何爭(zhēng)民，代文婷，彭家志，劉建軍

（合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥 230011）

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，藥品消耗逐年增長(zhǎng)，藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）已成為影響人們健康的一大危害，嚴(yán)重ADR可導(dǎo)致出生異常、患者住院或出院延遲、肢體傷殘或功能下降甚至死亡[1-2]。為了解嚴(yán)重ADR發(fā)生特點(diǎn)和規(guī)律，本文回顧性分析我院2014年1月—2017年6月上報(bào)的89例嚴(yán)重ADR，為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2014年1月—2017年6月我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦公室通過(guò)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào)的89例嚴(yán)重ADR報(bào)告。

1.2 方法

運(yùn)用Excel對(duì)ADR報(bào)告中患者性別、年齡、給藥途徑、藥品種類、累及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸情況等信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR患者的性別及年齡分布

89例嚴(yán)重ADR中，男44例（49.44%），女45例（50.56%），男女比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣挲g5～95歲，＞60歲的58例，占65.17%。見表1。

表1 發(fā)生ADR患者的性別及年齡分布

2.2 引起ADR的給藥途徑分布

89例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，靜脈滴注發(fā)生71例，占79.78%，口服給藥12例，占13.48%，靜脈推注2例，占2.25%，腔內(nèi)灌注3例，占3.37%，皮內(nèi)注射1例，占1.12%。見表2。

表2 引起ADR的給藥途徑分布

2.3 引起ADR的藥品品種分布

根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）的藥品分類方法，將89例嚴(yán)重ADR涉及到的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，位于前5位的分別是抗腫瘤藥35例（39.33%）、抗感染藥16例（17.98%）、泌尿及生殖系統(tǒng)用藥17例（19.10%）、中成藥5例（5.62%）及心血管系統(tǒng)用藥4例（4.49%）；共涉及藥物品種52種。見表3。

2.4 引起ADR前5位的藥品及主要臨床表現(xiàn)

引起ADR前5位的藥品為脫水劑和抗腫瘤藥物，主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為腎功能損害、骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)。見表4。

表4 引起ADR前5位的藥品及主要臨床表現(xiàn)

2.5 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

89例嚴(yán)重ADR以血液系統(tǒng)損害最常見，為34例，占26.56%；其次是泌尿系統(tǒng)、皮膚及其附件損害。見表5。

2.6 ADR對(duì)原患疾病的影響及轉(zhuǎn)歸

89例嚴(yán)重ADR報(bào)告中，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)46例（51.69%），病情加重35例（39.33%），不明顯8例（8.99%）。轉(zhuǎn)歸情況：痊愈18例（20.22%），好轉(zhuǎn)50例（56.18%），未好轉(zhuǎn)14例（15.73%），不詳7例（7.87%）。

表5 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1 患者因素

盡管藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、消除與患者的性別有一定的關(guān)系，但本次調(diào)查顯示發(fā)生嚴(yán)重ADR患者的性別無(wú)明顯差異。各年齡段均有發(fā)生，其中年齡最小者5歲，最大者95歲，60歲以上年齡組的發(fā)生率明顯高于其他年齡組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]。老年人ADR發(fā)生率高，主要與其自身生理特點(diǎn)有關(guān)，胃酸分泌減少，肝血流量減少，脂肪比例增加導(dǎo)致某些藥物吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生變化。另外，老年人大腦萎縮，神經(jīng)功能減退，肝臟合成能力下降，內(nèi)分泌功能紊亂也增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、抗凝血藥物、抗高血壓藥物以及利尿劑的不良反應(yīng)。同時(shí)，老年人基礎(chǔ)疾病較多，多藥合用，使ADR的發(fā)生率增加[4]。因此，對(duì)于老年人用藥需特別謹(jǐn)慎，要詳細(xì)了解患者疾病史、過(guò)敏史、用藥史，并采取個(gè)體化的用藥原則，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，減少ADR的發(fā)生。

3.2 給藥途徑

本研究結(jié)果顯示，給藥途徑中，靜脈滴注引起的嚴(yán)重ADR最多，這與多數(shù)臨床研究結(jié)果相同[5-6]?？诜?、肌注、靜注是臨床主要的給藥方式。目前，僅能口服或注射給藥的藥物較少。靜脈滴注與口服相比見效快，藥物直接進(jìn)入血管，無(wú)吸收過(guò)程，但輸液中的內(nèi)毒素、滲透壓、微粒、PH值、配制后穩(wěn)定性、輸液速度以及不當(dāng)操作等因素均易誘發(fā)ADR[7]。所以能口服就不肌注，能肌注就不靜滴，因病情需要靜滴的，應(yīng)仔細(xì)研究藥品說(shuō)明書，關(guān)注可能引發(fā)的ADR和誘發(fā)ADR產(chǎn)生的因素，如溶媒的選擇、成品輸液藥物濃度、滴注速度、滴注環(huán)境等，同時(shí)做好嚴(yán)重ADR如過(guò)敏性休克等的搶救治療準(zhǔn)備工作。

3.3 藥物種類

從表3、表4可以看出，抗腫瘤藥物、抗感染藥以及泌尿生殖系統(tǒng)用藥引發(fā)的嚴(yán)重ADR排在前3位，抗腫瘤藥物比例最多，占39.33%?？鼓[瘤藥物引起的ADR主要以骨髓抑制為主[8]，大多數(shù)抗腫瘤藥物在抑制或殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)亦對(duì)人體的正常細(xì)胞造成傷害，該類藥物本身可引起嚴(yán)重的ADR。因此，醫(yī)生須在牢固掌握該類藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、器官特異性毒性以及與其它藥物之間相互作用后方可使用。使用前要制定相關(guān)預(yù)防措施，使用中要高度關(guān)注患者情況，ADR發(fā)生后，及時(shí)給予對(duì)癥處理。其次,抗感染藥物引起的ADR占17.98%，主要為β-內(nèi)酰胺環(huán)內(nèi)藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。另外，脫水劑甘露醇和復(fù)方甘露醇引發(fā)嚴(yán)重ADR 17例,除1例患者為腫瘤引起的腦水腫外，其他均為腦卒中引起的腦水腫，在使用脫水劑2～7 d后出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損傷，表現(xiàn)為肌酐升高、少尿甚至無(wú)尿。甘露醇和復(fù)方甘露醇均為滲透性利尿藥，是一種非電解質(zhì)類物質(zhì)，它們?cè)隗w內(nèi)不被代謝或代謝較慢，但能迅速提高血漿滲透壓，無(wú)藥理活性，很容易從腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管內(nèi)不被重吸收或吸收很少，能提高腎小管內(nèi)滲透壓，當(dāng)用量足夠大時(shí)，可以產(chǎn)生利尿脫水作用。目前認(rèn)為在快速滴注甘露醇時(shí)，不被代謝的甘露醇易從腎小球?yàn)V過(guò)，加大腎小球負(fù)荷，而腎小管細(xì)胞在頻繁應(yīng)用甘露醇發(fā)生腫脹的情況下很容易出現(xiàn)腎功能損害。腦卒中患者大多為老年人，隨著機(jī)體的自然衰退，腎血管不同程度硬化，大劑量快速使用甘露醇，會(huì)加重腎臟負(fù)荷，引起急性腎功能衰竭。相關(guān)研究顯示[10]，對(duì)于顱內(nèi)壓相對(duì)不高的患者可選擇甘油果糖作為脫水劑，可顯著降低嚴(yán)重腎功能損傷。

3.4 累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的ADR可累及全身各個(gè)器官/系統(tǒng)，其中以血液系統(tǒng)損害最多[11]，主要表現(xiàn)為骨髓抑制、血細(xì)胞減少。骨髓抑制可影響機(jī)體免疫能力，且需通過(guò)生化檢查才能發(fā)現(xiàn)，所以化療期間必須監(jiān)測(cè)血象，預(yù)防出血和感染。其次為皮膚及其附件損害，多表現(xiàn)為皮疹、瘙癢癥狀。皮膚表現(xiàn)主要由變態(tài)反應(yīng)所致，易發(fā)現(xiàn)和診斷，一般停藥或?qū)ΠY處理后就會(huì)好轉(zhuǎn)。

總之，嚴(yán)重ADR的發(fā)生與多種因素有關(guān)，盡管個(gè)體之間存在一定的差異，但合理用藥是減少嚴(yán)重ADR發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。一方面，臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確掌握臨床用藥指征，選擇合適的藥品和給藥方式，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，掌握可能引起的ADR并制定相應(yīng)預(yù)案，避免或減輕ADR的發(fā)生。另一方面，專科臨床藥師應(yīng)提前介入，充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)積極參與臨床治療，而不是等ADR發(fā)生后簡(jiǎn)單協(xié)助醫(yī)師填寫ADR報(bào)告。