沈玉蘭，張先翠，孫盼盼，潘玲玲

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是橫紋肌細(xì)胞壞死后，肌紅蛋白(myoglobin，Mb)等細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血，引起的生化紊亂及臟器功能損傷的一種綜合征[1]。RM起病急，病情變化快，如不及時(shí)給予處理，會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭(ARF)等并發(fā)癥。引起RM的病因有很多，如劇烈運(yùn)動(dòng)[2]，藥物(他汀類調(diào)脂藥)等。小龍蝦是廣大群眾喜愛(ài)的食品，每年5～9月是銷售旺季[3]。近年來(lái)也不斷有因食用小龍蝦致RM的文獻(xiàn)報(bào)道。2010年7～8月，南京地區(qū)先后發(fā)生食用小龍蝦(又稱“螯蝦”)致RM病例[4]，謝國(guó)祥等人通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，確診食用小龍蝦致RM病例23人。2016年7～8月我科共收治103例患者以“肌肉酸痛、肌無(wú)力”為主訴不明病因的患者，入院后診斷為RM，這些患者共同的特點(diǎn)是在24 h內(nèi)有食用小龍蝦的飲食史，這些由小龍蝦引起的RM與其他原因引起的RM既有共性，也有特性。整理該103例患者臨床資料，就其臨床特征、護(hù)理方法進(jìn)行分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7～8月，我科共收治103例診斷為橫紋肌溶解癥綜合征的患者。呈小規(guī)模爆發(fā)流行發(fā)病。符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)有明確的食用小龍蝦病史；肌酸磷酸激酶(serum creatine phosphokinase,CK)異常升高，達(dá)正常值上限5倍以上[5]，并排除其他有明確原因如外傷、藥物等導(dǎo)致的RM。所有患者一經(jīng)診斷，均給予充分的液體復(fù)蘇、口服碳酸氫鈉堿化尿液及護(hù)胃保肝等對(duì)癥治療。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性分析法，收集103例患者的臨床資料，分別從性別、年齡、住院時(shí)間、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室特異性檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并對(duì)其護(hù)理措施進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 103例患者，男性30例，平均年齡(38.13±11.86)歲，女性73例，平均年齡(37.52±12.69)歲，年齡及住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 103例RM患者的一般情況

性別 例數(shù)年齡/歲 住院時(shí)間/d男 3038.13±11.86 4.00±1.44女 7337.52±12.694.16±2.41t 0.2260.339P0.8220.735

2.2 臨床表現(xiàn) 食用小龍蝦后98.06%的患者出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀，主要累及頸背部、腰部肌肉；其次分別為肌肉無(wú)力(89.32%)，觸摸痛(49.51%)，胸悶氣促(36.89%)，面色蒼白(19.42%)及惡心(12.62%)等。僅3例患者出現(xiàn)醬油色尿(2.91%)，2例出現(xiàn)大汗淋漓(1.94%)，見(jiàn)表2。

表2 103例RM患者的臨床表現(xiàn)

癥狀n百分比/%肌肉酸痛10198.06肌肉無(wú)力9289.32觸摸痛5149.51胸悶氣促3836.89面色蒼白2019.42惡心1312.62腹痛1211.65呼吸困難1211.65嘔吐109.71腹瀉65.83關(guān)節(jié)疼痛32.91發(fā)熱32.91頭暈32.91尿液性狀(醬油色)32.91神經(jīng)麻痹21.94大汗淋漓21.94

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院后檢查心肌酶譜值普遍升高，其中以CK升高最為明顯，并于入院后第2～3天達(dá)最高值，其最高值均在正常值10倍以上；肌酸激酶同工酶(CK-MB)也高于正常值5倍以上。所有患者經(jīng)治療護(hù)理后CK及CK-MB迅速下降，出院時(shí)與治療前比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 103例RM患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 U/L

注：CK正常范圍：男<174 U/L，女<140 U/L，CK-MB正常范圍：0～25 U/L；M(Q1～Q3)。

3 討論

我科以往也收治過(guò)小龍蝦致RM病例，但都呈散發(fā)性，2016年7～8月兩個(gè)月收治103例患者，呈群發(fā)性，是否與安徽地區(qū)當(dāng)年發(fā)生的水災(zāi)呈相關(guān)性，還有待于流行病學(xué)專家進(jìn)一步研究。通過(guò)對(duì)103例患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，25～50歲是RM的高發(fā)人群，女性發(fā)病人數(shù)是男性的2.4倍，且住院時(shí)間也較男性長(zhǎng)，這與胡宗鳳等[6]報(bào)道的結(jié)果相一致。有可能與這個(gè)年齡段食用小龍蝦人數(shù)最多和女性體內(nèi)存在某種特異性物質(zhì)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)多表現(xiàn)為頸背部、腰部肌肉酸痛，全身無(wú)力癥狀，四肢肌肉酸痛癥狀不明顯或很輕。部分患者還伴有胸悶氣促、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、全身大汗等癥狀。臨床表現(xiàn)形式多樣，程度輕重不一。

針對(duì)此次爆發(fā)性的RM患者，我們根據(jù)其病情特點(diǎn)，制定了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，具體包括①一般護(hù)理措施：該病起病急，加之患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)恐慌心理，適時(shí)的心理護(hù)理可以消除患者的顧慮。做好患者的飲食、活動(dòng)指導(dǎo)可促進(jìn)疾病的愈合。②水化治療的護(hù)理：早期液體復(fù)蘇是治療RM的關(guān)鍵。一旦確診后立即給予晶體液快速輸入(不含鉀鹽及乳酸等)，大劑量晶體液有利于維持有效循環(huán)血容量，提高腎臟灌注，使肌紅蛋白(Mb)經(jīng)腎小管排出[7]，從而降低急性腎功能衰竭發(fā)生率。水化治療要求輸液速度快，達(dá)1.5 L/h，維持尿量在200 mL/h以上。年齡較大尤其是合并慢性心功能不全的患者在輸液過(guò)程中要做好心電監(jiān)護(hù)，控制補(bǔ)液速度，一旦出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，暫停輸液，通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。③堿化尿液的護(hù)理：堿化尿液目的是為了防止肌紅蛋白分解形成活性鐵對(duì)腎小管產(chǎn)生毒性作用，進(jìn)一步引起急性腎功能衰竭。按醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片口服堿化尿液，維持尿液pH在7.0以上[8]。④密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)觀察尿色，監(jiān)測(cè)尿量。橫紋肌溶解時(shí)釋放大量的肌紅蛋白入血并從腎臟濾過(guò)，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，尿液呈棕色。一旦出現(xiàn)棕色或黑色尿時(shí)，提示RM已發(fā)生或即將發(fā)生腎功能損害[9]。出、入量又直接反映了腎功能損害的嚴(yán)重程度[10]。因此，護(hù)理人員最重要的就是要密切觀察患者尿色、尿量的變化，記錄24 h出入量，告知患者使用便盆或尿壺接尿，便于觀察、對(duì)比前后尿色和所記錄尿量的準(zhǔn)確性，及早發(fā)現(xiàn)腎功能變化。⑤動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CK變化：RM患者因肌細(xì)胞溶解破壞，導(dǎo)致血液中大量細(xì)胞內(nèi)釋放出的物質(zhì),其中以CK升高最明顯，因此CK值不僅是作為臨床診斷RM患者的指標(biāo)之一，也是判斷RM臨床治療效果的一項(xiàng)指標(biāo)。護(hù)理人員在護(hù)理患者過(guò)程中，除了要觀察尿量、尿色預(yù)防急性腎功能衰竭的發(fā)生外，還要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血CK值的變化，判斷患者的愈后。本研究顯示，所有患者入院后經(jīng)過(guò)水化、堿化尿液等治療和護(hù)理后CK值下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頸背部肌肉酸痛的癥狀在24 h內(nèi)緩解，2～3 d后腰部肌肉酸痛也緩解，至出院前基本恢復(fù)正常。臨床護(hù)理工作中，每班要對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)患者肌肉酸痛癥狀持續(xù)不緩解，一定要警惕是否有其他致病因素存在。

RM一旦發(fā)生，若醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)診斷治療，病死率較高[11]。護(hù)理人員掌握小龍蝦致RM患者的臨床特點(diǎn)可協(xié)助醫(yī)生早期診斷。在小龍蝦銷售旺季，出現(xiàn)與進(jìn)食小龍蝦有關(guān)的頸背部、腰部肌肉酸痛等表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮RM的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行CK檢查以明確診斷。小龍蝦致RM治療的關(guān)鍵是預(yù)防急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，因此做好水化和堿化尿液治療的護(hù)理至關(guān)重要。雖然截至到目前此次小龍蝦引起的RM群發(fā)事件具體的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但是可以通過(guò)總結(jié)此類患者的臨床特點(diǎn)，制定出規(guī)范的診療護(hù)理常規(guī)，為患者提供最佳的護(hù)理效果，提高患者的治愈率，進(jìn)而消除市民“談蝦色變”的恐慌心理。