楊丹 林倩君 謝間英

[摘要]目的 研究持續(xù)質量改進護理模式對普外科腹部置管護理規(guī)范率及護理滿意度的影響。方法 選取2016年1～10月我院收治的2880例肝膽外科患者作為研究對象，按照管理不同的方法將其分為對照組（371例）和觀察組（2509例）。對照組患者采用常規(guī)護理模式，觀察組患者采用持續(xù)質量改進護理模式。比較兩組患者的規(guī)范調查結果、意外脫管、二次固定不規(guī)范、管道標識粘貼等不規(guī)范事件的總發(fā)生率以及患者護理總滿意度等情況。結果 觀察組患者的不規(guī)范事件總發(fā)生率（3.27%）顯著低于對照組的49.06%，且觀察組患者的護理總滿意度（99.80%）明顯高于對照組（92.99%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 通過對肝膽外科置管患者實施持續(xù)質量改進護理模式，能夠顯著規(guī)范、統一置管后的各項標準，不斷的規(guī)范管道的技術操作流程，提高同質化的護理模式，一定程度上避免醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度，進一步推動臨床護理事業(yè)發(fā)展。

[關鍵詞]持續(xù)質量改進;普外科;置管;護理模式;滿意度;置管護理

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0203-04

[Abstract] Objective To study the influence of continuous quality improvement nursing interventions in the standard rate and nursing satisfaction of abdominal catheter in the general surgery department. Methods A total of 2880 cases of hepatobiliary surgery patients admitted to our hospital from January to October 2016 were selected as research objects. According to different management methods， they were divided into control group （371 cases） and observation group （2509 cases）. Patients in the control group received conventional nursing mode， while patients in the observation group received continuous quality improvement nursing mode. The results of normative investigation between the two groups were compared， and the total incidence of irregular events such as accidental tube detachment， irregular secondary fixation， and labeling and pasting of pipes were compared. The total nursing satisfaction between the two groups was compared. Results The total incidence of non-standard investigation （3.27%） in the observation group was significantly lower than that in the control group （49.06%）， and the total nursing satisfaction （99.80%） in the observation group was significantly higher than that in the control group （92.99%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The continuous quality improvement nursing interventions can remarkably standardize and consolidate the indwelling criteria and skill operation procedures， improving the homogenous nursing modes， avoiding the patient-doctor disputes and increasing the patients′ satisfaction. It shall be further developed in clinical practice.

[Key words] Continuous quality improvement; General surgery; Indwelling; Nursing mode; Satisfaction; Catheter management

置管是屬于臨床較為安全可靠的治療手段，尤其是外科手術后患者大多需要采取各種管道維持其正常生理功能，醫(yī)師也可根據患者具體管道及病情狀況，判斷疾病預后情況，且置管成功率較高，保存時間較長[1-2]。但以往傳統的管道護理操作存在不統一、不規(guī)范化等弊端，引發(fā)較多的護理問題，導致管道護理質量下降，不僅影響到患者預后康復，同時也將成為誘發(fā)護患糾紛事件的導火索[3]，近年來隨著普外科置管患者的逐漸增多，對臨床預防操作提出更高要求，各種引流管成為護理工作中的重點[4]。本研究選取我院收治的2880例肝膽外科患者作為研究對象，并將品管圈（QCC）納入護理方法中，旨在保證管道護理質量同質化、標準化、規(guī)范化，改善患者治療效果、治療結局，促進患者的快速康復，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～10月我院收治的2880例肝膽外科患者作為研究對象，按照管理不同的方法將其分為對照組（371例）和觀察組（2509例）。對照組患者中，男152例，女219例;年齡18～80歲，平均（59.8±7.5）歲;手術部位：肝31例，膽182例，胰9例，闌尾149例;停留管道1～6條，平均停留管道（2.23±0.54）條。觀察組患者中，男1373例，女1136例;年齡19～82歲，平均（56.5±6.8）歲;手術部位：肝478例，膽781例，胰477例，闌尾773例;停留管道1～6條，平均停留管道（2.33±0.51）條。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：患者均為我院患者;患者無精神疾病障礙;患者的臨床資料完善;本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：意識障礙、精神疾病患者。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)護理模式（2016年1～2月），按照臨床傳統護理模式進行操作，護士密切觀察管道的通暢情況，妥善固定，有異常情況及時通知醫(yī)生。

觀察組患者采用持續(xù)質量改進護理模式（2016年4～10月），具體流程如下。

1.2.1成立QCC小組? 先對護理工作人員進行培訓，宣傳教育品管圈相關理論知識，成立科室品管圈。圈長均由主管護師擔任，負責計劃和領導指揮工作。剩下工作人員進行具體分工執(zhí)行具體工作，信息技術人員負責記錄并整理工作。全科護士需要在圈長的帶領下進行集體實施，并在提出問題后明確職責，規(guī)范操作，強調以人為本，對每次的活動與專項調查進行監(jiān)督組織。

1.2.2查找問題? 收集QCC管理前臨床出現的問題，于3月1日～3月6日科室查檢自查共64條引流管，發(fā)現護理不規(guī)范22例（34.38%），普遍概括為沒有適合科室的管道護理規(guī)范指引8次，管道固定方法參差不齊7次，手術管道未標識，交接不清4次，護士對管道護理意識薄弱2次，護理記錄文書不規(guī)范1次，引流記量表設計不合理0次。

1.2.3分析原因? 依照二八法則[5]，可知管道測量與記錄不精確、沒有適合科室的管道護理規(guī)范指引、管道固定方法參差不齊、手術管道未標識，交接不清3個原因是影響管道護理不規(guī)范發(fā)生的86%，故此原因是導致管道護理不規(guī)范的真因。

1.2.4明確預期目標? 相關護理人員專業(yè)技能較實施前有明顯提高，管道護理不規(guī)范事件較前有明顯降低，患者滿意度較前提高10%以上。

1.2.5制定及實施改進措施? ①測量與記錄不精確：增加計量的用具，將測量工具精細化;重新設計計量表格，規(guī)范填寫方法，患者留置管道后，首先查看管道固定的方式。確定管道留置的名稱、外露長度，并在標識上寫清楚管道的名稱及外露長度、留置的時間，請用紅筆標注。另外統一加強培訓，讓更多的護理人員都能熟練掌握規(guī)范計量的方法及記錄的方法。②管道固定與標示不規(guī)范：提供多樣化固定用具，統一二次固定的方法，選擇適合患者留置管道的二次固定方法（材料：彈力繃帶、3M透明敷貼、紙膠布。方法：工字固定法、人字固定法、高舉平臺、管道專用固定板、螺旋固定法、各種形狀的膠布）。規(guī)范引流管標識的填寫方法（名稱、外露長度），對超過2條以上引流管，應在手術室做好標識，轉入我科后做好交接班，每班檢查管道固定的方法、穩(wěn)定性、有無翹起及卷邊現象，膠布表面是否有污漬或油漬，對于有拔管傾向患者有否有效約束，并及時跟進醫(yī)囑情況，如有無開醫(yī)囑，醫(yī)囑開出的管道名稱與標識的名稱是否一致。③欠缺管道護理規(guī)范指引：制訂管道護理規(guī)范指引并全科進行培訓，并規(guī)范文書書寫，要求統一化、標準化，組長進行跟蹤、質控，責任小組落實新留置管道醫(yī)囑情況，保證準確性。④引流液記錄不準確：合理選擇引流袋，目測引流袋內液體≥100 ml，選用大量杯。引流液量≤50 ml，選用小量杯。引流液量≤10 ml，選用注射器抽吸進行計量。在引流液記量表上記錄時，原有眉欄請勿涂改/刪除，請在后面空白處新增需登記的管道名稱進行記量，并完善表頭的相關患者信息。⑤護理意識不強：加強護士對管道護理知識重要性的認知，在加強理論學習的基礎上，制定管道及相關并發(fā)癥的預防教學;對于自我質控患者管道的有效固定，加強患者及陪護者的管道健康護理知識知曉率，組長不定時抽查，并詢問管道護理的注意事項（包括詢問護士及患者、家屬），了解對管道護理的知曉率，對不合格者予以耐心培訓講解直至通過，人人掌握非計劃性拔管后的上報流程及處理方法。

1.2.6檢查與總結? QCC小組嚴格按照工作流程進行工作，醫(yī)療組長及時核實下級護士護理措施的落實情況，由護士長不定期抽查和考核，并在每季度將檢查結果進行匯總評價、分析，對未完成的項目及時修訂，納入下一個循環(huán)方案，保證QCC有序進行。

1.3觀察指標及評價標準

①觀察并記錄兩組患者的規(guī)范調查結果、脫管率及各項不規(guī)范率。通過自制引流管護理規(guī)范調查表進行數據的收集，其中不規(guī)范事件總發(fā)生率=（脫管率+管道二次固定不規(guī)范+標識粘貼不規(guī)范+書寫不規(guī)范+脫管+引流液記錄不準確）例數/總例數×100%[5]。②采用院內自制的滿意度調查表，滿分設置為100分，>90分為非常滿意，90～60分為一般滿意，<60分為不滿意，總滿意度=（滿意+較滿意）例數/總例數×100%。由患者自主評價或由家屬代填。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不規(guī)范事件總發(fā)生率的比較

2.2兩組患者護理總滿意度的比較

3討論

普外科在醫(yī)院屬于重要的科室，住院患者人數較多，手術多，術后管道留置多，而且術后留置的管道尤其重要，醫(yī)生通過管道不僅可以觀察患者的病情變化、判斷預后，還可以為危重患者進行及時的搶救[6]。但由于護理人員面臨的工作量較大，面對各種管道護理的實施，無疑會增加護理工作的難度，因此如何有效進行外科管道護理逐漸受到更多重視[7]。

由于外科患者較特殊，多數患者在術后機體條件較差，加之免疫力降低，對醫(yī)護提出較高要求，若能夠較好的預防管理能夠提高患者生活質量，使其在短時間內康復，因此需要進行良好的預防工作，提高相關護理服務質量[8]。常規(guī)護理模式是臨床上使用最為廣泛的一種護理模式，能密切注意患者生命體征變化，并在發(fā)現異常后向醫(yī)生反饋情況，但該護理模式缺乏相應針對性，且覆蓋面不足，很難全面顧及病情危重患者，而且缺乏相應心理護理、環(huán)境護理等一些細節(jié)護理，并且在護理過程中沒有制定詳細計劃，缺少護理依據[9];而持續(xù)改進質量護理屬于新型護理模式，能夠很好地服務患者，及時滿足相關需求，近年來已被大量證實對護理質量的改進具有促進作用[10]。認為QCC能夠確保護理安全，提高患者滿意度[11]。對照組患者采用常規(guī)護理模式（2016年1～2月），觀察組患者采用持續(xù)質量改進護理模式（2016年4～10月），成立QCC小組，對普外科管道護理進行質控，研究結果提示，觀察組患者的不規(guī)范事件總發(fā)生率（3.27%）顯著低于對照組的49.06%，且觀察組患者的護理總滿意度（99.80%）明顯高于對照組（92.99%），差異有統計學意義（P<0.05）。提示采用QCC方法，形成了良好的示范作用，有效降低不規(guī)范的護理操作，提高護理人員專業(yè)技能，改善患者滿意度，與上述學者的結論相符，而以上效果主要得益于以下措施[12]：①在QCC護理模式中，事先制定的護理計劃內將理論和實踐進行有機結合，將其當作后續(xù)臨床護理的依據，已經事先知曉患者會出現劇烈疼痛和嚴重并發(fā)癥，故而在之后的護理方案當中，會涉及這些重要因素，進行預防性護理，防止該問題發(fā)生[13]。②通過制定行之有效的操作標準，并進行良好的預防工作，對于不規(guī)范的操作進行整改。通過不斷的學習糾正，產生一定的帶頭作用，有效提升臨床療效，使得患者獲得優(yōu)質服務。并隨時以患者為中心，形成全方位的管理預防措施，使得護理質量不斷提升[14]。③在明確每位護理人員的工作標準與內容后，對自己職責范圍內的工作進行準確定位，及時發(fā)現護理工作的不足，總結與分析后作出相應改進，能夠在一定意義上提高工作的積極性。④通過實施護理質量持續(xù)改進，對護理質量與過程進行觀察監(jiān)督，發(fā)現其中存在的問題，進行相關改正，提高臨床服務質量，同時改善護患關系[15]。定期進行監(jiān)督，確保該措施能夠及時有效的進行，每周進行工作總結，及時將無法解決的問題進行提出，相互進行探討[16]。

綜上所述，持續(xù)質量改進的實施不僅為患者提供了最優(yōu)質的服務，有效提高普外科患者的手術治療效果，減少術后并發(fā)癥，提高患者滿意度評價，不斷提高護理人員的工作積極性，極大推動了護理事業(yè)的發(fā)展，是一次提升醫(yī)療、護理服務改革的契機。

[參考文獻]

[1]高志玲，徐菲，吳凡，等.超聲引導下經皮腹腔穿刺置管引流術在肝膽外科手術后膽漏形成腹腔積液治療中的應用[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（10）：1966-1968.

[2]岳凌菊，劉勇，劉永泉，等.持續(xù)質量改進在降低與腹膜透析置管手術相關導管機械并發(fā)癥中的應用[J].河北醫(yī)藥，2017，39（17）：2634-2637.

[3]鄭玲，丁福.肝膽外科32例PICC置管的護理經濟效益分析[J].中華現代護理雜志，2015，21（31）：3736-3737.

[4]李華，阮蕾.胃腸外科管道護理的持續(xù)質量改進對外科置管患者的臨床效果分析[J].現代診斷與治療，2016，27（12）：2341-2342.

[5]成漢榮.普外科管道護理的持續(xù)質量改進對外科置管患者的臨床效果分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2016，26（13）：176-178.

[6]羅月嬋，黃勝，吳曉嬋，等.持續(xù)質量改進護理在植入袖套式血液透析導管相關感染控制中的應用[J].齊魯護理雜志，2015，21（17）：115-117.

[7]Johnson TV，Rose GA，Fenner DJ，et al.Improving appropriate use of echocardiography and single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging：a continuous quality improvement initiative[J].J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：749-757.

[8]金芳.細節(jié)管理措施在肝膽外科管道護理管理中的應用效果觀察[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2016，13（27）：175-177.

[9]陳長蓉，劉繼終，陳亞淳，等.肝膽外科頸內靜脈留置中心靜脈導管感染現況調查分析[J].重慶醫(yī)學，2016，45（16）：2239-2241.

[10]王淑靜，李娜，劉偉紅，等.肝膽外科患者術后留置導尿不良事件的發(fā)生情況及影響因素[J].國際護理學雜志，2017，36（22）：3032-3036.

[11]黃勝，許容芳，姚丹，等.持續(xù)質量改進在彌漫大B細胞淋巴瘤化療管理中的應用[J].護理管理雜志，2014，14（7）：488-490.

[12]Winkler MA，Hobbs SB，Charnigo RJ，et al.Identification of coronary artery calcification and diagnosis of coronary artery disease by abdominal ct：a resident education continuous quality improvement project[J].Acad Radiol，2015，22（6）：704-707.

[13]柴劍麗，吳春燕，王文娟，等.糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理的持續(xù)質量改進[J].中華護理雜志，2015， 50（2）：170-174.

[14]廖國瓊，韓曉葦，程淑碧，等.在線評估管理系統對醫(yī)院護理持續(xù)質量改進的效果分析[J].護士進修雜志，2018， 33（11）：1003-1005.

[15]王國英，赫曉慈，高夢穎，等.持續(xù)質量改進在 ICU 護士身體約束管理中的應用研究[J].中國實用護理雜志，2016， 32（11）：840-843.

[16]楊玉剛，齊洪志，許林，等.基于放療者身份識別的持續(xù)質量改進研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2016，25（2）：172-174.

（收稿日期：2018-08-22? 本文編輯：孟慶卿）