目前認為，黑質-紋狀體多巴胺遞質系統(tǒng)與帕金森病的相關性很大。老年人腦的黑質-紋狀體多巴胺減少，導致肌肉運動障礙、運動緩慢和運動震顫麻痹等。

1.4泌尿系統(tǒng)的改變

腎的主要功能是生成尿液、排泄代謝終產物以及進入機體過剩的物質和異物，并調節(jié)水、電解質、酸堿平衡，對維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定起著重要作用[9]。腎也是重要的內分泌器官，如分泌腎素、促紅細胞生成素等，同時腎對調節(jié)血壓、促進紅細胞生成十分重要[10]。①腎小球濾過率下降：由于老年人腎血管硬化，腎小球數(shù)量減少，同時心排血量減少，致使腎血流量減少，腎小球濾過率降低。②腎小管功能減退：腎的濃縮、稀釋功能隨著年齡的增長而逐漸下降。老年人晝夜排尿規(guī)律紊亂，夜尿增多，尿滲透壓隨年齡增長而下降[11]。

2區(qū)域麻醉

2.1硬膜外麻醉

麻醉方式：臨床醫(yī)生選擇患者脊柱L2～L3間隙部位進行麻醉，并給予患者林格氏液和聚明膠肽進行靜脈滴注治療，選擇患者平臥位，在患者頭側位實施置管操作，并對患者麻醉情況進行觀察，準備好羅呱卡因和利多卡因混合液，有利于隨時為患者進行麻醉維持[12]。除此之外，還需根據(jù)患者手術情況給予其對癥治療，如輸血和吸氧等。

2.2腰硬聯(lián)合麻醉

麻醉方式：以患者脊柱L2～L3的間隙部位作為麻醉位置，之后選擇25G腰穿針實施腰麻穿刺，并根據(jù)患者手術情況，給予其適當?shù)牟急瓤ㄒ蚝推咸烟堑幕旌弦海芯徛⑸?，從而使麻醉的安全性得到保證[13]。在實施手術時，醫(yī)護人員應對患者臨床表現(xiàn)和各項生命體征進行密切觀察，若患者需進行麻醉維持，則給予其羅呱卡因和利多卡因混合液，于導管內注入[14]。

2.3蛛網膜下腔阻滯

該麻醉方式術中所需麻醉藥物劑量較小，但能夠實現(xiàn)完全麻醉的目的。其能夠降低患者麻醉藥物中毒概率，同時能夠降低全脊麻和阻滯不全等并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。研究顯示，在該種麻醉方式下，能夠避免對呼吸循環(huán)的抑制和全麻麻醉藥的影響，具有較高的安全性，但由于高齡患者伴有韌帶鈣化和骨質增生現(xiàn)象，給臨床穿刺增加了難度，臨床上應根據(jù)患者具體情況合理選擇穿刺方式，由此減少對高齡患者的骨髂傷害[16]。

2.4神經干阻滯/神經叢阻滯

神經及神經叢阻滯神經阻滯也稱傳導阻滯或傳導麻醉，是將局麻藥物注射至神經干旁，暫時地阻滯神經的傳導功能，達到手術無痛的方法[17]。頸神經叢阻滯頸淺神經主要支配頭頸以及胸肩的后部，如披肩狀;深叢主要支配側面及前面的區(qū)域。臂神經叢阻滯臂神經叢由C4～C8及T1～T2脊神經的前支組成，這些神經是支配整個手、臂運動和絕大部分手、臂感覺的混合神經[18]。該種麻醉方式使用麻醉藥物劑量較大，因此臨床在用藥中應預防麻醉藥物中毒現(xiàn)象。

3局部浸潤麻醉

該麻醉主要優(yōu)勢在于能夠使患者意識處于清醒狀態(tài)，局部浸潤麻醉是指沿手術切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的神經末梢[19]。先在手術切口線一端進針，注藥后形成皮丘。在第1個皮丘邊緣再進針，注藥形成第2個皮丘，形成皮丘帶，可切開皮膚和皮下組織[20]。

4全身麻醉

該種麻醉方式應用于高齡患者骨折下肢手術中，效果十分理想，其能夠使患者手術期間的通氣量和供氧量得到保證，同時還能對患者術中各項指標進行完善監(jiān)測，有利于實施手術管理[21]。該種麻醉方式需進行全麻誘導，即氣管插管處理，術中給予患者丙泊酚和七氟烷進行維持麻醉，具有諸多優(yōu)勢，如操作簡便、安全性高、麻醉效果好等[22]。但由于對患者實施氣管插管處理時需對患者進行拔管操作和麻醉誘導，易導致患者發(fā)生應激反應，進而導致其血流動力學發(fā)生改變;且對于合并心腦血管疾病患者來說，具有較高的麻醉風險[23]。除此之外，由于高齡患者由于年齡的增長而出現(xiàn)機體功能退化和衰退現(xiàn)象，對其實施全麻處理后易導致其出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，以呼吸系統(tǒng)疾病較為常見，進而導致其置管時間延長，對患者術后康復進程造成嚴重影響[24]。

5復合麻醉

復合麻醉應用于高齡骨科下肢手術患者中效果十分顯著[25]。吸入麻醉和靜脈麻醉復合具有較好的可控性和靈活性，因此，需根據(jù)老年患者具體情況合理選擇麻醉方式[26]。

6小結

隨著我國老年人群的不斷增多，高齡骨折下肢手術患者隨之升高，骨折下肢手術是臨床常用的手術方式，但臨床上對于該手術的麻醉方式選擇存在爭議。采用硬膜外麻醉效果不佳，其具有起效時間慢、用藥劑量大和阻滯完善時間長等不足之處，因此逐漸被臨床淘汰。

腰硬聯(lián)合麻醉為臨床新型的麻醉方式，具有較為顯著的麻醉效果，將其應用于高齡骨折下肢手術患者中，能夠取得滿意的麻醉效果。該麻醉方式與單獨硬膜外麻醉相比較，能夠有效減少用藥劑量和加快藥物起效時間，能夠對人體神經和肌肉起到迅速和完全阻滯的作用，且術中維持麻醉藥物使用劑量較低，能夠防止對患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)造成損害，進而有效提高手術安全性。因此，將其應用于骨折下肢手術中，能夠充分考慮老年人的特殊性，進而使麻醉的安全性和有效性得到提高，保證手術順利的實施，且對保障患者的生命安全也具有重要意義。

[參考文獻]

[1]趙玉彪，齊國寧，崔殿超.神經阻滯在老年矽肺患者單側下肢手術麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（10）：1028-1029.

[2]張繼晨.硬膜外腔小劑量羅哌卡因用于高齡高?；颊吖强葡轮中g麻醉分析[J].中國實用醫(yī)刊，2016，43（8）：67-68.

[3]朱子夫.植入物內固定修復老年下肢骨折：不同麻醉方法對血流動力學及鎮(zhèn)痛的影響[J].中國組織工程研究，2015， 19（4）：596-600.

[4]李佳清，毛菇，常勝和.不同麻醉方法在高齡患者下肢手術中的應用效果比較[J].山東醫(yī)藥，2013，53（26）：70-72.

[5]周永林.外周神經阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉用于高齡患者下肢骨科手術的臨床效果[J].北方藥學，2017，24（6）：272.

[6]張戰(zhàn)良，羅俊能，黃偉崧，等.0.5%等比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者下肢骨科手術應用的臨床效果及安全性[J].黑龍江醫(yī)學，2017，42（7）：625-626.

[7]王曉東，于明濤，潘紅霞.外周神經阻滯聯(lián)合靜脈快通道麻醉用于高齡患者下肢骨科手術的臨床效果[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（22）：232-234.

[8]黃冠予，彭昊.老年人不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的治療進展[J].中國組織工程研究，2017，21（23）：3760-3766.

[9]李蕊.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡患者髖部及下肢骨科手術中的應用[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27（2）：72-73.

[10]鄒筱萌，李和.布比卡因等比重液腰-硬聯(lián)合麻醉在高齡骨科患者手術中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2017，25（5）：908-920.

[11]范海哲，張婧杰.不同劑量地佐辛復合氟比洛芬酯在下肢骨折手術術后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2014， 30（10）：1001-1004.

[12]彭志平，林云.彩超對下肢骨折術前深靜脈血栓篩查的意義[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（2）：167-169.

[13]馬宇，蘇佳燦，陳建芳，等.區(qū)域神經阻滯技術在創(chuàng)傷脛腓骨骨折患者麻醉中的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報，2016， 37（11）：1406-1409.

[14]張冬妮，陳駿萍.腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者下肢手術的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（20）：70-72.

[15]趙欽嶺，劉毅.小劑量舒芬太尼復合右美托咪定用于下肢骨折手術腰硬聯(lián)合麻醉前效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015， 55（17）：47-48.

[16]楊林，張利召，居永平，等.股骨干骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（9）：751-756.

[17]李俊玲，程曉燕.不同椎管內麻醉對老年下肢手術患者血流動力學影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2013，42（22）：49-50.

[18]梁家新.高齡患者髖部骨科手術麻醉方法分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（5）：226-227.

[19]費青，吳周全，鄒志清.羥考酮與芬太尼用于下肢骨折術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（3）：296-297.

[20]歐玉清.雙管喉罩聯(lián)合椎管內麻醉在骨科下肢手術麻醉的臨床研究[J].四川醫(yī)學，2014，35（2）：73-75.

[21]李永星，艾玲，石慧，等.地佐辛用于下肢骨折患者椎管內麻醉前的鎮(zhèn)痛效果評價[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2015， 35（11）：1016-1018.

[22]楊剛，宋世姣，尹靜，等.甲氧明防治老年患者下肢骨科手術蛛網膜下腔阻滯后低血壓的臨床研究[J].重慶醫(yī)學，2015，44（17）：2359-2361.

[23]江偉，趙達強.老年患者髖部骨折手術的麻醉[J].上海醫(yī)學，2014，20（1）：290-292.

[24]鄭笛，李鈞，魏彤.超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年下肢骨科手術中的應用效果[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2017，29（7）：925-926.

[25]張云慧，顧新宇，劉清仁，等.超聲引導神經阻滯復合全身麻醉在脛骨骨折手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（3）：228-230.

[26]柯西江，李純志，林志剛，等.早期非全身麻醉股骨近端防旋髓內釘固定治療90歲以上股骨轉子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（5）：439-441.

（收稿日期：2018-09-05? 本文編輯：閆? 佩）