臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中的作用

劉濤 羅太君 陳玢 曹曉曼 劉偉

作者單位：101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科

肩關(guān)節(jié)結(jié)核比較少見，其發(fā)生率低，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的1.7%，但位居上肢三大關(guān)節(jié)結(jié)核的第2位[1-2]。肩關(guān)節(jié)結(jié)核的早期臨床癥狀輕微或不典型，多數(shù)患者在出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，甚至影響生活質(zhì)量后才就診，導致延誤診斷及治療[3-4]。目前，肩關(guān)節(jié)結(jié)核臨床治療包括保守治療(抗結(jié)核藥物治療)和外科手術(shù)治療，但臨床上關(guān)于肩關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療報道較少，針對于肩關(guān)節(jié)結(jié)核麻醉管理的研究更少。本研究擬探討肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用，及其對患者血流動力學、鎮(zhèn)痛藥用量和術(shù)后疼痛的影響，為臨床應(yīng)用提供支持。

資料和方法

1.患者選擇：選擇2014年10月至2018年10月于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院擇期行肩關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)治療的42例患者，其中男23例，女19例；年齡22～91歲，平均 (53.4±16.9)歲；體質(zhì)量50～90 kg，平均(64.4±12.6) kg。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A組(23例，采用肌間溝臂叢阻滯+全身麻醉)和B組(19例，采用單純?nèi)砺樽?，其中A組有1例患者肩因關(guān)節(jié)結(jié)核并發(fā)頸淋巴結(jié)結(jié)核未能行臂叢神經(jīng)阻滯，1例患者因阻滯效果不好予以剔除，最終納入21例；兩組患者一般臨床情況比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情確認書。

2.麻醉方法：患者入室，常規(guī)監(jiān)測，建立靜脈通道。行橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；以腦電雙頻指數(shù)(BIS值)[腦電圖儀，Covidien(柯惠醫(yī)療)，美國]監(jiān)測患者麻醉深度。

A組行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：患者去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)。常規(guī)消毒后，采用Philips公司CX50型彩色多普勒超聲診斷儀線陣探頭引導下用神經(jīng)刺激針(Pajunk公司，德國)將局部麻醉藥物0.5%的30 ml羅哌卡因 (AstraZeneca AB公司，瑞典)注入前中斜角肌間溝中包繞神經(jīng)干。在檢查患者患側(cè)肢體疼痛感以明確肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果后行全麻誘導，阻滯效果不理想者剔除本研究。

兩組均行全麻誘導，方法為：長托寧1 mg，力月西0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.02 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，當BIS值在45～55時兩組患者均插入喉罩。術(shù)中BIS一直維持在45～55，根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚TCI泵血漿靶控輸注，再根據(jù)患者的血壓調(diào)整鎮(zhèn)痛藥(阿片類藥)瑞芬太尼的輸注速度，根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓間斷給予肌松藥順式阿曲庫銨，使患者的平均動脈壓(MAP)維持在60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中輸注乳酸林格液補充生理需要量，以6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補充失血量。術(shù)中采用泵入瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，僅于手術(shù)結(jié)束前0.5 h時靜脈追加舒芬太尼(0.1 μg/kg)，以緩解停用瑞芬太尼后的急性疼痛?；颊呤中g(shù)結(jié)束后，使用電子輸液泵(100 ml規(guī)格，駝人醫(yī)療器械)泵入靜脈鎮(zhèn)痛藥配方(舒芬太尼1.2 μg/ml+鹽酸昂丹司瓊注射液80 μg/ml)。

3.觀察指標：記錄患者手術(shù)切皮前、切皮時血流動力學，監(jiān)測心率(HR)、MAP值；術(shù)中在BIS指導下調(diào)控輸注丙泊酚的血漿濃度，同時記錄患者術(shù)中瑞芬太尼及降壓藥鹽酸尼卡地平的應(yīng)用情況。使用數(shù)字等級評定量表(numerical rating scale，NRS)進行疼痛評分，記錄患者術(shù)后6、24 h 的NRS評分結(jié)果及鎮(zhèn)痛泵藥物的輸注量。

表1 兩組患者臨床資料比較

注A組采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯+全身麻醉，B組采用全身麻醉；“ASA分級”為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級，Ⅰ級為體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常，圍手術(shù)期死亡率為0.06%～0.08%;Ⅱ級為除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全，圍手術(shù)期死亡率0.27%～0.40%;Ⅰ、Ⅱ級患者麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)

表2 兩組患者手術(shù)切皮前后MAP、HR及降壓藥使用情況

注1 mm Hg=0.133 kPa；MAP為平均動脈壓，HR為心率

表3 兩組患者阿片類藥物用藥劑量及術(shù)后疼痛評分比較

結(jié) 果

1.血流動力學監(jiān)測：A組和B組患者手術(shù)切皮前HR、MAP值差異無統(tǒng)計學意義；A組患者術(shù)中降壓藥的使用率、切皮時HR、MAP值均明顯低于B組 (P值均<0.05)，見表2； A組患者手術(shù)切皮前后HR、MAP差異均無統(tǒng)計學意義 (P值均>0.05)，而B組患者手術(shù)切皮前HR、MAP值明顯低于手術(shù)切皮時的HR、MAP值，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。

2.阿片類藥物用藥量及術(shù)后疼痛評分： A組患者術(shù)中輸注瑞芬太尼的總量、術(shù)后6 h疼痛NRS評分結(jié)果、術(shù)后6 h及24 h鎮(zhèn)痛泵用藥量均明顯低于B組患者(P值均<0.05)，見表3。

討 論

臨床上將肩關(guān)節(jié)結(jié)核分為滑膜型及骨型，單純滑膜型結(jié)核可經(jīng)血循環(huán)途徑感染并逐漸蔓延至肱骨大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌肌腱，甚至腋窩、上臂軟組織；骨型結(jié)核病變大多自肱骨頭部開始，向上侵襲肩關(guān)節(jié)[2]。肩關(guān)節(jié)結(jié)核晚期常累及骨質(zhì)及滑膜，導致肩關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)范圍較廣，單一臂叢神經(jīng)阻滯難以耐受，患者通常采用全身麻醉。但多年的臨床實踐證明，臂叢神經(jīng)阻滯對降低患者圍術(shù)期疼痛、避免術(shù)中血壓波動、減少術(shù)中手術(shù)部分血液滲出和阿片類藥物用量，以及降低阿片類藥物引起的不良反應(yīng)、促進患者恢復有重要作用，但相關(guān)研究報道很少。為進一步明確臂叢神經(jīng)阻滯在肩關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)中的作用以及應(yīng)用的必要性，本研究對該方法進行了初步探討，為臨床應(yīng)用提供了支持依據(jù)。

在外科手術(shù)中，血壓升高會增加手術(shù)切口的滲血，影響手術(shù)視野，而肩關(guān)節(jié)手術(shù)中無法用止血帶創(chuàng)造清晰的手術(shù)視野，為減少術(shù)中出血，臨床上往往通過控制性降壓的方法減少術(shù)野滲血。研究表明，在肩關(guān)節(jié)手術(shù)中全麻聯(lián)合肌間溝神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中血壓波動和短效降壓藥物的應(yīng)用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的患者在切皮時、術(shù)中各時間段血壓波動幅度均較單純?nèi)榻M小，而且都穩(wěn)定在控制水平，減少了術(shù)中降壓藥物的使用及傷口滲血，為手術(shù)提供了較為清晰的視野。

研究表明，阿片類藥物常見的不良反應(yīng)將延遲術(shù)后患者正常進食、早期下地活動，影響肩關(guān)節(jié)術(shù)后患者進行功能鍛煉[6]。而大量臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛劑瑞芬太尼可增加術(shù)后阿片類藥物的用量，誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏，導致患者術(shù)后并發(fā)癥(如惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、呼吸抑制、頭暈、意識障礙)發(fā)生率高，嚴重影響患者日后的生存質(zhì)量[7]。故手術(shù)中減少阿片類藥物的使用量對降低并發(fā)癥、患者早日康復有重要作用。研究表明，肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中所需芬太尼及恢復階段所需嗎啡量明顯少于全身麻醉者，且術(shù)后4 h時疼痛評分也較低[8]。本研究通過需求的阿片類藥物(舒芬太尼和瑞芬太尼)用量來探討臂叢神經(jīng)阻滯對圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，明顯減少了患者術(shù)中瑞芬太尼的用量，與曲智俊[9]研究結(jié)果相似。此外，有學者證實，術(shù)中逐漸減少瑞芬太尼的用量能預防瑞芬太尼痛覺過敏 (remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)，對于患者術(shù)后早期恢復具有重要的意義[10-11]。但也有文獻表明，瑞芬太尼確實能引起一定程度的痛覺過敏，但不認為其達到了需要預防的臨床意義水平，因此建議使用最小有效劑量的瑞芬太尼作為一級預防策略[12]。

研究表明，全身麻醉前先采用臂叢神經(jīng)阻滯可以提前阻斷傷害性刺激向中樞的傳入，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，并維持長時間的鎮(zhèn)痛[13]。全身麻醉聯(lián)合肌間溝神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究也表明，在術(shù)后6 h和12 h時患者尚未感到疼痛[14-15]。本研究結(jié)果顯示，使用NRS進行疼痛評分，全身麻醉聯(lián)合肌間溝神經(jīng)阻滯患者術(shù)后6 h和24 h的NRS評分、自控鎮(zhèn)痛泵藥物的使用量均明顯少于單純?nèi)砺樽斫M。提示臂叢神經(jīng)阻滯減輕了患者術(shù)后的疼痛感，有利于患者早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進關(guān)節(jié)功能恢復。

本研究采用相同麻醉深度下行外科手術(shù)，忽視了患者個體化差異，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。此外，本研究納入患者較少，術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)代表性較局限，且?guī)в兄饔^性判斷因素，可能導致研究結(jié)果偏倚，希望擴大樣本量后進一步研究。

綜上所述，對于肩關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)，全身麻醉聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可減少血壓波動及麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，利于外科醫(yī)生手術(shù)操作，還可降低阿片類藥物常見的不良反應(yīng)，對患者手術(shù)質(zhì)量及術(shù)后康復有一定意義。